ARDS与机械通气回 顾n n1967年年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征综合征 （acute respiratory distress syndrome in adult）n n1971年年Petty正式称为正式称为“成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征” （ adult respiratory distress syndrome ）n n1985年病理生理研究年病理生理研究n n1992年美欧年美欧ARDS联席会议联席会议 ALI 概念概念；AdultAcuten n2000年年NHBLI的的ARDSnet多中心系列研究多中心系列研究 （ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT）概 述ALI与ARDS的定义ALI是指机体遭受严重是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征。呼吸窘迫张为病理特征。呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合表现的全身炎症反应综合征。征。ALI严重到一定程度，严重到一定程度，达到诊断标准时即为达到诊断标准时即为ARDS。概 述n急性呼吸困难可呈窘迫状；急性呼吸困难可呈窘迫状；n氧合指数（氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg为为 ARDS 300mmHg为为 ALIn双肺浸润性改变；双肺浸润性改变；n肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心或无左心衰依据。衰依据。ALI与ARDS的诊断标准概 述诊断标准诊断标准1.有发病的高危因素2.急性起病 呼吸频数和(或)呼吸窘迫 3.低氧血症 ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ARDS时PaO2/FiO2200 mm Hg4.胸部X线检查两肺浸润阴影 5.肺毛细血管楔压(PCWP)18 mm Hg或临床上能除外心源性肺水肿 6.凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS 对定义的认识nALI/ARDS是是SIRS在肺部的表现，是机体在肺部的表现，是机体炎症反应失控炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果。的结果。ALI和和ARDS可以单独存在，也可以是可以单独存在，也可以是MODS的的组成部分。组成部分。n临床特征：进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血临床特征：进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。症和非心源性肺水肿为特征。n单肺、单肺、 ARDS可以合并心源性肺水肿可以合并心源性肺水肿n急性肺损伤是连续的病理生理过程，急性肺损伤是连续的病理生理过程，ARDS是其最严重的阶段，强调早期认识飞是其最严重的阶段，强调早期认识飞/诊断诊断/治疗。治疗。一. 肺容积减少呼吸力学“ “婴儿婴儿婴儿婴儿” ”肺肺肺肺” ”小肺小肺小肺小肺” ”n肺内病变呈不均一分布肺内病变呈不均一分布n婴儿肺或小肺婴儿肺或小肺肺泡陷闭、肺不张肺泡陷闭、肺不张功能残气量（功能残气量（ FRC ）右向左分流、通气比例失调右向左分流、通气比例失调严重低氧血症严重低氧血症肺泡和间质水肿肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少水肿压迫水肿压迫二. 肺顺应性下降n需要较高的气道压力达到目标潮气量n原因： 1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力 2.肺不张、肺水肿导致肺容积 3. 肺纤维化n正常的1/3 1/4 硬肺！硬肺！三.胸壁弹性的异常n nEtotal= Elung+Ewalln nPaw=Ptranspulmonry+Ppleualn nPpleual= Paw Ewall/ Etotaln nPtranspulmonry=Paw-Ppleual=Paw Elung/ Etotaln n因此胸壁弹性增加将导致跨肺压下降，因此肺复张就需因此胸壁弹性增加将导致跨肺压下降，因此肺复张就需要更高的气道压力，这会增加要更高的气道压力，这会增加VALI的风险。的风险。n nALI/ARDS的胸壁弹性增加与的胸壁弹性增加与腹内压增加腹内压增加有关，同时胸有关，同时胸壁弹性异常的表现与壁弹性异常的表现与ALI/ARDS的肺内的肺内/外病因相关。外病因相关。四. 病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张五. 呼吸机相关性肺损伤n气压伤n容积伤n萎陷伤n生物伤Ventilator-induced lung injuryTremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury: from the bench to the bed-side. Intensive Care Med. 2006;32(1):24-33.IntroductionSlutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725Why should we open the lung ?小 结肺容积减少肺顺应性下降肺不张肺部病变不均一VALI小潮气量通气限制平台压PHC策略手法肺复张最佳PEEP气管内吹气俯卧位通气单单核核- -吞噬细胞吞噬细胞血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞ARDS发发病病机机制制总总结结与与ARDSARDS机械通气相关的机械通气相关的病理生理病理生理肺肺 泡泡 通通 透透 性性 增增 加加型肺泡上皮细胞损伤型肺泡上皮细胞损伤肺肺泡泡水水肿肿，肺肺泡泡萎萎陷陷、不不张张、实实变变FRC降低，肺内分流降低，肺内分流难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺广泛肺损损伤和微循环障碍伤和微循环障碍ARDS的主要病理特征的主要病理特征 肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成 并伴有肺间质纤维化并伴有肺间质纤维化病理过程n 渗出期n 增生期n 纤维化期临床表现n损伤期损伤期 在损伤后在损伤后46h以原发病表现为主以原发病表现为主 呼吸可增呼吸可增快快 但无典型呼吸窘迫但无典型呼吸窘迫 X线胸片无阳性发线胸片无阳性发现现n相对稳定期相对稳定期 在损伤后在损伤后624h 经积极救治经积极救治 循环稳定循环稳定 而而逐渐出现呼吸困难逐渐出现呼吸困难 频率加快频率加快 低氧血症低氧血症 过过度通气度通气 PaCO2降低肺体征不明显降低肺体征不明显 X线胸片线胸片可见肺纹理增多可见肺纹理增多 模糊和网状浸润影模糊和网状浸润影 提示肺提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿血管周围液体积骤增多和间质性水肿n呼吸衰竭期呼吸衰竭期 在损伤后2448h 呼吸困难 窘迫和出现发绀 常规氧疗无效 也不能用其它原发心肺疾病来解释呼吸频率加快可达3550 次/min 胸部听诊可闻及湿罗音 X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变 可见支气管充气征 血气分析PaCO2和PaCO2均降低 常呈代酸呼碱 n终末期终末期 极度呼吸困难和严重发绀，出现神经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成在大片状浸润阴影，支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留，常有混合性酸碱失衡，最终可发生循环功能衰竭鉴别诊断n急性肺栓塞急性肺栓塞n气胸气胸n心源性肺水肿心源性肺水肿n大片肺不张大片肺不张n上气道阻塞上气道阻塞治疗l l原发病治疗原发病治疗l l纠正缺氧纠正缺氧 高浓度给氧高浓度给氧l l机械通气机械通气 PEEP的应用的应用 小潮气量小潮气量l l液体管理液体管理l l营养支持与监护营养支持与监护l l其他治疗其他治疗 ARDSARDS机械通气的主要机械通气的主要目标目标肺泡复张（肺泡复张（recruitment）机械通气：不同肺区有机械通气：不同肺区有所侧重所侧重n防止呼吸机相关肺损伤（防止呼吸机相关肺损伤（VALIVALI）n肺气压肺气压- -容积伤（容积伤（baro-volutraumabaro-volutrauma）：）：A A区区n肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma）：）：B B区区n肺泡复张（肺泡复张（recruitmentrecruitment）：）：C C区区How can we open the lung and keep it opened?ARDS机械通气策略n nA区：小潮气量/限压策略以避免气压-容积伤n nB区：足够PEEP以避免肺泡反复开闭所致损伤n nC区：足够的压力使肺泡开放（recruitment maneuver, RM）How can we open the lung and keep it opened?The pressure needed to open the lungBorges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, et al. Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:268-278.The pressure needed to open the lung PEEP=0 PEEP=125项RCT结果对比Amato BrochardBrowerStewartARDSnetPplat (cmH2O)30 比比 3726 比比 3225 比比 3222 比比 2825 比比 3234PEEP(cmH2O)16 比比 711 比比 1110 比比 99 比比 7均为均为89VT(ml或或ml/kg)350 比比 7707 比比 10 7 比比 107 比比 116.2 比比 11.8PaCO2(mmHg)55 比比 3260 比比 4150 比比 4054 比比 46 死亡死亡率率45% 比比 71%*47% 比比 38%50% 比比 %4650% 比比 47%31%比比 39.8%* 气压气压伤伤7% 比比 42%*14% 比比 12%4% 比比 8%10% 比比 7%10%比比11%Tidal volume in ARDS ARDSnet 2004: 8.22.0 vs 8.02.0 mL/kg2000: 676119 vs 665125 mlCCM. 2005;33(1):21-30 361 ICU in 20 countries in March 1998467 ARDS Mean TV in the 1st week : 8.82.0 mL/kg Underuse of lung protective ventilation n nMICU/SICU at an academic hospitaln n88 ALI patients studiedTV 8.5 mL/kg day 2 49% day 4 30% day 7 24% TV 35 次次/分分 3. 非非COPD疾病：疾病：ARDS、创伤、心源性肺水、创伤、心源性肺水肿肿n 有关无创正压通气在HRF中的应用价值 State of art Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 540577, 2001Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. CHEST 2003; 124:699713无创正压通气的支持性研究n nMeduri： NPPV组插管率减少（ 34%） 1996 死亡率低于预计值（22% Vs 41%）n nAntonelli： NPPV组感染少（3% Vs 31%） 1998 死亡率下降（27% Vs 45%） 住院时间减少（9天 Vs 15天）n n Martin： 减少插管（7.5 Vs 22.6） 2000 死亡率无差异Meduri GU.et al. Chest 1996;109:179193Antonelli M. et al. N Engl J Med 1998;339:429435Martin TJ. Et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807813无创正压通气的支持性研究n n张琪琳张琪琳 急性肺损伤所致低氧血症的双水平正压通气治急性肺损伤所致低氧血症的双水平正压通气治疗疗中国急救医学中国急救医学. 2002，22：589PaO2明显改善，成功率明显改善，成功率64%（7/11）n n杨泽刚杨泽刚 经面罩机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征经面罩机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征中国现代医学杂志中国现代医学杂志.2000，9：88PaO2明显改善，成功率明显改善，成功率83%（10/12）nWood KA： 插管率无差别 1998 死亡率增加（25% Vs 0 ）（该研究病例较少，NPPV组APACHE评分高） 无创正压通气的负性研究Wood KA. et al. Chest 1998;113:13391346.Wood KA. et al. Chest 1998;113:13391346.无创正压通气在ARDS中的研究nRocker ：插管率减少50%（6/12，10例）Rocker GM.et al. Chest 1999; 115:173177nBeltrame：迅速改善血气，治疗成功率74%n以上研究均为非对照性回顾研究Rocker GMRocker GM.et al. Chest 1999; 115:173177.et al. Chest 1999; 115:173177Beltrame F. et al.Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:109114Beltrame F. et al.Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:109114NIPPV治疗ARDS现有结论n nNIPPVNIPPV常规用于常规用于ARDSARDS治疗尚不成熟，对部分血治疗尚不成熟，对部分血流动力学稳定的患者，在密切监护和流动力学稳定的患者，在密切监护和NIPPVNIPPV治治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模对照研究来进一步证实在常规治疗基础上模对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用加用NIPPVNIPPV能带来的确切益处能带来的确切益处n nNIPPVNIPPV常规用于常规用于ARDSARDS治疗尚不成熟，对部分血治疗尚不成熟，对部分血流动力学稳定的患者，在密切监护和有经验流动力学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可以试用。医护人员指导下可以试用。n n对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、AIDSAIDS等）严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰等）严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用竭患者可以试用NIPPVNIPPV治疗。治疗。NIPPV治疗ARDS现有结论n n对严重的肺感染和对严重的肺感染和ARDSARDS患者早期应用患者早期应用NIPPVNIPPV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免的建立人工气道进行机械通气，因此，免的建立人工气道进行机械通气，因此，NIPPVNIPPV不做为严重肺感染和不做为严重肺感染和ARDSARDS的推荐治疗的推荐治疗措施（措施（D D类推荐）。类推荐）。