肺结核的影像学诊断总论v肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和鉴别诊断中，结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X X射线检查都是不可缺射线检查都是不可缺少的。少的。其中普通X射线检查在发现病变、鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。v痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是放射科医生值得重视的实际问题。放射科医生值得重视的实际问题。总论v2008年卫生部中华人民共和国卫生行业标准 （ws288-2008）中的肺结核诊断标准：凡肺结核疑似病例都需要具备一定的影像学表现，即使有结核病流行病学史和症状者也不能诊断为疑似病例；而欲诊断为肺结核临床诊断病例者都必须具备相应的影像表现。也就是说，如无肺结核的影像学表如无肺结核的影像学表现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。v对于痰涂片阴性的肺结核病例无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学表现来判定。肺结核病理学v肺内基本病理学改变： 渗出性病变；增殖性病变；变质性病变。v在肺内的演变取决于： 结核菌的数量；结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性 。病理学改变v肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。v以渗出为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。此种病变发生在病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量多、毒力强或变态反应较强情况下。病理学改变v菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定的免疫力时可发生以增生为主的变化。v以增生为主的病变则形成具有一定特征性的结核结节。v典型结核结节的中心是干酪样坏死，其外围可见类上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞。病理学改变v以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发展而来，在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高情况下发生，表现为病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。v当人体抵抗力增强时，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可以吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。 临床表现v可无任何临床症状： v局部症状：咳嗽、咳痰、咯血。 v全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。 v伴随肺外症状：相应部位临床表现（补充）。肺结核临床分期（一）v进展期： - 新发现活动性病变 - 病变较前增大增多 - 新出现空洞或空洞增大 - 痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核临床分期（二）v好转期：-病变较前缩小；-空洞闭合或缩小；- 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。 v稳定期：-病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性； -空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上，属于临床治愈；再2年，连续阴性，则为临床痊愈。肺结核的基本X射线影像 v云絮状阴影： 这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。 云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。云絮状阴影肺结核的基本X射线影像v肺段、肺叶或一侧肺阴影： 这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下6种情况：以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。纤维化和纤维性空洞。肺硬化。肺不张。肺段、肺叶或一侧肺阴影肺结核的基本X射线影像v结节状阴影： 结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。结节状阴影肺结核的基本X射线影像v球形或肿块阴影： 其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。 根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型： 肺炎型：起源于渗出浸润性病变。肉芽肿型：起源于增生性病变。空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。球形或肿块阴影肺结核的基本X射线影像v空洞影像： 急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治疗，急性空洞一般较易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别。 净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。空洞分类v根据壁的厚薄分： 虫噬样空洞 薄壁空洞（壁厚 3mm） 厚壁空洞（壁厚 3mm）虫噬样空洞薄壁空洞厚壁空洞肺结核的基本X射线影像v条索状、星状阴影及钙化阴影： 条索状阴影和星状阴影的病理基础是纤维化。条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比较清楚。 钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似。条索状及钙化阴影条索状及钙化阴影结核病的分类（一）v1. 原发型肺结核(型)： 原发综合征（补充）；胸内淋巴结结核v2. 血行播散型肺结核(型)： 急性粟粒型；亚急性或慢性血行播散型v3. 继发型肺结核（型）： 渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型v4. 结核性胸膜炎 (型)： 结核性干性胸膜炎；结核性渗出性胸膜炎；结核性脓胸 结核病的分类（二）v 5. 其它肺外结核()： 骨结核（补充）；肾结核（补充）；肠结核（补充）； 结核性脑膜炎（补充） 原发型肺结核（）v原发综合征： 大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时在X射线片上可见原发病灶、增大的肺门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索状阴影。原发综合症原发综合症原发型肺结核：多见于少年儿童，有低热轻咳盜汗，典型病灶影像学呈哑铃状。原发综合症原发型肺结核（）v支气管淋巴结结核： 原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周围的肺组织发生渗出性炎症，致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型和炎症型都不是固定的，可以互相转化。支气管淋巴结结核胸内淋巴结结核血行播散性肺结核（）v大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核；v较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。v急性血行播散型肺结核特征：起病急，多有高热，或呼吸困难，影像学呈粟粒病灶分布、大小、密度均匀。v亚急性或慢性血行播散型肺结核特征：呈小结节影，缺乏特征性。急性粟粒性肺结核v 在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特点是“三均匀” ，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。 肺内阴影出现的时间较临床症状晚13周，病灶或为增生性的，或为渗出性的，多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 在在不不同同病病例例，病病灶灶发发生生变变化化或或吸吸收收所所需需的的时时间间不不同同，短短者者为为3 35 5周周，长长者者需需7 72727个个月月，大大多多数数病病例例需需1616个月左右。个月左右。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核v 往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。亚急性或慢性血行播散性肺结核v 此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化；恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核（）v最常见的类型。好发于尖后段及背段，大多表现为云絮状影。大多见于成人，多数为内源性，极少为外源性，淋巴结多不大。v基本病变： 渗出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶； 纤维性病灶；钙化性病灶；结核性空洞；肿瘤样病灶。浸润型肺结核渗出浸润为主型v大多呈斑片状或云絮状v好发于尖后段以及背段v可见散在支气管播散灶v有时尚可见引流支气管浸润型肺结核 在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。浸润型肺结核 浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核春芽征（外周的小叶中心性结节连于不透光的线状支气管即终末支气管，像发芽的树枝）浸润型肺结核浸润型肺结核-干酪为主型（结核球）v表现为圆形或椭圆形，好发于尖后段与背段。多数为单发少数多发，大小多为2cm3cm，其轮廓多较光滑整齐，密度较高而且较均匀，空洞者则以厚壁多见，可见环形或斑点钙化，与胸膜间可见粘连带，邻近可见卫星病灶。右下肺结核球右肺上叶结核球结核球右肺上叶结核球 干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。多发生在机体抵抗力极差、对结核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸润型肺结核恶化进展或支气管播散所致。浸润型肺结核-干酪性肺炎 在X射线上表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区。浸润型肺结核-干酪性肺炎 此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞型肺结核。如治疗不及时，病变难以控制，病人可迅速死亡。浸润型肺结核-干酪性肺炎浸润型肺结核-干酪性肺炎浸润型肺结核-空洞为主型 v锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞，伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶；同侧和或对侧可见支气管播散病灶；v同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状；纵隔被牵拉向患侧移位，同侧胸廓塌陷；多可见胸膜增厚，肋膈角变钝。结核空洞v干酪性空洞： 可以呈圆形、椭圆形或不规则形，其大小为23cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。v纤维性空洞： 亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄，一般约13mm。纤维空洞周围有条索状阴影，其病理基础是纤维组织的增生。浸润型肺结核-空洞为主型 干酪性空洞纤维性空洞浸润型肺结核-慢性纤维空洞型肺结核 此型由浸润型肺结核及血行播散型肺结核发展而来，是结核性病变在长期发展过程中时好时坏的结果。在痰中可找到结核菌，故是结核病的传染源之一。浸润型肺结核-慢性纤维空洞型肺结核 在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。浸润型肺结核-慢性纤维空洞型肺结核 由于广泛的肺纤维化可引起支气管扭曲扩张和肺血管床的破坏，因此可导致肺动脉高压和肺源性心脏病。 结核性胸膜炎可见于原发性结核或继发性结核。它可以因结核病灶的直接蔓延，也可因结核菌经淋巴管逆流至胸膜，还可是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎（）v当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时，可使胸膜发生增厚粘连。下部的胸膜增厚粘连在X射线上仅表现为肋膈角钝，膈肌运动受限。当胸膜发生浆液渗出(偶为出血性或化脓性)时，随着液体量的多少、有无包裹形成及病变部位的不同，在X射线上可有不同的表现。结核性胸膜炎（）左侧胸腔积液胸腔积液横裂积液右上肺结核并右肺底积液右包裹性积液肺结核的不常见影像表现1直径大于4cm的结核瘤： v巨大的干酪性病灶；部分呈分叶状边缘；邻近胸膜可见粘连；可伴放射冠状索条；较容易误诊为肺癌肺结核的不常见影像表现2肺段或肺叶阴影： v孤立的肺段或肺叶影v多见于尖后段或背段v也可见于中叶或舌叶v密度较均匀或不均匀v有时可见空洞或支扩v肺段或肺叶体积缩小肺结核的不常见影像表现3纵隔和或肺门淋巴结增大： v两侧纵隔淋巴结增大；v肺门及纵隔淋巴结肿；v一侧纵隔淋巴结肿大；v一侧肺门淋巴结肿大； 上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别；两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别；一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别。 增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合呈团块影淋巴结呈环形强化，其内为低密度影，左上叶开口处见一外压性气管狭窄。左侧管壁光滑，强化后清晰可见。肺结核的不常见影像表现活动性肺结核病人的诊断标准v1、痰结核菌检查阳性病人；v2、痰结核菌检查阴性病人：具下列情况之一者为活动性肺结核：（1）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变(血播型肺结核病)，从未抗结核治疗过的病人；（2）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变(血播型肺结核病)，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人；活动性肺结核病人的诊断标准v（3）原痰结核菌检查阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人，此次痰结核菌检查已阴性者；（4）原菌阴病人抗结核治疗3个月，或原菌阳病人，初治者抗结核治疗5个月，复治者抗结核治疗6个月，中断治疗3个月，或初治菌阳抗结核治疗5个月、复治菌阳抗结核治疗6个月，中断治疗2个月，本次痰结核菌检查阴性，但X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶明显增多或/和有新的空洞形，或结核中毒症状明显，血沉增快者；如仅有本次胸片，至少观察3个月后，若新发现活动性病变、病变较前增多、新出现空洞、痰菌转为阳性，均视为活动性肺结核。 活动性肺结核病人的诊断标准v传染性肺结核，主要指痰涂片阳性肺结核，结核菌能排出体外，对他人能造成感染的结核病人。由于结核分支杆菌主要是随痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分支杆菌的患者才有传染性。v包括直接涂片检出及培养出结核分支杆菌，即所说的“菌阳”。v活动性肺结核，是指结核菌生长繁殖。v活动性肺结核可能传染（菌阳）也可能不传染（菌阴）。活动肺结核是需要治疗的。因此，传染性肺结核归属于活动性肺结核。 活动性肺结核的胸片表现v斑片状或片状实变影，边缘模糊不清； v“腺泡”结节影(玫瑰花结影)； v融解、空洞及播散征像； v结核球（又称结核瘤），内部有融解。活动性肺结核CT表现v小叶中心结节或树芽征；v直径5-8mm边缘模糊的结节； v空洞或肺实变；v磨玻璃影； v小叶间隔增厚；v结核瘤。 肺结核好转征象v在抗结核治疗中小叶实变、小叶间隔增厚、边缘模糊的结节、树芽征、小叶中心结节及分枝状结构先后逐渐消失，小叶实变先从边缘开始，以后转变为边缘模糊的结节，而后小叶中心结节和线状分枝结构消失。v在治疗后的2个月的复查中小叶中心结节及线状分枝结构不复再见，空洞消失残留有纤维灶，而支气管血管结构扭曲、肺气肿、纤维灶及支气管的扩张的发生率逐渐增多。肺实质病变的完全吸收可历时15个月。活动性和非活动性肺结核共存病变v慢性纤维空洞性肺结核为代表：v多个慢性纤维厚壁空洞，且大小不一。伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚的胸膜连成一片。 v肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。v纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄，胸廓萎陷。v同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大泡等多种合并病变。v(CT可较胸片显示更多的活动性病变)。肺结核的并发症v肺不张：肿大的肺门淋巴结压迫所致；肺门淋巴结坏死破入支气管；支气管结核性溃疡肉芽形成。v肺气肿：局限性肺气肿；肺大泡；肺气囊肿；代偿性肺气肿。v支气管结核：肺内的病灶扩散侵及支气管；空洞灶直接侵入引流支气管；邻近干酪化淋巴结直接侵及；结核杆菌血行播散到支气管。 右上支气管见阻塞，其管壁尚清晰可见，外径未增大，管腔内为干酪性物质。 并发症支气管壁增厚、狭窄 平扫示右中间支气管壁增厚，内径减小，周边见多发淋巴结钙化影，强化后示管壁外径无增大。 并发症支气管壁增厚、狭窄 平扫示左主支气管变窄，无法看清后壁。增强后示左主支气管前后壁均可见强化，管壁内组织未见强化，管壁外径未见增宽，内径变窄。 并发症支气管壁增厚、狭窄 累及左主、左下支气管，左下肺叶不张，内见钙化点。 并发症支气管壁增厚、狭窄 右主支气管内见肿瘤样新生物，病理为结核性肉芽肿。 并发症支气管壁增厚、狭窄肺结核的并发症v支气管扩张： 结核灶的纤维收缩；支气管被外力牵拉；多见于两肺上叶部；累及23级支气管。v肺结核并发肺癌： 陈旧肺结核可产生瘢痕癌；活动性肺结核可并发肺癌。肺结核的并发症肺癌v肺癌浸润多呈密度较均匀的密度增高阴影，而结核病灶多夹杂有斑点状和线条状阴影；v治疗中某处病灶吸收，它处病灶反而扩大，进展扩大的病灶常需考虑肺癌可能；v随访中肺内出现直径大于3cm的块状阴影，且其轮廓不规则时，应考虑并发肺癌可能；v成年患者病侧肺门区出现淋巴结的肿大，这种情况则多见于肺癌而少见于肺结核。