高频通气的定义高频通气的定义v小于或等于解剖死腔的潮气量小于或等于解剖死腔的潮气量v高的通气频率高的通气频率(150次次/分或分或2.5Hz）v较低的气道压力较低的气道压力高频通气的类型高频通气的类型HFOVHFOV的基本概念的基本概念v以以500-3000次次/分的高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动分的高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体（产生振荡气流，将小量气体（20-80%解剖空腔量）送解剖空腔量）送入和抽出气道的通气入和抽出气道的通气v吸气和呼气均为主动过程吸气和呼气均为主动过程vHFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，是公认的是目前所有高频通气中频率最高的一种，是公认的最先进的高频通气技术最先进的高频通气技术 HFOVHFOV的优势的优势 HFOVHFOV的优势的优势 HFOV HFOV 气体交换方式气体交换方式v1.直接肺泡气体交换直接肺泡气体交换v2.Taylor-弥散弥散v3.肺泡间的摆动效应肺泡间的摆动效应v4.不同流速气体之间的对流弥散不同流速气体之间的对流弥散v5.心源性震荡混合心源性震荡混合v6.分子弥散分子弥散至少至少6种机制参与气体输送和种机制参与气体输送和 交换过程交换过程HFOV压力传递压力传递PTproximaltracheaalveoliHFOVHFOV与与CMVCMV的区别的区别 HFOV HFOVCMVCMVF F2-25Hz2-25Hz0-60次次/minVtVt0.1-5ml/kg4-12ml/kgVminf?Vt f?V肺泡腔压力肺泡腔压力0.1-5cmH2O0-50cmH2O呼气末容量呼气末容量变化不大变化不大降低降低HFOVHFOV适应症适应症HFOV HFOV 指征尚无统一标准，常用于指征尚无统一标准，常用于CMV CMV 失败后补救性治疗失败后补救性治疗v常频通气治疗中常频通气治疗中 ，FiOFiO2 2 0.8 0.8 ，MAP10cmHMAP10cmH2 2O O ， 持续持续2h 2h 以上以上 ，SpOSpO2 2 仍不能稳定在仍不能稳定在90% 90% 以上以上v气胸气胸v持续高碳酸血症，不能撤机持续高碳酸血症，不能撤机v持续肺动脉高压，特别是需联合吸入持续肺动脉高压，特别是需联合吸入NO NO 者者v某些先天疾病，如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形某些先天疾病，如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形v严重非均匀性改变的肺部疾病，如严重非均匀性改变的肺部疾病，如MAS MAS 、重症肺炎、重症肺炎v早产儿早产儿RDS RDS 或严重肺疾病应用或严重肺疾病应用ECMOECMOHFOVHFOV的相对禁忌症的相对禁忌症v气道阻力过大气道阻力过大v颅内压过高颅内压过高v难以纠正的低血压难以纠正的低血压v肺血流被动依赖（如：单心室畸形）肺血流被动依赖（如：单心室畸形）HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节 - -平均气道压（平均气道压（MAPMAP） v主要决定肺容积，是影响主要决定肺容积，是影响HFOVHFOV氧合功能的主要参数氧合功能的主要参数v一般参数在一般参数在12cmH12cmH2 2O O以上，或将以上，或将MAPMAP的初始设置较常频机的初始设置较常频机械通气时高械通气时高2-3cmH2-3cmH2 2O O或与或与CMVCMV时相等，以后每次可上调时相等，以后每次可上调1-2cmH1-2cmH2 2O,O,可以很快增加，直到可以很快增加，直到FiOFiO2 20.6 0.6 时时,SaO,SaO2 290%,90%,一旦调整好参数，不要频繁调整。一旦调整好参数，不要频繁调整。v一般一般MAPMAP最大值最大值30cmH30cmH2 2O O，如果，如果VEVE在在1.5-2.0ml/kg1.5-2.0ml/kg则提示则提示MAPMAP适中适中HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节- -振荡频率（振荡频率（ RRRR） v一般设定在一般设定在8-12Hz8-12Hz之间，初设与体重密切相关，一旦设之间，初设与体重密切相关，一旦设定基本上不需要改变，若需调整定基本上不需要改变，若需调整 ， 以以1-2 Hz 1-2 Hz 幅度进幅度进行增减行增减 vHFOV HFOV 和和CMVCMV不同，降低频率可使潮气量增加，振幅传导不同，降低频率可使潮气量增加，振幅传导增强，从而降低增强，从而降低PaCOPaCO2 2，但通常情况下但通常情况下HFOV HFOV 不根据不根据PaCOPaCO2 2调整频率调整频率体重体重RRRR3kg8-9Hz2.5-3kg 9-10Hz1.5 -2.5kg 10-11Hz1.5kg12HzHFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节- -吸气时间百分比吸气时间百分比 v不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同vHumming Humming 型和型和SLE5000SLE5000型固定为型固定为0.50.5vSensor Medics 3100ASensor Medics 3100A提供的吸气时间比为提供的吸气时间比为30-30-50%50%，在，在33%33%效果最好，如果在振幅和频率都不效果最好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此足以改善通气的时候，可以考虑将此 参数升高参数升高至至50% 50% vDrager Baby Log 8000Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制器根据频率的大小控制v合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量体量( ( 或潮气量或潮气量) )，可以增加，可以增加COCO2 2的排出的排出 HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节- -振荡压力幅度（振幅振荡压力幅度（振幅P)P) v振幅是决定潮气量大小的主要因素，也是影响振幅是决定潮气量大小的主要因素，也是影响COCO2 2排出的最重要因素之一，为吸气峰压与呼气末峰排出的最重要因素之一，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率来变化的，其可调范压之差值。它是靠改变功率来变化的，其可调范围围0-100%0-100%v振幅越大，潮气量就越大，但二者不是直线相关振幅越大，潮气量就越大，但二者不是直线相关v初次调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或初次调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄摄X X线胸片示隔面位置位于第线胸片示隔面位置位于第8-98-9后肋为宜，以后后肋为宜，以后根据根据PaCOPaCO2 2监测调节，监测调节， PaCOPaCO2 2 的目标值为的目标的目标值为的目标值为值为35-45mmHg35-45mmHg。一般每次调整幅度为。一般每次调整幅度为5 5，可频繁，可频繁调整调整 HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节- -吸入气氧浓度吸入气氧浓度 v初始设置初始设置100% 100% 之后快速下调维持之后快速下调维持SOSO2 290% 90% 即可即可v也可维持也可维持CMVCMV时时FiOFiO2 2 不变不变, ,根据氧合情况再进行增根据氧合情况再进行增减减HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节 参数调节参数调节vHFOVHFOV开始开始15-20min 15-20min 后检查血气，并据后检查血气，并据PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2 和和pHpH值对振幅及频率等进行调节值对振幅及频率等进行调节v若需提高若需提高PaOPaO2 2，可上调，可上调FiOFiO2 2 0.1-0.2 0.1-0.2；增加振幅；增加振幅5-10cmH5-10cmH2 2O O；增加吸气时间百分比；增加吸气时间百分比5%-10%5%-10%；或增；或增加偏置气流加偏置气流1-2L/min( 1-2L/min( 按先后顺序每次调整按先后顺序每次调整 1-1-2 2个参数个参数) )HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节 参数调节参数调节v若需降低若需降低PaCOPaCO2 2，可增振幅，可增振幅5-10cmH5-10cmH2 2O O；增偏置气；增偏置气流流1-2L/min1-2L/min；降低；降低MAP2-3cmHMAP2-3cmH2 2O O；或降低吸气时；或降低吸气时间百分比间百分比5%-10% 5%-10% 。v治疗持续高碳酸血症时可将振幅调至最高、频治疗持续高碳酸血症时可将振幅调至最高、频率至最低率至最低病例分享病例分享患儿，男，入院时年龄：患儿，男，入院时年龄：2828小时小时 入院时间：入院时间：2010.8.62010.8.6主诉：发绀主诉：发绀2727小时小时 现病史：现病史：G2P1G2P1，足月儿，选择性剖宫产，生后无窒息，生，足月儿，选择性剖宫产，生后无窒息，生 后后1 1小时无诱因出现周身皮肤发绀，伴呼吸急促小时无诱因出现周身皮肤发绀，伴呼吸急促 于当地医院予以吸氧、抗感染、多巴胺改善循环于当地医院予以吸氧、抗感染、多巴胺改善循环 等治疗病情逐渐加重，气管插管等治疗病情逐渐加重，气管插管 、人工正压通、人工正压通 气下转入我科。气下转入我科。查体：查体：T36T36，P120P120次次/ /分，分，BP40/32mmHgBP40/32mmHg，纯氧正压通气，纯氧正压通气 下下SPO2SPO2：70-80%70-80%。状态反应极差，周身皮肤紫绀，。状态反应极差，周身皮肤紫绀， 前囟平，左侧胸腔略饱满，双肺呼吸音粗糙，左侧前囟平，左侧胸腔略饱满，双肺呼吸音粗糙，左侧 呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，律齐，呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，律齐， 未闻及心脏杂音，腹平软，四肢末梢凉，肌张力未闻及心脏杂音，腹平软，四肢末梢凉，肌张力 减弱，原始反射未引出，减弱，原始反射未引出，CRT:3CRT:3秒。秒。 病例分享病例分享入院诊断：入院诊断：1.1.紫绀原因待查（气胸？紫绀型先心病？）紫绀原因待查（气胸？紫绀型先心病？） 2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.休克休克 病例分享病例分享 呼吸机参数呼吸机参数血气结果血气结果参数调节参数调节6/8 6/8 13:1013:10初调：初调：SIMVSIMV；R R：40bpm40bpmPIP/PEEP:25/2cmHPIP/PEEP:25/2cmH2 2O; O; Ti:0.6sTi:0.6s；FiO2:100%FiO2:100%PH:7.08PH:7.08，PCOPCO2 2:49mmHg:49mmHgPOPO2 2:25mmHg,BE:-:25mmHg,BE:-15.5mmol/L15.5mmol/L逐渐上调逐渐上调PIPPIP至至35cmH35cmH2 2O, PEEP4cmHO, PEEP4cmH2 2O OSPOSPO2 2维持于维持于80-85%80-85%14:0014:00PIP/PEEP:35/4cmHPIP/PEEP:35/4cmH2 2O OPH:7.06PH:7.06，PCOPCO2 2:69mmHg:69mmHgPOPO2 2:23mmHg,BE:-12mmol/L,:23mmHg,BE:-12mmol/L,SPOSPO2 2维持于维持于75%75%因考虑不能除外紫绀因考虑不能除外紫绀型先心病，故未调整型先心病，故未调整参数参数15:1515:15胸片：左侧气胸胸片：左侧气胸心脏彩超：心脏彩超：动脉导管未闭、动脉导管未闭、肺动脉压高肺动脉压高立即行胸腔穿刺，术立即行胸腔穿刺，术后后SPO2维持于维持于75%，改高频，改高频15:3015:30频率：频率：10HZ, 10HZ, MAP:20cmHMAP:20cmH2 2O,PO,P：34cmH34cmH2 2O OFiO2:100%FiO2:100%SPOSPO2 2逐渐上升至逐渐上升至100%100%FiO2逐渐下调至80%，SPO2维持于95%16:0016:00MAP:20cmHMAP:20cmH2 2O,PO,P：34cmH34cmH2 2O OFiO2:80%FiO2:80%PH:7.31PH:7.31，PCOPCO2 2:51mmHg:51mmHgPOPO2 2:80mmHg,BE:-0.6mmol/L:80mmHg,BE:-0.6mmol/L18:0018:00行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流病例分享病例分享 呼吸机参数呼吸机参数血气结果血气结果参数调节参数调节20:0020:00MAP:20cmHMAP:20cmH2 2O,PO,P：34cmH34cmH2 2O OFiO2:80%FiO2:80%PH:7.6PH:7.6，PCOPCO2 2:20mmHg:20mmHgPOPO2 2:132mmHg,BE:1.9mmol/L:132mmHg,BE:1.9mmol/L逐渐下调逐渐下调MAPMAP至至16 16 cmHcmH2 2O O；PP至至30cmH30cmH2 2O O22:0022:00频率：频率：10HZ, 10HZ, MAP:16cmHMAP:16cmH2 2O, PO, P：30 30 cmHcmH2 2O OFiO2:70%FiO2:70%PH:7.55PH:7.55，PCOPCO2 2:26mmHg:26mmHgPOPO2 2:102mmHg,BE:1.9mmol/L:102mmHg,BE:1.9mmol/L下调下调MAPMAP至至14 cmH14 cmH2 2O O；PP至至25cmH25cmH2 2O O24:0024:00频率：频率：10HZ, 10HZ, MAP:14cmHMAP:14cmH2 2O, PO, P：25cmH25cmH2 2O OFiO2:70%FiO2:70%PH:7.44PH:7.44，PCOPCO2 2:42mmHg:42mmHgPOPO2 2:88mmHg,BE:-1.1mmol/L:88mmHg,BE:-1.1mmol/L9/8 9:15频率：频率：10HZ, 10HZ, MAP:10cmHMAP:10cmH2 2O, PO, P：20cmH20cmH2 2O OFiO2:40%FiO2:40%PH:7.44PH:7.44，PCOPCO2 2:40mmHg:40mmHgPOPO2 2:59mmHg,BE:3.8mmol/L:59mmHg,BE:3.8mmol/LSPOSPO2 294-95%94-95%改改SIMVSIMVHFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节 血气值血气值治疗干预治疗干预处理的基本原理处理的基本原理高高PaCOPaCO2 2，且，且PaOPaO2 2可接受可接受增加增加PP增加增加PP得到最得到最PaCOPaCO2 2PaOPaO2 2过低过低增加增加FiOFiO2 2，增加，增加PP增加增加FiOFiO2 2，改善改善PaOPaO2 2PaOPaO2 2过高过高增加增加P,P,降低降低MAPMAP降低降低MAPMAP减少减少PaOPaO2 2正常正常PaCOPaCO2 2，且，且PaOPaO2 2可接受可接受 - -PaOPaO2 2过低过低增加增加FiOFiO2 2增加增加FiOFiO2 2改善改善PaOPaO2 2PaOPaO2 2过高过高降低降低MAP, FiOMAP, FiO2 2降低降低MAPMAP和和FiOFiO2 2减少减少PaOPaO2 2低低PaCOPaCO2 2，且，且PaOPaO2 2可接受可接受降低降低PP降低降低PP得到最得到最PaCOPaCO2 2PaOPaO2 2过低过低增加增加FiOFiO2 2，降低降低PP增加增加FiOFiO2 2，改善改善PaOPaO2 2PaOPaO2 2过高过高降低降低MAP,MAP,降低降低PP降低降低MAPMAPHFOV 治疗干预和基本原理（FiO2 0.60 ）HFOVHFOV的参数设定及调节的参数设定及调节 撤机指征撤机指征并发症并发症v激惹现象激惹现象v血流动力学：在血流动力学：在HFOV 时迷走神经兴奋可能导致心率时迷走神经兴奋可能导致心率轻微下降。但高的轻微下降。但高的MAP 可能会减少回心血量和心输出可能会减少回心血量和心输出量从而导致肺血管阻力增加。量从而导致肺血管阻力增加。v颅内出血：系统性回顾研究却表明颅内出血：系统性回顾研究却表明HFOV 与与CMV在颅在颅内出血发生率方面没有明显差异内出血发生率方面没有明显差异v肺过度膨胀：肺过度膨胀： 是是HFOV 最常见并发症和失败的原因，最常见并发症和失败的原因，最常发生于阻塞性肺疾病如最常发生于阻塞性肺疾病如MAS 等。预防可根据疾病等。预防可根据疾病的性质和阶段选择合适的频率的性质和阶段选择合适的频率注意事项注意事项v选择粗一点的气管插管，将外露部分剪断选择粗一点的气管插管，将外露部分剪断v尽可能减少气管内吸痰尽可能减少气管内吸痰v上机上机0.5小时应查血气，小时应查血气，8h 内内q2h ；24h 内内q4h ；24h q812h 进行进行1 次动脉血气分析；次动脉血气分析；1小时要拍小时要拍胸片，胸片，6-8小时后复查，以后酌情进行胸部小时后复查，以后酌情进行胸部X 线摄片线摄片