放射肿瘤学的进展放射肿瘤学的进展放射肿瘤学简介放射肿瘤学简介vv放射治疗是治疗肿瘤三大手段之一放射治疗是治疗肿瘤三大手段之一vv70%肿瘤病人需作放射治疗肿瘤病人需作放射治疗vv肿瘤治愈率肿瘤治愈率 45%，外科治愈，外科治愈22% 放射治疗治愈放射治疗治愈18%，化疗治愈，化疗治愈5%放射肿瘤学放射肿瘤学放射物理放射物理 放射生物放射生物 临床肿瘤临床肿瘤放射物理的进展放射物理的进展三维适形放疗和调强放疗三维适形放疗和调强放疗 肿瘤（靶区）剂量肿瘤（靶区）剂量治疗增益比治疗增益比= = 正常组织的剂量正常组织的剂量三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状 在三维方向上与肿在三维方向上与肿在三维方向上与肿在三维方向上与肿 瘤形状一致瘤形状一致瘤形状一致瘤形状一致三维适形放疗和调强放疗的优点三维适形放疗和调强放疗的优点vv最大限度减少正常组织剂量，大幅度最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量提高肿瘤区剂量vv克服了常规放疗难以解决的困难克服了常规放疗难以解决的困难vv可望改变传统的治疗模式可望改变传统的治疗模式3D-CRT 提高了前列腺癌照射剂量提高了前列腺癌照射剂量n nHanks: 72.49Gy 79Gyn nSander: 74Gy 80.4Gyn nMohan: 75.6Gy 86.4Gyn nMaria- Amelia: 87.3Gy前列腺癌的适形放疗前列腺癌的适形放疗(Pollack MDACC )(Pollack MDACC )剂量递增：剂量递增：70Gy 70Gy 78Gy 78Gy 剂量（剂量（Gy) 4Gy) 4年无失败生存率（年无失败生存率（% %） 67 5467 54 676777 7177 71 77 7777 77 P P0.001 0.001 前列腺癌适形放疗并发症前列腺癌适形放疗并发症作者作者作者作者剂量（剂量（剂量（剂量（Gy)Gy)Gy)Gy)并发症并发症并发症并发症常规技术常规技术常规技术常规技术适形放疗适形放疗适形放疗适形放疗HanksHanksHanksHanksMaria-Maria-Maria-Maria-AmeliaAmeliaAmeliaAmeliaLebesqueLebesqueLebesqueLebesque71(68-75)71(68-75)71(68-75)71(68-75)73.573.573.573.5(57.9-(57.9-(57.9-(57.9-87.3)87.3)87.3)87.3)70-7870-7870-7870-78GIGIGIGI、GU2GU2GU2GU2级级级级GIGIGIGI、GUGUGUGU2-32-32-32-3级级级级GI 2GI 2GI 2GI 2级级级级57%57%57%57%58%58%58%58%2121212160%60%60%60%34%34%34%34%22%22%22%22%13%13%13%13%三维适形放疗和调强放疗的优点三维适形放疗和调强放疗的优点vv最大限度减少正常组织剂量，大幅度最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量提高肿瘤区剂量vv克服了常规放疗难以解决的困难克服了常规放疗难以解决的困难vv可望改变传统的治疗模式可望改变传统的治疗模式头颈部肿瘤调强适形放疗后唾液头颈部肿瘤调强适形放疗后唾液腺功能的评估腺功能的评估原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤 病例数病例数病例数病例数 鼻咽鼻咽鼻咽鼻咽 5 5 口咽口咽口咽口咽 6 6喉咽喉咽喉咽喉咽/ /下咽下咽下咽下咽 2 2原发不明原发不明原发不明原发不明 1 1上颌窦上颌窦上颌窦上颌窦 2 2 鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔 2 2 总计总计总计总计 1818Munter MV. et al. IJROBP 58:175, 2004vv治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈 平均处方剂量平均处方剂量平均处方剂量平均处方剂量 每次平均剂量每次平均剂量每次平均剂量每次平均剂量 原发灶原发灶原发灶原发灶PTV 63.4Gy(73.2-50.4) 2.1GyPTV 63.4Gy(73.2-50.4) 2.1Gy 淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区PTV 55.5Gy(69.0-50.0) 1.9GyPTV 55.5Gy(69.0-50.0) 1.9Gy 腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量 26Gy26Gyvv结果：结果：结果：结果： 一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量26Gy 1126Gy 11例例例例 双侧腮腺平均处剂量双侧腮腺平均处剂量双侧腮腺平均处剂量双侧腮腺平均处剂量 26Gy 526Gy 5例例例例 一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量一侧腮腺平均剂量 27.7Gy 27.7Gy 或或或或31.4Gy 31.4Gy 各各各各1 1例例例例唾液腺并发症（唾液腺并发症（RTOG标准）标准） 分级分级分级分级 急性急性急性急性 后期后期后期后期 0 0 40 0 4 1 6 11 1 6 11 2 8 3 2 8 3（17%17%） 3 4 03 4 0 4 0 0 4 0 0常规放疗常规放疗常规放疗常规放疗 RTOG 2 RTOG 2 口干口干口干口干 60-70%60-70% IMRT 17-30% IMRT 17-30% （RTOG 2RTOG 2度）度）度）度）三维适形放疗和调强放疗的优点三维适形放疗和调强放疗的优点vv最大限度减少正常组织剂量，大幅度最大限度减少正常组织剂量，大幅度 提高肿瘤区剂量提高肿瘤区剂量vv克服了常规放疗难以解决的困难克服了常规放疗难以解决的困难vv可望改变传统的治疗模式可望改变传统的治疗模式肝癌立体定向放疗肝癌立体定向放疗（Costantino T Costantino T 等，等，等，等， 20032003）n n62病灶，肿瘤体积中位值病灶，肿瘤体积中位值228.6cc (0.6-3660cc)n n单次剂量：单次剂量：400-900rad,n n照射次数中位值：照射次数中位值：5（3-12次）次）n n控制率：控制率：94%n n疗后中位生存期：疗后中位生存期：6.4月月脊柱转移脊柱转移RS（Zhu GZhu G，Ryu S, 2003Ryu S, 2003）n n单次照射单次照射 10-16Gy，病灶数：，病灶数：46n n疼痛缓解：疗后疼痛缓解：疗后2天显效，天显效， 中位显效时间：中位显效时间：50%I期期NSCLC立体定向放疗立体定向放疗（Uematsu Uematsu 等等等等, ,日本，日本，日本，日本，20032003）n n50例，例，50-60Gy/5-10次，次，1-2周周n n中位随访期：中位随访期：5年（年（45-90月）月）n n5年生存率：全组年生存率：全组58% 拒绝手术组拒绝手术组72%n n副作用：轻度骨折副作用：轻度骨折2例，短期胸膜痛例，短期胸膜痛 三维适形或调强放疗靶区不确定性三维适形或调强放疗靶区不确定性n n解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用n n体内器官的活动：体内器官的活动：体内器官的活动：体内器官的活动：IGRTIGRTlPET在确定靶区中的作用在确定靶区中的作用18FDG-PET对非小细胞肺癌PTV影响（Antoinet van Der Wel IJROP 2005;61:649）n nNSCLC:NNSCLC:N2 2 - N - N3 3 M M0 0 21 21例例CTCTCT+PETCT+PETP P淋巴结淋巴结GTVGTV13.713.73.8cm3.8cm3 39.94.0cm39.94.0cm30.0110.011食管食管V V454545.24.9%45.24.9%34.05.8%34.05.8%0.0030.003 V V555530.63.2%30.63.2%21.13.8%21.13.8%0.0040.004平均剂量平均剂量29.82.5Gy29.82.5Gy23.73.1Gy23.73.1Gy0.0040.004CTCTCT+PETCT+PETP P肺肺V V202024.92.3%24.92.3%22.32.2%22.32.2%0.0120.012平均剂量平均剂量14.71.3Gy14.71.3Gy13.61.3Gy13.61.3Gy0.0040.004治疗剂量治疗剂量56.05.4Gy56.05.4Gy71.013.7Gy71.013.7Gy0.0380.038肿瘤控制率肿瘤控制率14.2%5.6%14.2%5.6%22.87.1%22.87.1%Active Breathing Coordinator (ABC)Courtesy ofWBHActive Breathing Coordinatorn nTarget Immobilization. Freezes organ & tumor Target Immobilization. Freezes organ & tumor motion due to breathingmotion due to breathingn nAdvantage over external motion monitoring Advantage over external motion monitoring systemssystemsn nIncreases conformance by allowing tighter Increases conformance by allowing tighter tumor marginstumor marginsPreserve patient clearance放射生物的进展放射生物的进展分割方式研究分割方式研究 头颈部鳞癌超分割或加速超分割荟萃头颈部鳞癌超分割或加速超分割荟萃分析结果分析结果 Bourhis J et al. Radiother Oncol 2002;64(suppl 1): s76 n n1970-1998: 151970-1998: 15个随机分组研究，共计个随机分组研究，共计个随机分组研究，共计个随机分组研究，共计70737073例例例例n n中位随访期：中位随访期：中位随访期：中位随访期：5.85.8年年年年 常规组常规组常规组常规组 超分割或加速超分割超分割或加速超分割超分割或加速超分割超分割或加速超分割5 5年局部年局部年局部年局部- -区域失败区域失败区域失败区域失败 53% 46% P0.000153% 46% P1.3氨三乙酸（浓集于肿瘤）甘氨双唑钠协作组随机临床试验n n头颈部肿瘤、非小细胞肺癌、食管癌头颈部肿瘤、非小细胞肺癌、食管癌218218例例 治疗方法：治疗方法：放疗：放疗：1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次, ,每周每周5 5次次, ,总量总量60-70Gy/6-760-70Gy/6-7周周 甘氨双唑钠：甘氨双唑钠：800mg/m800mg/m2 2 静滴静滴3030分钟，每周三次，分钟，每周三次， 用药后用药后30-6030-60分钟内放疗。分钟内放疗。RT+CMNRT+CMNa aRTRTP P原发灶原发灶CR+PRCR+PR91.2%91.2%78.4%78.4%0.050.05CRCR55.9%55.9%30.9%30.9%0.010.01甘氨双唑钠对鼻咽癌放疗增敏作用研究-刘孟忠等n n病例数病例数4040例例RT+CMNRT+CMNa aRTRTP P 原发灶原发灶CRCR90%90%75%75%0.050.05 SER SER1.291.29淋巴结转移淋巴结转移CRCR85%85%60%60%0.050.05 SER SER 1.211.21初步结论：1. 1.CMNa可使肿瘤的CR率提高20%-30%2. 2.CMNa副作用小，无神经毒作用3. 3.需在临床上作进一步研究临床肿瘤学进展临床肿瘤学进展早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法乳腺癌保乳手术与根治术随机研究乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果年随访结果根治术根治术根治术根治术象限切除术象限切除术象限切除术象限切除术 + + 放疗放疗放疗放疗P P乳腺内复发率乳腺内复发率乳腺内复发率乳腺内复发率2.3%2.3%8.8%8.8%0.0010.001总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率41. 2%41. 2%41.7%41.7%1.01.0乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率26.1%26.1%26.1%26.1%0.80.8Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 20021973 1980 701例例 T2cmNSABP-06 试验试验20年随访结果年随访结果n n1976.8.8 1984.1.27 共共1851例例n n、期，期，T4cm 改良根治术改良根治术 保乳术保乳术局部复发率局部复发率 10.2% 2.7%无病生存率无病生存率 36 2% 35 2%总生存率总生存率 47 2% 46 2% Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002保乳术后放、化疗的次序与复发保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）病例：病例：病例：病例： 12301230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189) ECOG 3189)随访中位值随访中位值随访中位值随访中位值10.110.1年（年（年（年（0-13.10-13.1年）年）年）年） RT-CH CH-RT PRT-CH CH-RT P局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率 8% 8% 0.698% 8% 0.69区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结 0.7% 0.5% 0.700.7% 0.5% 0.70复发率复发率复发率复发率远地转移远地转移远地转移远地转移 15% 14% 0.3815% 14% 0.38首次失败首次失败首次失败首次失败 局部局部局部局部 31% 35%31% 35% 区域区域区域区域 3% 2% 0.773% 2% 0.77 远转远转远转远转 66% 63%66% 63%1010年年年年DFS 74% 74%DFS 74% 74%1010年年年年 OS 83% 81% 0.50OS 83% 81% 0.50保乳术后放化疗的次序对复发的影响保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972199619721996 ，期乳癌期乳癌期乳癌期乳癌535535例例例例无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年无复发的生存者平均随访期：年 切缘（）切缘（）切缘（）切缘（） 切缘近（切缘近（切缘近（切缘近（ 2mm2mm）, +, , +, 未测未测未测未测先放后化先放后化先放后化先放后化 3/753/75（4%4%） 2/48 2/48 （4%4%）先化后放先化后放先化后放先化后放 1/121/12（8%8%） 2/7 2/7 （29%29%）Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 )早期乳腺癌保乳手术后做或不早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究做放疗的随机分组研究早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究NO. NO. 中位随防中位随防中位随防中位随防期（年）期（年）期（年）期（年）中位中位中位中位年龄年龄年龄年龄肿瘤大肿瘤大肿瘤大肿瘤大小小小小cmcm切缘切缘切缘切缘LN(+) LN(+) %局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率%相对死相对死相对死相对死亡危险亡危险亡危险亡危险RT(-)RT(-)RTRTNSABP B-06NSABP B-061137113720.720.7535344（- -）373739.239.214.314.31.071.07UPPsala- UPPsala- OrebroOrebro3813818.88.86060220 024248.58.50.980.98St. GeorgesSt. Georges4184186.16.1 556%6%（+ +）3838353513131.151.15OntarioOntario8378377.67.65656440 033.533.510.610.61.121.12ScotishScotish5855855.35.3575744232324.524.55.85.81.011.01TokyoTokyo1131134.64.6515155（- -）40409.49.47.17.1 St. St. PetersburgPetersburg3603609.99.928-7028-702.52.5202014.214.25.85.81.181.18早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究NO. NO. 中位随防中位随防中位随防中位随防期（年）期（年）期（年）期（年）中位中位中位中位年龄年龄年龄年龄肿瘤大肿瘤大肿瘤大肿瘤大小小小小cmcm切缘切缘切缘切缘LN(+) LN(+) %局部复发率局部复发率局部复发率局部复发率%相对死相对死相对死相对死亡危险亡危险亡危险亡危险RT(-)RT(-)RTRTCRC UKCRC UK5185189.79.7 23.4%23.4%（+ +） 21.221.26.66.61.031.03Milan Milan 5795799.19.152522.52.5（- -）313123.523.55.85.81.181.18NSABP B-21NSABP B-216736737.27.2595911（- -）0 013.513.52.72.70.910.91TampereTampere1521526.76.755552 20 018.118.17.57.51.851.85SweBCGSweBCG118711877 7606055（- -）0 013.313.34.44.41.151.15TorontoToronto7697693.43.46868555.75.70.50.51.41.4BASO BASO 117211722.92.97070 2 2（- -）3.63.61.31.3GALGB GALGB 934393436476472.32.37070 2 21.31.30 01.051.05早期乳癌保乳手术后早期乳癌保乳手术后放疗研究放疗研究1515个临床随机研究共计个临床随机研究共计个临床随机研究共计个临床随机研究共计94229422例，结论：例，结论：例，结论：例，结论：q 不作放疗复发危险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的不作放疗复发危险性是放疗的3 3倍倍倍倍q1313个随机研究个随机研究个随机研究个随机研究82068206例死亡分析例死亡分析例死亡分析例死亡分析 不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加不做放疗组死亡率增加8.6%8.6%q至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004腋窝前哨淋巴结检测腋窝前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗：前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗： 淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移：淋巴结有转移：n n 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫n n 腋窝放射治疗腋窝放射治疗临床上腋窝无淋巴结肿大的病临床上腋窝无淋巴结肿大的病人腋窝放疗的疗效人腋窝放疗的疗效ReferenceFollow-up(months)No. ofPatientsAxillaryFailure (%)Baeza et al,1988621711Cabanes et al,1992543322Delouche et al,1987602811Fisher et al,19851263523Leung et al,19861204460Osborne et al,19841202111Peirquin et al,19866010400Recht et al,1991733351Wazer et al,199454731Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeAxillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary DissectionRadiotherapy Without Axillary Dissection 根治术根治术根治术根治术 全乳切除全乳切除全乳切除全乳切除+ +放疗放疗放疗放疗2525年年年年RFS 533% 524%RFS 533% 524% P=0.74 P=0.742525年年年年DistantFS 463% 383%DistantFS 463% 383% P=0.44 P=0.442525年年年年OS 253% 192%OS 253% 192% P=0.38 P=0.38 NSABP- B04 试验试验25年结果年结果腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（-）治疗失败情况治疗失败情况 局部局部 区域区域 远地远地 总计总计根治术根治术 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 全乳切除全乳切除+ 5(1) 15(4) 111(32) 131(37) 淋巴区放疗淋巴区放疗P=0.0021 P=0.61保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究机分组研究 15年结果年结果1982 19871982 1987：658658例乳腺肿块例乳腺肿块例乳腺肿块例乳腺肿块3cm, 3cm, 腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（- -）中位随访期：中位随访期：中位随访期：中位随访期：180180月（月（月（月（12-22112-221）Sylvestre CL. et al. JCO 22:97, 2004 随访期（月）随访期（月）随访期（月）随访期（月）腋窝清扫（腋窝清扫（腋窝清扫（腋窝清扫（%）腋窝放疗（腋窝放疗（腋窝放疗（腋窝放疗（%）P P总生存率总生存率总生存率总生存率606096.696.692.492.412012086.686.683.683.6NSNS18018075.575.573.873.8无病生存率无病生存率无病生存率无病生存率606083.383.3828212012072.672.67272NSNS18018064.364.365.565.5远地转移远地转移远地转移远地转移606010.810.812.812.812012018.318.32121NSNS18018025.825.824.924.9局部复发局部复发局部复发局部复发60607.27.27.17.112012012.612.611.811.8NSNS18018017.217.216.316.3腋窝复发腋窝复发腋窝复发腋窝复发（孤立）（孤立）（孤立）（孤立）60600.60.62.22.21201201 13 30.040.041801801 13 3 1. 1. 全乳放疗全乳放疗全乳放疗全乳放疗+ +病灶区补量病灶区补量病灶区补量病灶区补量 乳腺肿块切除乳腺肿块切除乳腺肿块切除乳腺肿块切除 2. IMRT2. IMRT 3. 3. 部分乳腺短程放疗部分乳腺短程放疗部分乳腺短程放疗部分乳腺短程放疗 (IMRT(IMRT或近距离插植或近距离插植或近距离插植或近距离插植) ) 早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌 淋巴结阴性淋巴结阴性淋巴结阴性淋巴结阴性不做局部治疗不做局部治疗不做局部治疗不做局部治疗 前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 淋巴结阳性淋巴结阳性淋巴结阳性淋巴结阳性 腋窝区放疗腋窝区放疗腋窝区放疗腋窝区放疗谢谢！