一例急性支气管炎患者的病例讨论一例急性支气管炎患者的病例讨论汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，男，51岁，身高170cm，体重平车，体重指数-kg/m2主诉：颈椎术后24天，发热3天现病史：24天前因外伤致颈椎骨折并脊髓损伤，至郑州市骨科医院就诊于4.2日行手术治疗，术后予以抗凝等治疗（具体不详）；3天前患者无明显诱因出现发热，体温最高40，伴畏寒、寒战、鼻塞、流涕、干咳，无咽痛、咳痰、咯血、胸痛、尿频、尿急，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，予以“头孢西丁”抗感染、退热等对症治疗（具体不详），仍间断发热，体温波动在37.0-38.0之间，为求进一步诊疗急呼120来我院，急诊以“发热”为诊断收入我科，自发病来，患者神志清，精神差，饮食睡眠差，留置尿管，大便干结，近期体重无明显变化。病史概要危急值：患者血钠124.2mmol/L，为危急值，给予0.9%氯化钠注射液100ml+10%氯化钠注射液30ml静点及10%氯化钠注射液20ml/次(加温水20mL)，tid，po治疗骨科会诊记录：颈部切口甲级愈合，四肢感觉略过敏，肌力V级，建议继续针灸康复促进功能恢复，口服甲钴胺，避免颈部再次损伤病史概要既往史：无特殊个人史：吸烟10余年，20支/天，已戒3年余；偶有饮酒史过敏史：无特殊家族史：无特殊体格检查：T37.2P68次/分R19次/分BP106/66mmHg专科检查：色泽正常，无皮疹、有皮下出血，辅助检查：（2022.4.21郑州市骨科医院）胸部CT:胸部平扫未见明显异常。尿培养:屎肠球，对替考拉宁，万古霉素，利奈唑胺敏感入院检查及诊断1.发热查因:急性支气管炎？尿路感染？2.颈5/6椎体骨折脱位并脊髓损伤3.颈7椎体骨折4.颈4椎体附件骨折。入院诊断初始治疗方案药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5giv.gttq8h4.26-4.27扩张支气管 多索茶碱注射液0.3giv.gttqd4.26-5.1清热解毒热毒宁注射液20mLiv.gttqd4.26-5.1补钠0.9%氯化钠溶液100mLiv.gttonce4.2610%氯化钠溶液30mL10%氯化钠溶液(加温水20mL口服)20mLpotid4.26-4.28诊疗经过2022.04.27（D2）症状体征辅助检查入院后Tmax37.2，给予一般物理降温，今晨体温正常(36.4)，仍诉鼻塞、流涕，偶有咳嗽，留置尿管，大便干结。腹软，腹部可见散在青紫色瘀斑昨日诉输注哌拉西林他唑巴坦针后胸闷气短，给予停止输液治疗，给予氯化钠注射液静点后症状好转。血生化血生化:ALT:152 U/L,AST:51 U/L,谷氨酰转肽酶:79 U/L；糖化血红蛋白糖化血红蛋白:6.30%D-二聚体测定:7.00 mg/L 甲状腺功能甲状腺功能:TT3:0.45 ng/ml,FT3:1.50 pg/ml；TSH正常血常规血常规:白细胞:15.49*109/L,中性粒细胞计数:8.67*109/L,淋巴细胞百分比：14.1%降钙素原钙素原:0.15 ng/ml尿常规尿常规：白细胞:28.50/ul余心肌标志物、类风湿因子、BNP、C反应蛋白、凝血功能、血沉、白介素6未见异常诊疗经过药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间保肝药物多烯磷脂酰胆碱胶囊228mgpotid4.27-5.2抗感染拉氧头孢2giv.gttq12h4.27-5.1抗凝药物依诺肝素注射液4000IUihqd4.27-4.29方案调整2022.04.27（D2）辅助检查胸腔积液胸腔积液彩超示:双侧胸腔未见明显积液。心电图心电图:1.窦性心律 HR：60 次/分2.正常心电图。心脏彩超心脏彩超示:二尖瓣少量反流，左心功能正常，检查时心动过缓。双下肢深静脉彩超双下肢深静脉彩超示:双侧下肢深静脉超声检查未见明显异常动脉血气分析动脉血气分析：二氧化碳分压:33.6 mmHg,钠:126 mmol/L 氧分压:92.4 mmHg,二氧化碳分压:33.7 mmHg,酸碱度(T):7.446诊疗经过2022.04.28-2022.04.29（D3）症状体征患者诉未再发热，鼻塞、流涕好转，未再出现胸闷、气短，仍诉有肢体麻木不适，予以拔除尿管后，患者不能自行排尿，17:54分诉憋胀明显，给予再次留置尿管，引流出淡黄色尿液，腹部青紫色瘀斑明显增加（4.29）辅助检查血生化血生化:ALT:89 U/L 钠:138mmol/L胸腹部胸腹部CT:1.右肺上叶间隔旁肺气肿；2.右肺上叶微结节，建议动态观察；3.双侧胸腔少量积液；4.肝S8小囊肿可能；5.盆腔少量积液；6.右侧下腹前壁、臀部及双侧腹股沟皮下渗出改变；7.所示颈7椎体术后改变，右侧第9后肋、左侧第7肋走形迂曲；右侧髂骨局部骨质缺损；腰5、骶1双侧椎弓板不连，考虑隐性脊柱裂血常规血常规正常药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间营养神经甲钴胺片0.5mgpotid4.28-5.2方案调整诊疗经过2022.05.01（D6）症状体征方案调整患者诉鼻塞、流涕较前好转，无发热、胸闷、气短等不适，腹部青紫色瘀斑较前减少药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间前列腺增生非那雄胺片5mgpoqd4.30-5.2盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgpoqn4.30-5.2辅助检查泌尿系彩超示泌尿系彩超示:前列腺体积稍大。尿培养示尿培养示:屎肠球菌，对利奈唑胺、替考拉宁等敏感。巨细胞病毒IgG抗体定量:528.320 AU/ml；EB病毒壳抗原IgG抗体:陽 性。血涂片结果描述:外周血单核细胞比率增高，偶见中性幼稚粒细胞，形态未见明显异常。13项呼吸道病原体检测阴性主要治疗药物药品名称药品名称4.264.274.284.294.305.15.2哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦4.5g/次，次，q8h多索茶碱注射液多索茶碱注射液0.3g/次，次，qd热毒宁注射液毒宁注射液20mL/次，次，qd拉氧拉氧头孢2g/次，次，q12h依依诺肝素注射液肝素注射液4000IU/次，次，qd多多烯磷脂磷脂酰胆碱胶囊胆碱胶囊228mg，tid甲甲钴胺片胺片0.5g，tid盐酸坦索酸坦索罗辛辛缓释胶囊胶囊0.2mg/次，次，qn非那雄胺片非那雄胺片5mg,qd12问题一问题二患者胸闷气短与哌拉西林他唑巴坦的关联性评价？患者腹部瘀斑与依诺肝素的关联性评价？问题讨论3问题三如何评价患者低钠血症处理措施？问题讨论一：如何评价患者低钠血症处理措施？药品名称药品名称用量用量用法用法 频率频率 起止起止时间时间0.9%氯化钠溶液100mLiv.gttonce4.2610%氯化钠溶液30mL10%氯化钠溶液(加温水20mL口服)20mLpotid4.26-4.28综上：（1）氯化钠浓度符合指南推荐,患者4.26-4.28血钠由124.2升高至138mmol/L，符合指南推荐；（2）口服10%氯化钠溶液为超说明书用药，应做好超说明书备案氯化钠溶液（氯化钠溶液（%）=3%问题讨论一：如何评价患者低钠血症处理措施？问题讨论二：患者胸闷气短与哌拉西林他唑巴坦的关联性评价？关联性评价 12345肯定肯定 很可能很可能？可能可能？可能无关可能无关？待评价待评价 缺乏必须信息，需要补充材料才能评价缺乏必须信息，需要补充材料才能评价 无法评价无法评价 缺乏必须信息并无法获得补充资料缺乏必须信息并无法获得补充资料 1.患者4.26日输注完哌拉西林他唑巴坦后出现胸闷气短。2.符合已知的药物不良反应。幻灯片 183.4.27给予停止输液治疗，给予氯化钠注射液静点后症状好转，后未再出现相同症状4.后未再使用哌拉西林他唑巴坦5.不可排除合并药物以及患者病情的因素综合考虑，患者胸闷气短可能是哌拉西林他唑巴坦的不良反应。问题讨论二：患者胸闷气短与哌拉西林他唑巴坦的关联性评价？问题讨论二：患者胸闷气短与哌拉西林他唑巴坦的关联性评价？幻灯片 17问题讨论三：患者腹部瘀斑加重与依诺肝素的关联性评价？关联性评价 12345肯定肯定 很可能很可能？可能可能？可能无关可能无关？待评价待评价 缺乏必须信息，需要补充材料才能评价缺乏必须信息，需要补充材料才能评价 无法评价无法评价 缺乏必须信息并无法获得补充资料缺乏必须信息并无法获得补充资料 1.患者4.26日腹部出现散在瘀斑，4.29日瘀斑面积明显增大，且颜色加深2.符合该药物已知的不良反应幻灯片 213.4.29日停用该药物，后瘀斑逐渐减少4.未再使用该药物5.可排除合并药物以及患者病情的因素综合考虑，患者腹部瘀斑加重很可能是依诺肝素的不良反应。问题讨论三：患者腹部瘀斑与依诺肝素的关联性评价？幻灯片 20THANKS谢 谢 聆 听