静脉溶栓后出血性转化的静脉溶栓后出血性转化的浅析浅析1 主要内容静脉溶栓治疗的重要性病例出血性转化的评估 -机制 -危险因素 -分型 -管理方案2 缺血性卒中缺血性卒中69.6%SAH4.4%不确定不确定2.1%脑出血出血23.8%缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑脑卒中卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。 其中缺血性卒中约占其中缺血性卒中约占70%70%。高患病率患病人数超过超过11001100万万人每年新增250万人，世界最高高复发率5年复发率高达40%以上高致残率存活患者中3/4丧失劳动能力高死亡率每年110-160万人死于脑卒中全球第二大死因，中国第一死因脑卒中脑卒中尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治溶栓治疗疗（化学机械）、抗、抗血小板治疗和卒中单元血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗使闭塞血管再通的治疗方法方法。3 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶栓（静脉溶栓（rt-PArt-PA ）p血管内治疗动脉溶栓机械取栓4 静脉溶栓静脉溶栓MetaMeta分析结果分析结果MetaMeta分析分析，27752775例患者例患者获益与溶栓时间关系获益与溶栓时间关系溶栓距离发病时间（分钟）OR值95% CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68270（4.5小时）获益？患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，4.5h尚缺乏充分的证据5 静脉溶栓的利与弊静脉溶栓的利与弊3例恶化32例获益65例无明显变化每100例患者获益获益 : : 风险风险 = = 10:110:1主要风险为颅内出血颅内出血无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。症状性颅内出血（slCH）：24小时内发生症状性颅内出血的风险为6.4%（vs 不使用rt-PA发生率为0.6%）。1.5%的风险出现有严重占位效应可能致死的出血。6 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现 2020分的患者出血的概率是分的患者出血的概率是NIHSSNIHSS评分评分52525分为溶栓的禁忌症。分为溶栓的禁忌症。36 颅内出血颅内出血-危险因素危险因素（7 7）脑梗死部位：脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，WillisWillis环参环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。发生大面积颅内出血而死亡。（8 8）血压：血压：起始起始24h24h严格的血压控制（严格的血压控制（BP185/110BP11.1mmol/L11.1mmol/L的患者溶栓的患者溶栓后颅内出血率后颅内出血率25%25%。故有学者提出治疗前血糖。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。也应作为溶栓禁忌症。37 颅内出血颅内出血-危险因素危险因素（1010）既往房颤病史及其他心脏病史既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出：是增加颅内出血风险的独立危险因素。血风险的独立危险因素。（1111）实验室指标：实验室指标：FDPFDP的升高可能与一些患者发生的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。实质性脑出血有关。APTTAPTT过分延长可能增加出血风险。过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,APTT,使其不超使其不超过对照组的过对照组的1.5%1.5%。38 静脉溶栓后颅内出血的危险因素静脉溶栓后颅内出血的危险因素存在争存在争议议较明确较明确男男性性高高龄龄NIHSSNIHSS评分评分较高较高血糖升高与血糖升高与糖尿病糖尿病 肥肥胖胖抗抗血血小小板板治治疗疗抗抗凝凝治治疗疗心心房房颤颤动动高高血血压压溶溶栓栓时时间间延延迟迟脑脑白白质质疏疏松松39 颅内出血颅内出血-分型分型临床分型临床分型 无症状， NIHSS评分无增加。 有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。 有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。40 颅内出血颅内出血-分型分型CTCT分型：出血性梗死（分型：出血性梗死（HIHI）和脑实质血肿（）和脑实质血肿（PH)PH)HI-1HI-1型型：梗死灶边缘斑片状小出血。：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2HI-2型型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位 效应。效应。PH-1PH-1型型：血肿体积：血肿体积30%30%梗死区，有轻度占位效应。梗死区，有轻度占位效应。PH-2PH-2型型：致密血肿体积：致密血肿体积30%30%梗死区，有明显的占位梗死区，有明显的占位 效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。41 颅内出血颅内出血-分型分型CTCT与临床结合的分型与临床结合的分型 HI-1HI-1，HI-2HI-2，PH-1PH-1，PH-2PH-2，SICHSICH SICH SICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。可能是恶化的原因。42 溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案1. 1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1 1）停止）停止 r-tPA r-tPA 输注；输注；（2 2）立即抽血进行检查：）立即抽血进行检查：PTPT、PTTPTT、血小板计、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3 3）立即行平扫头颅）立即行平扫头颅 CT CT 检查。检查。43 溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案2. 2. 证实脑出血证实脑出血（严重或危及生命）（严重或危及生命）（1 1）立即立即给予给予 6-8 6-8 个单位冷凝蛋白输注，随个单位冷凝蛋白输注，随后给予后给予 6-8 6-8 个单位血小板输注；个单位血小板输注；（2 2）神经外科会诊；）神经外科会诊；（3 3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4 4）静脉给予）静脉给予 - - 氨基己酸氨基己酸 4-5 g 4-5 g，输注，输注 1 1 小时以上；随后每隔一小时给予小时以上；随后每隔一小时给予 1 g 1 g，直至出，直至出血停止；血停止；44 溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理方案出血的管理方案（5 5）每）每 4 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 150 150 mg/dlmg/dl；（6 6）每）每 15 15 分钟监测一次血压；分钟监测一次血压；（7 7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTTPT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；疗；（8 8）考虑复查头颅）考虑复查头颅 CT CT 检查以评估检查以评估 ICH ICH 是否扩大；是否扩大；（9 9）有关外科和）有关外科和 / / 或内科治疗需要商讨共同决定。或内科治疗需要商讨共同决定。45 谢谢聆听谢谢聆听46