高血压高危人群随访记录表序号：姓名性别年龄出生年月地址电话档案号：相关并发症/合并症： 其它疾病：身高（米）体重公斤体重指数BMIkg/m2腰围cm高危危险因素1、男性55岁，女性65岁； 2、超重或肥胖；3、高血压家族史（一、二级亲属），高血压亲属： 4、吸烟；5、长期过量饮酒； 6、长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 7、缺乏体力活动;8、血脂异常：总胆固醇: 甘油三酯: 高/低密度脂蛋白胆固醇: 9、糖调节异常：空腹血糖: 餐后2小时血糖:随访日期血压值健康状况超重或肥胖情况体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm吸烟情况不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天饮酒情况不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 血糖情况空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：指导干预及建议受访者签名高血压随访记录表（反面）随访日期血压值健康状况超重或肥胖情况体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm吸烟情况不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天饮酒情况不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 血糖情况空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：指导干预及建议受访者签名说明：高危人群半年随访一次相关并发症/合并症：填写与高血压疾病相关的并发症/合并症，如缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病肾功能衰竭 高血压性肾病 外周血管疾病 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 血脂异常；其它疾病：填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名。 健康状况：填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。高危危险因素：在该服务对象存在的危险因素前的内打一级亲属：父母、兄弟姊妹；二级亲属：祖父母、外祖父母、堂（表）兄弟姐妹、（外）孙（外）孙女。超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2（即体重/身高2）和/或腰围男性85cm，女性80cm；长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次；长期膳食高盐：食盐量10克/日、低盐6克/日、一般610克/日；缺乏体力活动：根据日常体力活动情况参照常规要求判断；血脂异常：总胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。指导干预及建议：针对存在的危险因素及健康问题进行个体化指导干预，开具“高血压健康教育处方”，具体内容参见“患病人群非药物干预”“社区不同人群高血压健康内容”“高血压健康教育处方”。