一例一例变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病患者的患者的病例评析病例评析汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，女，77岁，身高160cm，体重57kg，体重指数22.27kg/m2主诉：间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘2年，加重1天现病史：2年前受凉后出现间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，胸闷、气喘活动后加重，无发热，无头痛、头晕、乏力、纳差、咽干，无畏寒，寒战、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，至当地医院治疗后症状好转（具体不详），此后冬重夏轻，连年发病，症状迁延，诱因多为受凉；1天前受凉后出现上述症状加重，无发热，为进一步诊治遂收入我科。自发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无变化。病史概要既往史：有“慢阻肺”病史2年，吸入“布地格福气雾剂”治疗；有“冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常持续性心房颤动心功能IV级”病史22年，间断口服“阿司匹林肠溶片100mg”治疗，目前服用“利伐沙班片10mgqd、比索洛尔片2.5mgqd、沙库巴曲缬沙坦钠片50mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqd”等治疗；发现“变应性支气管肺曲霉病(ABPA)”病史4月，给予“伊曲康唑胶囊0.2gbid”治疗3月后停药；发现“慢性肺源性心脏病”病史4月，具体治疗不详；个人史：无特殊过敏史：无特殊家族史：无特殊入院检查及诊断体格检查：T37 P78次/分 R20次/分 BP129/72mmHg专科检查：双下肢轻度指凹性水肿，呼吸稍促，呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；全身红斑、风团伴瘙痒4天（皮肤科会诊：荨麻疹）。辅助检查：暂无入院检查及诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常持续性心房颤动心功能不全心功能IV级（NYHA分级）；3.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)；4.慢性肺源性心脏病。入院诊断初始治疗方案呼吸系统皮肤预防药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染药物哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5giv.gttq8h5.14-5.28祛痰药物氨溴索注射液30mgiv.gttbid5.14-5.28扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gttqd5.14-5.20抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入bid5.14-5.28注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttonce5.14-5.18抗过敏盐酸奥洛他定片5mgpobid5.14-5.29抗炎糠酸莫米松乳膏0.5g外用qd5.14-5.29预防用药奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd5.14-5.28呼吸系统诊疗经过2022.05.15（D2）症状体征辅助检查患者间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，神志清，精神欠佳，咽腔充血，双侧扁桃体度肿大。呼吸稍促，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，双下肢轻度指凹性水肿血常规血常规+CRP：淋巴细胞计数:0.77*109/L,中性粒细胞百分比:81.6%,淋巴细胞百分比:12.5%,红细胞:3.24*1012/L,血红蛋白:100 g/L,红细胞压积:30.10%,C反应蛋白:43.59 mg/l血生化血生化:钾:2.98 mmol/L,钠:134.0 mmol/L,尿酸：417.2mol/LBNP:104.2pg/ml 心肌酶：乳酸脱氢酶：352U/L 羟丁酸脱氢酶：268U/L总IGE:871.4 降钙素原:0.08 ng/ml 白介素-6:44.2 pg/ml凝血酶原时间:16.5 S,凝血酶原时间比值:1.45,国际标准化比例:1.49,凝血酶原活动度:58.1%,活化部分凝血活酶时间:49.8 S,D-二聚体测定:2.02 mg/L诊疗经过药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttqd5.15-5.20抗凝利伐沙班片10mgpoqd5.15-5.29补钾氯化钾缓释片1gpotid5.15-5.29方案调整2022.05.15（D1）辅助检查心电图心电图:1.心房颤动，平均心室率:76 次/分2.逆钟向转位3.ST-T改变（ST段平直延长，T波切迹）胸部胸部CT:较2022.04.22日片对比：1.双侧胸腔积液；2.左肺上叶微结节，大致同前；3.右肺中叶少许慢性炎症；4.双肺支气管壁增厚；5.纵隔多发小淋巴结彩超彩超:甲状腺未见明显异常；双侧颈动脉内-中膜不均增厚，右侧锁骨下动脉起始处斑块；双房增大二尖瓣少量反流三尖瓣大量，反流肺动脉高压（轻-中度），左室收缩功能正常；房颤心律；肝内钙化灶，胆囊壁厚、毛糙；左肾囊肿诊疗经过2022.05.16（D3）症状体征患者诉仍间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咳出，诉全身皮疹较前减少。咽腔充血，双侧扁桃体度肿大。呼吸稍促，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。双下肢轻度指凹性水肿。辅助检查血清：G试验:10.00 pg/ml，阴性；曲霉菌抗原：0.14g/L,阴性血清：霉菌混合混合:阳性 烟曲霉：阴性；痰培养：白色念珠菌+。一般细菌涂片：革兰氏阴性杆菌+革兰氏阳性球菌+，可见酵母样真菌孢子食入变应原、血管炎、结核抗体、结核杆菌液基集菌涂片、呼吸道九项病原体等未见明显异常诊疗经过方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4giv.gttqd5.16-5.28抗炎孟鲁司特钠片10mgpoqd5.16-5.29利尿呋塞米注射液10mgiv.gttonce5.16诊疗经过2022.05.19（D6）症状体征辅助检查患者诉仍间断咳嗽，胸闷、气喘稍好转，全身红斑明显减少，呼吸稍促，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。双下肢轻度指凹性水肿。自动细菌培养鉴定：白色念珠菌BNP:152.6pg/ml 血常规：淋巴细胞计数:0.68*109/L，中性粒细胞百分比:83.2%,淋巴细胞百分比:13%,红细胞:2.96*1012/L,血红蛋白:90 g/L,C反应蛋白:9.26 mg/l PCT:0.02ng/ml方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染伊曲康唑胶囊0.2gpobid5.19-5.28抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttq12h5.20-5.28诊疗经过2022.05.25（D12）症状体征辅助检查患者诉仍胸闷、气喘，咳嗽明显好转，呼吸稍促，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，双下肢轻度指凹性水肿血气分析：氧分压:183 mmHg,标准碳酸氢根:26.8 mmol/L,氧饱和度:100.0%肺泡灌洗液：G试验：185.88 自动细菌培养及鉴定：烟曲霉、黄曲霉方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染莫西沙星片0.4gpoqd5.28-5.31主要治疗药物药品名称药品名称5.145.155.165.175.185.195.205.245.265.28哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦4.5g/次，q8h氨溴索注射液氨溴索注射液30mg/次，bid多索茶碱注射液多索茶碱注射液0.3g/次，qd布地奈德混布地奈德混悬液液2mg/次，bid注射用甲注射用甲泼尼尼龙40mg/次，once40mg/次，qd40mg，q12h莫西沙星莫西沙星氯化化钠0.4g，once孟孟鲁司特司特钠片片10mg/次，qd伊曲康伊曲康唑胶囊胶囊0.2g/次，bid莫西沙星片莫西沙星片0.4g/次，qd12问题一问题二患者GM试验的影响因素有哪些？如何评价甲泼尼龙的使用？问题讨论3问题三如何评价伊曲康唑胶囊的使用？问题讨论一：患者GM试验的影响因素有哪些？侵袭性肺真菌病诊断指南GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（Glactomannan，GM），半乳甘露聚糖是广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原，可以通过酶联免疫吸附试验法进行检测。GM试验常可在患者临床症状出现前5-8天获得阳性结果，并可对血清、脑脊液、肺泡或支气管灌洗液进行检测，因而往往可以使诊断提前。所以GM试验是诊断曲霉感染的微生物检查证据之一，通过检测GM值也可以作为治疗效果的参考指标之一。问题讨论一：患者GM试验的影响因素有哪些？（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等GM试验对其他真菌检测无效，且敏感性和特异性受诸多因素影响（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。一、以下情况可出现假阳性二、以下情况也可出现假阴性综上：（1）建议更换抗菌药物，如头孢类，氟喹诺酮类等；（2）患者停用伊曲康唑胶囊一个月，血清中血药浓度已经很低，可暂排除该药物对GM试验的影响问题讨论一：患者GM试验的影响因素有哪些？问题讨论二：如何评价甲泼尼龙的使用？问题讨论二：如何评价甲泼尼龙的使用？指南中推荐中等剂量激素治疗(泼尼松0.5mgkg-1d-1)，等效剂量甲泼尼龙为0.4mgkg-1d-1，患者体重57kg，该患者推荐日剂量为22.8mg/d问题讨论二：如何评价甲泼尼龙的使用？药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttonce5.14-5.18注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttqd5.15-5.20注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gttq12h5.20-5.28综上，根据指南推荐，医嘱种甲泼尼龙使用存在2方面问题，对应的建议如下：（1）医嘱中所用甲泼尼龙日剂量过大，容易引起剂量相关不良反应。考虑药物规格问题，建议口服泼尼松或甲泼尼龙；（2）用药疗程不足，ABPA糖皮质激素用药6月以上，医嘱中使用注射剂后，应序贯改为口服药物，足疗程用药。问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染伊曲康唑胶囊0.2gpobid5.19-5.281.适应性2.用法用量问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？3.安全性药理作用药理作用 药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入 bid5.14-5.28注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mgiv.gttonce5.14-5.18预防用药奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd5.14-5.28抗感染伊曲康唑胶囊0.2gpobid5.19-5.28问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？问题讨论三：如何评价伊曲康唑胶囊的使用？综上：（1）伊曲康唑是治疗ABPA的首选治疗药物（2）用法用量，符合说明书要求（3）与奥美拉唑肠溶胶囊需要间隔2小时使用（4）用药过程中监测甲泼尼龙可能引起的不良反应THANKS谢 谢 聆 听