血栓与止血检查血栓与止血检查正常的止血机制正常的止血机制血管壁血管壁（vessel wall)血小板血小板 (platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)血管壁血管壁1). 血管壁的完整性完整性 与血小板及vitC有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性2). 其他： 管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原2. 血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓 12个经典因子I-XIIII-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) 除IV（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于Vitk， 称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+ PF3 aa Ca2+ PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白a共共同同途途径径正常的止血机制正常的止血机制 - 3个时相个时相血管破损后：血管破损后：1 .血管收缩2 .一期止血一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破损处)3 .二期止血二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓， (凝血系统启动，纤维蛋白生成)（1 1）细胞抗凝机制）细胞抗凝机制: :单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞噬清除吞噬清除凝血过凝血过程中的有关物质和产物程中的有关物质和产物4. 抗凝血机制抗凝血机制（2 2） 抗凝血酶系统：抗凝血酶系统：v 抗凝血酶抗凝血酶（Antithrombin,ATAT） 灭活、a、a、a、a； 体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的能的50506767，在，在肝素肝素介导下起作用。介导下起作用。v 肝素辅因子肝素辅因子（Heparin cofactor , HCHC） 灭活，a（肝素和硫酸皮肤素肝素和硫酸皮肤素促进，促进，10001000倍）倍） 注意：病理性抗凝物注意：病理性抗凝物（3） 组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor TFPITFPI抑制“TF-Fa”复合物和aTF-FaFaTFPIAPCI凝血酶凝血酶 凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(TM)灭活灭活VaVa、 VIIIaVIIIa，激活纤溶系统，激活纤溶系统（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗现象抵抗现象- -因子因子V Leiden V Leiden 突变：突变：DVTDVT）（4） 蛋白蛋白C/蛋白蛋白S系统系统纤维蛋白纤维蛋白单体单体交联交联纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白原蛋白原极附属物极附属物极附属物极附属物多聚体，复合物多聚体，复合物B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, ,D-D-二聚体二聚体X X, ,Y,Y, ,D,E,D,E, ,aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPA, FPBFPA, FPB FDPFDP原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP , D-D二聚体二聚体FXIIa,FIIFXIIa,FIIt-PA u-PAt-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病的发病机制的发病机制血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷（一）血管壁（一）血管壁/血小板检查血小板检查1.1.毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验(Capillary Resistance Test, CRT) 方方 法法 血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点 参考值参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性 常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 （vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症） 血小板质与量异常血小板质与量异常2 2、出血时间（、出血时间（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT） 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长临床意义临床意义 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。BT延长见于：延长见于：血小板减少；血小板功能异常（如血小板无力症）；VWD、DIC等；遗传性毛细血管扩张症；药物作用（Aspirin, 潘生丁） 其他有关血管方面的检测：其他有关血管方面的检测： 血管性血友病因子（抗原检测） 免疫火箭电泳法 减低：VWD 增高：血栓性疾病3、血小板计数、血小板计数（plt count）正常值正常值（100-300）109/L临床意义临床意义 血小板减少： 血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、 TTP、 DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多 一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。4.4.血块退缩试验血块退缩试验 （Clot Retraction Test, CRTClot Retraction Test, CRT） 原理原理 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。 参考值参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 退缩完全： 析出的血清/全血量 40-50%40-50% 30min-1h18h-24h 意义意义 主要用于血小板功能测定的初筛退缩不良见于： a)血小板功能异常或量b)纤维蛋白原严重减少 5 5. . 血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（pAIgpAIg） 测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高 6 6 血小板粘附、聚集功能检查血小板粘附、聚集功能检查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等聚集：比浊法.血小板聚集仪Plt聚集功能减低： 1)血小板无力症血小板无力症 2)VWDVWD（Plt对Ristocetin反应） 3) 服用抗血小板药物，如aspirin（二）凝血（二）凝血/抗凝血功能检查抗凝血功能检查A 筛选试验筛选试验aa外外凝凝途途经经aCa2+纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白（） （a） 凝血酶原凝血酶原（）a，Ca2+，PF3a，Ca2+，PF3凝血酶凝血酶（a）PT内内凝凝途途径径APTT原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+ + 磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT） 意义意义 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：v1.1. 内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病血友病A A、B B，因子，因子XIXI缺缺乏症乏症。v2.2. 共同途径凝血因子缺陷：如 FVFV、FXFX、凝血酶原、纤维蛋白原、凝血酶原、纤维蛋白原 v3.3. 严重肝病、DIC. v4.4. 循环中抗凝物质增多v5 5普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过（肝素通过ATAT抑抑制因子制因子, , , , ，, , ，内凝和共同途，内凝和共同途径径) ) 缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）2. 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT） 原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TFCa+ 意义意义 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 PT延长:v1遗传性 VII缺乏v2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏v3Vitk缺乏症、严重肝病缩短：高凝状态（hypercoagulation state） v4纤溶亢进（如DIC后期）v5循环中抗凝物质增加，如 SLE v6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTcPTR = PTp/PTc, 2-32-3）（INRINR: 国际标准化比值 = PTRPTRISIISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-32-3)3. 血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）原理： 血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s) 超过正常对照3s为延长。血浆标准凝血酶临床意义延长见于：低纤维蛋白原血症；异常纤维蛋白原血症；FDP （FDP有抗凝血作用，DIC）血浆中存在肝素样抗凝物质B 相关诊断试验相关诊断试验1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液(溶血） 正常基质血浆 （内源性凝血活酶） （含凝血酶原和纤维蛋白原） 测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （X因子以上的凝血因子）PT-APTT纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正： VIII因子缺乏因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏缺乏2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI活性测定3.血浆凝血因子II、V、VII、X活性测定4 AT, HCII 活性测定 5. PC, PS 抗原含量测定 6. 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：测定： 原理原理 凝血酶比浊法 , 双缩脲法正常值正常值 2-4克/L 临床意义临床意义 降低： DIC 纤溶亢进； 严重肝病、低纤维蛋白原血症； 增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤( (急性时相反应蛋白）急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期（三）纤溶系统检查（三）纤溶系统检查2 . 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen)1 . 血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间 （Thrombin Time; TT）FDP纤维蛋白单体FDPFDP纤维蛋白单体硫酸鱼硫酸鱼精蛋白精蛋白原理与方法自行聚合3P试验的意义试验的意义阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。1 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(DIC)(DIC) （原发性纤溶阴性） 2溶栓治疗后；3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、 呕血），恶性肿瘤、人工流产等。 4 4. . 血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (ogenFibrin (ogen）Degradation Products, Degradation Products, FDPFDP原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDPFDP见于DIC/原发性纤溶等5.5.血浆血浆DD二聚体二聚体（D-Dimer,D-D) )测定：测定：原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性阳性 1. DIC1. DIC（继发性纤溶亢进） 2 2. 血栓形成血栓形成 原发性纤溶：阴性止、凝血检查的选择和应用止、凝血检查的选择和应用1 1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验，2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能凝血功能 （二期止血缺陷）？（二期止血缺陷）？APTT PT - - 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT - - PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症 （病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT - XII因子缺乏 STGT纠正纠正试验试验/凝血因凝血因子测定子测定3、广泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDPFDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常XIII因子因子?尿素溶解试验尿素溶解试验4. 广泛出血： 血小板PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，3P 阳性） DIC ？4.DIC4.DICCASE1 男，16岁，近两月反复双下肢对称性出血点，成批出现，可自行隐退。余正常。检查：血小板（），检查：血小板（），凝血功能检测（）凝血功能检测（）诊断：过敏性紫癜诊断：过敏性紫癜CASE 岁男孩，右膝关节肿痛月入儿童医院，数次穿刺抽出红色液体，伴发热, 拟作膝关节镜。BR：WBCHbPltAPTT，PTSTGT纠正试验：血清纠正试验：血清 硫酸钡吸附血浆硫酸钡吸附血浆诊断：诊断：F VIII缺乏缺乏 血友病血友病