细菌性肝脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10 ： K75.0 ）行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3 ： 50. 0/50.91）患者姓名：性另 U ：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8? 14 天日期住院第 1 天住院第 2? 4 天 （术前准备日）主 要 诊疗 工 作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书写完成术前小结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书必要时预约ICU 重 点医 嘱长期医嘱外科二级护理常规饮食：根据患者情况决定患者既往基础用药使用广谱抗菌药物体位：根据患者情况决定临时医嘱血常规 +血型、尿常规、大便常规+隐血 口凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、血糖、 PCT 、CRP 、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查心电图、胸部X 线平片腹部 B超 、上腹部 CT平扫 +增强或上腹部 MRI 口必要时行血气分析、肺功能、肺CT、超 声心动图、胃镜、超声内镜、根餐必要时女性患者行盆腔CT或超声血培养及浓汁培养+药敏检测长期医嘱外科二级护理常规患者既往基础用药使用广谱抗菌药物饮食：根据患者情况决定体位：根据患者情况决定临时医嘱术前医嘱：常规准备明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术、腹腔镜/ 开腹肝脓肿切开引流术或肝部分切除术备皮药物过敏试验 术前禁食46 小时，禁水2? 4 小时必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）麻醉前用药术前留置胃管和尿管术中特殊用药（如抗菌药物、胰岛素等）备血病理检查主要护理 工作入院介绍入院评估执行入院后医嘱健康教育活动指导饮食指导病人相关检查配合的指导心理支持健康教育饮食：术前禁食、禁水术前沐浴、更衣，取下活动义齿、饰物告知患者及家属手术流程及注意事项静脉取血手术备皮、配血、药敏试验术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物）心理支持精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 4 页病情变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 4 页日期住院第 3? 5天（手术日）术前与术中术后主要诊疗 工作麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录口完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重 点医 嘱临时医嘱口手术开始前30min 使用抗菌药物术中液体治疗术中相应治疗（视情况）长期医嘱肝脓肿术后常规护理一级护理禁食监测生命体征吸氧平卧位记录 24 小时液体出入量常规雾化吸入，一天两次术后镇痛（酌情）肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量使用广谱抗菌药物营养支持治疗监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂及生长抑素保肝治疗临时医嘱肝脓肿脓液细菌培养及药敏液体治疗必要时术后当天查血常规和血生化明晨查血常规、生化和肝功能等主要护理 工作术晨按医嘱留置胃管、尿管健康教育术前更衣饮食指导：禁食、禁水指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持术后活动 ：去枕平卧6 小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁水密切观察患者情况疼痛护理 生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导营养支持护理心理支持（患者及家属）病情变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 4 页日期住院第 4? 7天 （术后第1? 2 天）住院第 6? 9 天 （术后第3? 4 天）住院第 8? 14 天 （出院日）主 要诊 疗工 作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口分析实验室检验结果维持水电解质平衡评估镇痛效果住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料根据引流情况决定是否拔除引流管住院医师完成常规病程记录书写上级医师查房明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重 点医 嘱长期医嘱 一级护理禁食记录 24 小时液体出入量常规雾化吸入，一天两次肝脓肿引流管接负压吸引并记量胃管接负压吸引并记量（视情况）患者既往基础用药使用广谱抗菌药物营养支持治疗（肠内或肠外营养）监测血糖（视情况）必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡必要时测定中心静脉压长期医嘱二级护理流质饮食使用抗菌药物肝脓肿引流管接袋、记量临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料根据病情变化施行相关治疗出院医嘱出院后相关用药定期门诊伤口换药及拆线门诊拔除引流管主要护理 工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食疼痛护理生活护理（一级护理）观察患者引流管情况，腹部体征及肠道功能恢复的情况皮肤护理营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导体位与活动：自主体位，鼓励咼床活动指导流质饮食协助或指导生活护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支持护理康复指导出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异 记录口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 口无口有，原因：1. 2. 护士签名医师签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 4 页