南充市药品零售企业（连锁门店）换发药品经营许可证申请表企业名称：(盖章) 经营地址：联 系 人：联系电话：填报日期：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页四川省南充食品药品监督管理局制填 报 说 明一、本表由持证企业填报。二、申请单位要认真填写人员基本情况表。三、应附经营许可证 、 药品 GSP 证书 、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件，并加盖企业公章。四、此表应一式三份，一份同申报资料报市局；一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档；一份由申报企业存档。五、填写内容应准确、完整，不得涂改。六、申报资料应统一使用A4 纸，标明目录及页码并装订成册。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页药品零售企业（连锁门店）换证基本情况表企业名称隶属单位许可证发放时间证号药品 GSP 认证时间证号地址经营范围经营方式零售连锁门店单体零售企业营业面积仓储面积固定资产法定代表人职务技术职称及学历企业负责人职务技术职称及学历质量负责人职务技术职称、执业药师及学历驻店药师或药学从业人员从事药品经营管理工作年限技术职称及学历联 系 人电话邮政编码企业基本情况申办人签字：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表企业名称申请日期地址电话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检查依据四川省开办药品零售企业现场验收标准（试行）现场检查验收结论验收组签字：年月日企业意见负责人签字：年月日备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页存在问题记录表序号存在问题备注企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人 （负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页