一例一例CRKP重症肺炎患者抗感染重症肺炎患者抗感染 治疗方案的评析治疗方案的评析汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，男，82岁，身高172cm，体重70kg，体重指数23.66kg/m2主诉：间断胸闷、气短4年，加重18天，心肺复苏术后7天现病史：4年前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间不能平卧，就诊于我院，诊断为冠心病心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全，上述症状间断发作。18天前（2021.10.30）患者受凉后再次出现胸闷、气短加重，伴双下肢水肿，自行服用呋塞米片”治疗,效欠佳，急诊入我院心脏康复科，告病重，左氧氟沙星针联合哌拉西林舒他唑巴坦针抗感染。患者仍有间断低热，咳嗽、呼吸促，胸部CT提示左下肺感染较重，于11.12入住RICU继续给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，患者间断低热，于11.13日11时45分家属喂食时出现呛咳，伴口唇紫绀、氧和下降明显，入RICU抢救治疗，紧急行气管插管、心肺复苏；肺部感染予抗感染、CRRT等综合治疗，现仍昏迷状态，以“重症肺炎呼吸衰竭”入RICU，自发病以来，昏迷状态，留置胃管、尿管，气管插管。病史概要既往史：“陈旧性脑梗塞”10余年；“慢性阻塞性肺疾病”10余年；“肾功能不全、肝功能受损”2年余过敏史：无特殊个人史：无特殊家族史：无特殊入院检查及诊断体格检查：T37.0P100次/分R25次/分BP130/80mmHg专科检查：左侧眼疾，桶状胸，双肺可闻及湿啰音，无哮鸣音及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及肠鸣音，四肢水肿，四肢肌力、肌张力减低入院检查及诊断辅助检查：肺部肺部CT：1.双肺炎症，局部实变；2.双肺门增大3.双侧胸腔积液血气分析：血气分析：动脉血气:二氧化碳分压:39.4 mmHg,氧分压:139 mmHg,HCO3-:27.7 mmol/L,实际碱剩余:4.1 mmol/L,乳酸:0.8 mmol/L,酸碱度:7.461(呼吸机辅助通气)血常规：（血常规：（11.21）白细胞:13.57*109/L,中性粒细胞计数:12.52*109/L,淋巴细胞计数:0.28*109/L 中性粒细胞百分比：92.2%CRP：6.45 mg/l；PCT：0.52 ng/ml，IL-6：24.96 pg/ml入院检查及诊断1.重症肺炎呼吸衰竭2.心肺复苏术后3.脏器功能衰竭（肾脏、肺脏、凝血、心脏等）4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期5.低蛋白血症入院诊断初始治疗方案药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间碳青霉烯类美罗培南1giv.gttq6h11.20-12.2糖肽类万古霉素 0.5giv.gttq8h11.20-11.21唑类抗真菌药伏立康唑0.2giv.gttq12h11.20-11.24葡萄球菌曲霉菌G-杆菌诊疗经过2021.11.22（D3）T:36.8-37.0 P:87-98次/分 R:16次/分，BP:125-152/56-83mmHg（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺泵入），SaO2:97%-100%患者压眶有反应，刺激可睁眼，持续气管插管连接呼吸机辅助通气，CRRT 症状体征辅助检查检查项目结果检查项目结果血常规WBC:22.01*109/L NEU：20.26*109/LNEU%：92.1%血气分析二氧化碳分压:43.7mmHg 氧分压：139 mmHg CRP11.83mg/LPCT0.46ng/ml调整方案药品名称药品名称用量用量频率频率开始时间开始时间注射用万古霉素 0.5gq8h11.20-11.22注射用万古霉素 0.5gq12h11.22-11.23万古霉素血药谷浓度:26.2800 g/mL(5-10 g/mL)症状体征辅助检查调整方案诊疗经过2021.11.23（D4）辅助检查检查项目结果检查项目结果血常规WBC:20.54*109/L NEU：18.36*109/LNEU%：89.5%血气分析二氧化碳分压:34.1mmHg 氧分压：146 mmHg CRP84.68 mg/LPCT2.1 2.1 ng/ml诊疗经过药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间多黏菌素类多黏菌素B 100万U（负荷剂量）iv.gttonce11.2375万U（维持剂量）iv.gttq12h11.23-12.450万U雾化吸入bid11.23-12.4方案调整2021.11.23（D4）诊疗经过2021.11.25-11.28（D6-D9）症状体征辅助检查T:36.7P:92次/分R:16次/分BP:120/61mmHgSPO2:100%，腹部胀气明显，考虑有肠道菌群失衡，予鼻饲万古霉素调节，同时不除外有厌氧菌感染,给予奥硝唑检查项目结果检查项目结果血常规WBC:16.02*109/L NEU：14.43*109/L NEU%：90.2%血气分析二氧化碳分压:37.2mmHg 氧分压：139 mmHg CRP240.75 mg/LPCT2.8 2.8 ng/ml诊疗经过2021.11.25（D6）方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间调节菌群失调注射用万古霉素 0.5g鼻饲管注药tid11.25-11.29抗厌氧菌奥硝唑氯化钠注射液0.5giv.gttq12h11.25-12.3抗真菌注射用米卡芬净0.15giv.gttqd11.25-12.4诊疗经过2021.11.29-2021.12.5（D10-D16）症状体征辅助检查T:36.6P:87次/分R:18次/分BP:126/60mmHgSPO2:99%，桶状胸，双肺可闻及湿啰音检查项目结果检查项目结果血常规WBC:15.66*109/L NEU：14.35*109/LNEU%：91.7%血气分析二氧化碳分压:36.9mmHg 氧分压：154 mmHg CRP168.96 mg/LPCT12 12 ng/ml万古霉素血药谷浓度:19.57 g/mL(5-10 g/mL)方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间调节肠道菌群注射用万古霉素0.5g鼻饲管注药q12h11.29-12.112.2 万古霉素血药谷浓度:21.38 g/mL调节肠道菌群注射用万古霉素0.5g鼻饲管注药qd12.2-12.4碳青霉烯类美罗培南2giv.gttq8h12.3-12.8诊疗经过2021.12.6-2021.12.13（D17-D24）症状体征辅助检查T:36.7P:77次/分R:19次/分BP:139/63mmHgSPO2:97%，桶状胸，双肺可闻及湿啰音(12.6由RICU转入呼内二)，停止CRRT日期日期WBC（*109）NEU（*109）NEU%CRP（mg/L）PCT（ng/mL）12.68.967.9789.113012.78.026.2678.146.457.8812.911.59.2280.127.095.4412.118.697.2483.315.122.7考虑应激诊疗经过2021.12.6-2021.12.13（D17-D24）方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间多黏菌素类多黏菌素B 50万Uiv.gttqd12.6-12.9碳青霉烯类美罗培南1giv.gttqd12.8-12.13主要治疗药物药品名称药品名称11.2011.2111.2311.2511.2912.112.212.312.412.612.812.912.13注射用美注射用美罗培南培南1g/次，q6h2g/次，q8h0.5g/次，qd注射用多粘菌素注射用多粘菌素B100万U75万U/次，q12h，ivgtt50万U/次,qd,ivgtt75万U/次，q12h,雾化吸入注射用万古霉素注射用万古霉素0.5g/次，q8h0.5g/次,q12h0.5g/次，tid0.5g/次,q12h0.5g/次，qd奥硝奥硝唑氯化化钠注射液注射液0.5g/次,q12h注射用伏立康注射用伏立康唑0.5g/次，q8h注射用米卡芬注射用米卡芬净0.5g/次，qd12问题一问题二如何评价针对CRKP的治疗方案？如何评价多粘菌素B的使用？问题讨论1.经验性治疗问题讨论一：CRKP治疗方案选择是否合理？COPD药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间碳青霉烯类美罗培南1giv.gttq6h11.20-12.2日期日期肌酐值（肌酐值（mol/l）肌酐清除率肌酐清除率11.2169.971.31CRRT问题讨论一：CRKP治疗方案选择是否合理？2.针对性治疗11.23和11.25药敏结果肺泡灌洗液静脉滴注联合雾化药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间多黏菌素B 100万U（负荷剂量）iv.gttonce11.2375万U（维持剂量）iv.gttq12h11.23-12.450万Uiv.gttqd12.6-12.950万U雾化吸入bid11.23-12.4美罗培南1giv.gttq6h11.20-12.2问题讨论二：如何评价多粘菌素B的使用？1.用法用量（1）多黏菌素类药物为浓度依赖性抗菌药物，无抗生素后效应。（2）多黏菌素类药物推荐用于治疗 严 重 耐 药 革 兰 阴 性 菌引起的严重感染，应给予负荷剂量。且在给予负荷剂量2.02.5 mg/kg时可以更快达到稳态血药浓度。（3）硫酸多黏菌素 B：25 万50 万 U/次，溶解于 5 ml 蒸 馏 水 中，用 常 规 装 置 雾 化说明书用法用量患者体重为70kg，根据指南计算出负荷剂量为140-175万U，维持剂量为87.5-105万U中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识静脉滴注：50万-100万U/d，q12h给药多黏菌素类合理应用国际共识指南接受肾脏替代治疗的患者，不论是负荷剂量还是维持剂量都不需要进行调整。医嘱中负荷剂量为100100万万U U，维持剂量75万U按照指南推荐剂量，医嘱中使用剂量过小，但相对于说明书，用药剂量过大，鉴于指南的时效性和说明书的法律意义，建议按照指南推荐剂量，同时做好超说明书用药备案2.给药途径问题讨论二：如何评价多粘菌素B的使用？中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间多黏菌素B 100万U（首剂加倍）iv.gttonce11.2375万Uiv.gttq12h11.23-12.450万Uiv.gttqd12.6-12.950万U雾化吸入bid11.23-12.4静脉滴注联合雾化3.与万古霉素联用问题讨论二：如何评价多粘菌素B的使用？中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识药品名称药品名称11.20-11.2111.23万古霉素万古霉素0.5g/次，q8h0.5g/次,q12h11.25-11.2912.1-12.212.3-12.40.5g/次，tid0.5g/次,q12h0.5g/次，qd经验性抗头葡萄球菌，可用-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂调节肠道菌群失调，可用甲硝唑鼻饲替代尽量避免二者的联用，以免增加肾毒性的风险THANKS谢 谢 聆 听