白白 血血 病病(Leukemia) 掌握白血病的临床表现、诊断掌握白血病的临床表现、诊断及治疗原则及治疗原则123熟悉分型熟悉分型了解病因及流行病学情况了解病因及流行病学情况讲授目的和要求讲授目的和要求 是是一一类类起起源源于于造造血血干干细细胞胞的的恶恶性性疾疾病病。其其克克隆隆中中的的白白血血病病细细胞胞失失去去了了进进一一步步分分化化成成熟熟能能力力而而停停滞滞在在细细胞胞发发育育的的不不同同阶阶段段，使使造造血血组组织织中中白白血血病病细细胞胞大大量量增增殖殖，伴伴其其他他器器官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。一、概念一、概念二、发病情况二、发病情况年发病率年发病率2.76/102.76/10万；万；儿童及儿童及3535岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；岁以下成人中恶性肿瘤死亡率第一位；我国急性白血病我国急性白血病: :慢性慢性=5.5:1,AMLALL,=5.5:1,AMLALL,儿童儿童ALLALL多见。慢性白多见。慢性白血病中血病中CMLCLLCMLCLL；男性男性 女性；女性； 不完全清楚，但不是单一因素引起不完全清楚，但不是单一因素引起生物因素生物因素物理因素：电离辐射物理因素：电离辐射化学因素化学因素遗传因素遗传因素其它血液病：慢粒、真红、骨纤、其它血液病：慢粒、真红、骨纤、MDSMDS等等三、病因和发病机制三、病因和发病机制急性白血病急性白血病( (Acuteleukemia) ) 一、临床表现一、临床表现AL 贫血贫血AnemiaAnemia浸润浸润 Infiltration Infiltration 淋巴结、肝脾淋巴结、肝脾 骨骼和关节骨骼和关节 眼部眼部 口腔和皮肤口腔和皮肤 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 睾丸睾丸 发热发热InfectionInfection出血出血BleedingBleeding ClinicalfindingsBecause of the proliferation of abnormal blast cells in the marrow，the normalcellsinmarrowaredepressed. AnemiaBleeding Bleeding occurs in the skin and mucosal surfaces, with gingival bleeding, epistaxis, or menorrhagia. Less commonly, widespread bleeding is seen in patients with disseminated intravascular coagulation.ClinicalfindingsInfectionInfectionisduetoneutropenia.gram-negativebacteriaorfungi.Commonpresentationsincludecellulitis,pneumonia,andperirectalinfections.Septicemiainseverelyneutropenicpatientscancausedeathwithinafewhoursiftreatmentwithappropriateantibioticsisdelayed.ClinicalfindingsLeukemic cells infiltrate organs and tissues (1)Enlargementoftheliver,spleenandlymphnodes.(2)Boneandjointpain(3)GranulocyticsarcomaGranulocytic sarcoma is a tumor composed of myeloblasts ormonoblasts.Thesetumorsmaybefoundinanylocation,especiallytheskin,gum,orbit,genitourinarytract（especiallytestis），centralorperipheralnervoussystem.Thesetumorswereoriginallycalledchloromasbecauseofthegreen color imparted by the heavy concentration of the enzymemyeloperoxidasepresentinleukemiccells.skinandgum：M4,M5orbit:M3(4)Centralnervoussystemleukemia:ALL,M4,M5,M2(5)Testishypertrophy:ALL1976-1986 M(FAB type)1986-2001 MIC type2001-now MICM(WHO type) M:morphology I:immunology C:cytogenetics M:molecular 二、二、MICMICMM分型分型 历史历史二、二、MICMICMM分型分型形态学形态学(Morphology)免疫学免疫学（Immunology）细胞遗传学细胞遗传学（Cytogenetics）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(Acutelymphocyticleukemia ，ALL) 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病( (Acutenonlymphocyticleukemia，ANLL) ) 或急性髓系白血病或急性髓系白血病(Acutemyelogenousleukemia， AML)髓系、淋系、系列非特异性抗原髓系、淋系、系列非特异性抗原M2t(8;21)t(6;9)M3t(15;17)M4inv(16)分子生物学分子生物学（Molecular biology）AML1/ETO、PML/RAR 、CBF /MYH11、MLLabnormalitesBCR/ABLNormal bone marrow AML marrow 1. 1. 1. 1.细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象细胞形态学：骨髓象 白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例白血病细胞的染色图片示例AuerAuerAuerAuer小体小体小体小体组织化学染色组织化学染色组织化学染色组织化学染色FABFAB分类分类定定 义义 AML-M0AML-M0. .( (急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型minimally differentiated AMLminimally differentiated AML) )骨髓骨髓骨髓骨髓原始细胞原始细胞原始细胞原始细胞30%, 30%, 光镜下似光镜下似光镜下似光镜下似L2L2型细胞，型细胞，型细胞，型细胞，AuerAuer小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下小体阴性，光镜下MPOMPO及及及及苏丹黑苏丹黑苏丹黑苏丹黑B3%B3%3%。AML-M2 AML-M2 M2(M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型AML with maturationAML with maturation) ) 原粒细胞（原粒细胞（原粒细胞（原粒细胞（型型型型+型）占型）占型）占型）占NEC30-89%NEC30-89%，单核细胞，单核细胞，单核细胞，单核细胞20%20%20%。M4Eo M4Eo 除上述除上述除上述除上述M4M4型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占型各特点外，嗜酸性粒细胞占NEC 5%NEC 5%定定 义义 AML-M5 AML-M5 M5(M5(急性单细胞白血病急性单细胞白血病急性单细胞白血病急性单细胞白血病acute acute monocyticmonocytic leukemialeukemia, , AmoLAmoL) ) 原幼单细胞占原幼单细胞占原幼单细胞占原幼单细胞占NEC30%NEC30%，原始单核细胞，原始单核细胞，原始单核细胞，原始单核细胞80%80%为为为为M5a,80%M5a,30% d30% d30% d12um 30% d12umALL-L3 ALL-L3 （BurkittBurkitt型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大型）：原幼淋巴细胞以大 细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡细胞为主，细胞内有明显空泡 large lymphoblast or large lymphoblast or prolymphocyteprolymphocyte with vacuoles 30%with vacuoles 30%FABFAB分类分类2.2.免疫分型免疫分型(immunology)(immunology) 流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细流式细胞术能快速、多参数、客观的定性又定量测定细胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗胞膜、浆及核的抗原表达。每一系列单抗20%20%方可判断为阳方可判断为阳性，这是国内外通常认同的判断标准。性，这是国内外通常认同的判断标准。B B淋巴细胞淋巴细胞CD19CD19、CD20CD20、CD10CD10T T淋巴细胞淋巴细胞CD3CD3、CD7CD7、CD4CD4、CD8CD8粒系粒系CD13CD13、CD33CD33、CD64CD64、CD117CD117、MPOMPO巨核细胞系巨核细胞系CD41CD41、CD42CD42、CD61CD61红细胞系红细胞系CD71CD71、CD36CD36系列非特异性系列非特异性HLA-DRHLA-DR、CD34CD34免疫分型抗体系列免疫分型抗体系列3.3.细胞遗传学细胞遗传学 (cytogenetics) (cytogenetics) 主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约主要检测白血病细胞染色体数目和结构异常。约7070707090%ALL90%ALL90%ALL90%ALL有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗有克隆性染色体异常核型的检测指导治疗方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断方案的选择和预后的判断。成人成人AMLAML细胞遗传学异常与预后细胞遗传学异常与预后根据核型根据核型ALLALL的预后分级的预后分级4.4.分子生物学分子生物学( ( (molecularbiology) MICMMICM检测诊断急性白血病检测诊断急性白血病四大临床表现四大临床表现血血象象 骨髓象骨髓象 贫血、出血、贫血、出血、感染、浸润感染、浸润WBCWBC、 或正常，如或正常，如101010109 9/L/L称为白细胞增多型白血病，如称为白细胞增多型白血病，如1.0200 200 10109 9/L/L时时, ,可可出出现现白白细细胞胞淤淤滞滞症症: :呼呼吸吸困困难难, ,甚甚至至呼呼吸吸窘窘迫迫、反反应应迟迟钝钝、脑脑出出血血等等。当当100 100 10109 9/L/L时时, ,应应(1)(1)清清除过高白细胞；除过高白细胞；(2)(2)化疗；化疗；(3)(3)水化；水化；(4)(4)预防高尿酸血症等。预防高尿酸血症等。 2. 2. 防治感染防治感染 3. 3. 纠正贫血纠正贫血 4. 4. 控制出血控制出血 5. 5. 防治尿酸性肾病、营养对症防治尿酸性肾病、营养对症 ( (二二) ) 化疗化疗 1.1. 化疗的策略化疗的策略(1).(1).诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目目的的: :尽尽快快杀杀灭灭白白血血病病细细胞胞使使机机体体恢恢复复正正常常造造血血，达达到到CRCR。 原则原则: :早期、联合、足量、间歇、分阶段早期、联合、足量、间歇、分阶段(2).(2).缓解后治疗缓解后治疗 目的目的: :争取长期无病生存和痊愈。争取长期无病生存和痊愈。完全缓解的标准完全缓解的标准白血病的白血病的症状和体征症状和体征消失消失血象血象HG100/LHG100/L（男）或（男）或90g/L90g/L（女性及儿童），（女性及儿童），中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值1.5 1.5 109/L109/L，血小板，血小板100100109/L109/L，外周血白细胞分类中无白血病细，外周血白细胞分类中无白血病细胞。胞。骨髓象骨髓象：原始粒细胞：原始粒细胞+ +早幼粒细胞（原单早幼粒细胞（原单+ +幼单核幼单核细胞或原淋巴细胞或原淋巴+ +幼淋巴细胞）幼淋巴细胞）5%5%，红细胞及巨核，红细胞及巨核细胞系列正常。细胞系列正常。 诱导缓解诱导缓解 DADA方案：方案：DNR 45mg/(mDNR 45mg/(m2 2.d) igtt d1-3.d) igtt d1-3 Ara-C 100mg/(m Ara-C 100mg/(m2 2.d)igtt d1-7.d)igtt d1-7 CR CR率率85%85% MA MA或或IAIA方案方案 M3: ATRA 25-45mg/mM3: ATRA 25-45mg/m2 2.d po, CR.d po, CR率率65-98%65-98% ATRA+ ATRA+化疗化疗 亚砷酸注射液亚砷酸注射液10mg qd igtt 10mg qd igtt 至缓解至缓解 注意注意DICDIC的防治的防治缓解后治疗缓解后治疗 HD Ara-C 2-3g/mHD Ara-C 2-3g/m2 2 4 4个疗程个疗程 (1)(1)AMLAML(3)(3)老年老年ALAL的治疗：应选用小剂量化疗的治疗：应选用小剂量化疗化化疗疗方方案案APLAPL死亡率极高死亡率极高- -早期出血早期出血t(15;17)PML/RARa分化阻滞在早幼粒细胞阶段分化阻滞在早幼粒细胞阶段化疗:DNR+Ara-CI Cunningham, et al. Blood 1989 ;73:1116 促凝促凝颗粒颗粒维甲酸维甲酸+ +亚砷酸亚砷酸+ +化疗可根治化疗可根治APLAPLChen SJ, et al. Blood 2011;117:6425维甲酸+亚砷酸+化疗化疗维甲酸+化疗中国血液学家的贡献中国血液学家的贡献不属经典化疗药不属经典化疗药PMLRARaPML/PML/RARaRARa致病蛋白致病蛋白分化分化凋亡凋亡维甲酸维甲酸维甲酸维甲酸亚砷酸亚砷酸亚砷酸亚砷酸标准方案诱导缓解诱导缓解 CRCR率率80-90%80-90% VP VP方案：方案：VCR 2mg qw iv VCR 2mg qw iv pred 1mg/kg po 2-3 pred 1mg/kg po 2-3周，周，CRCR率率50%50% DVLP DVLP方案：方案： DNR 30mg/m2 igtt d1-3 ,d15-17DNR 30mg/m2 igtt d1-3 ,d15-17 VCR 2mg qw VCR 2mg qw （d1,d8,d15,d22d1,d8,d15,d22）共）共4 4次次 L-ASP 10000u qd igtt d19-28L-ASP 10000u qd igtt d19-28 pred 1mg/kg po d1-28 CR pred 1mg/kg po d1-28 CR率率75-92%75-92%。缓解后治疗缓解后治疗 3 3年年 巩固强化：巩固强化：HD Ara-C(1-9g/mHD Ara-C(1-9g/m2 2) ) 和和 HD MTX(2-3g/mHD MTX(2-3g/m2 2) ) 维持治疗：维持治疗：6-MP 6-MP 和和 MTXMTX化化疗疗方方案案(2)(2)ALLALL( ( ( (三三三三) CNS) CNS) CNS) CNS白血病治疗白血病治疗白血病治疗白血病治疗 常见于常见于常见于常见于ALLALLALLALL、AML(MAML(MAML(MAML(M5 5 5 5、M M M M4 4 4 4、M M M M3 3 3 3) ) ) ) 预预预预防防防防：MTX10mgMTX10mgMTX10mgMTX10mg和和和和/ / / /或或或或Ara-C50mg+Ara-C50mg+Ara-C50mg+Ara-C50mg+地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松5mg+NS2ml 5mg+NS2ml 5mg+NS2ml 5mg+NS2ml iH, iH, iH, iH, 每周每周每周每周2 2 2 2次，连用次，连用次，连用次，连用4-64-64-64-6次。次。次。次。 治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，治疗：同上，至脑脊液正常后，2 2 2 2个月一次，共个月一次，共个月一次，共个月一次，共2 2 2 2年。年。年。年。 头颅放疗头颅放疗头颅放疗头颅放疗(24-30Gy)(24-30Gy)(24-30Gy)(24-30Gy)和脊髓放疗（和脊髓放疗（和脊髓放疗（和脊髓放疗（12-18Gy12-18Gy12-18Gy12-18Gy）( ( ( (四四四四) ) ) ) 睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗睾丸白血病治疗 双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗双侧照射和全身化疗 五、治疗五、治疗ALLALLALLALL：alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT可使可使可使可使40-65%40-65%40-65%40-65%的患者长期存活。的患者长期存活。的患者长期存活。的患者长期存活。 主要适应症：主要适应症：主要适应症：主要适应症：(1)(1)(1)(1)复发难治性复发难治性复发难治性复发难治性ALLALLALLALL； (2)CR2(2)CR2(2)CR2(2)CR2； (3)CR1(3)CR1(3)CR1(3)CR1高危高危高危高危ALLALLALLALL：t(9;22)t(9;22)t(9;22)t(9;22)、 t(4;11)t(4;11)t(4;11)t(4;11)、+8+8+8+8等等等等; ; ; ;ANLL:ANLL:ANLL:ANLL:高高高高危危危危组组组组CR1CR1CR1CR1首首首首选选选选alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT；中中中中危危危危可可可可行行行行化化化化疗疗疗疗、大大大大剂剂剂剂量量量量化化化化疗疗疗疗+auto-HSCT/ +auto-HSCT/ +auto-HSCT/ +auto-HSCT/ alloalloalloallo-HSCT-HSCT-HSCT-HSCT；低低低低危危危危组首选组首选组首选组首选HD HD HD HD AraAraAraAra-C-C-C-C ( (五五) ) 造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT） 五、治疗五、治疗 四大临床表现：贫血、感染、出血及浸润四大临床表现：贫血、感染、出血及浸润骨髓骨髓: :原始细胞原始细胞20%(WHO),20%(WHO),原始细胞原始细胞30%(30%(我国）我国）血象：血象：WBC ,HB ,PltWBC ,HB ,Plt小 结ANLLALLFAB分型M0M7免疫学MICM分型分型细胞遗传学L1L3分子生物学分子生物学CD13、CD33、CD117、MPOCD3、CD7、CD8、CD19、CD20t(15;17); t(8;21)PML/Rara慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(Chronicmyelocyticleukemia) 一、临床一、临床 特点特点粒细胞显著增多粒细胞显著增多脾明显脾明显肿大肿大95%慢粒有特异性慢粒有特异性Ph染色体染色体bcr/abl基因基因重排重排多数患者因急性变死亡多数患者因急性变死亡PhPh染色体染色体 二、诊断二、诊断 ( (一一) ) 慢性期慢性期(CP) 1-4(CP) 1-4年年 1.1.乏力、低热、多汗、脾大等临床表现；乏力、低热、多汗、脾大等临床表现； 2.2.血象：血象：WBCWBC，以中、晚、杆粒细胞为主，以中、晚、杆粒细胞为主， 原粒细胞原粒细胞10%20%20%； 3 3、出现了其他染色体异常，如、出现了其他染色体异常，如+8+8、双、双PhPh 染色体等；染色体等； 4 4、CFU-GMCFU-GM培养，集族增加而集落减少；培养，集族增加而集落减少； 5 5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。、骨髓活检示胶原纤维显著增生。 ( (三三) ) 急变期急变期(BP/BC) (BP/BC) 数月内死亡数月内死亡 1 1、骨髓中原粒细胞或原淋、骨髓中原粒细胞或原淋+ +幼淋巴细胞幼淋巴细胞 或原单或原单+ +幼单核细胞幼单核细胞20%20%； 2 2、外周血中原粒、外周血中原粒+ +早幼粒细胞早幼粒细胞30%30%； 3 3、骨髓中原粒、骨髓中原粒+ +早幼粒细胞早幼粒细胞50%50%； 4 4、出现髓外原始细胞浸润。、出现髓外原始细胞浸润。 5 5、骨髓活检示胶原纤维显著增生。、骨髓活检示胶原纤维显著增生。 三、鉴别诊断三、鉴别诊断( (一一) )肝硬化肝硬化 ( (二二) )类白血病反应类白血病反应 NAPNAP积分积分 （+ +） （）( (三三) ) 骨髓纤维化骨髓纤维化四、治疗四、治疗: : ( (一一) )、白细胞淤滞症的紧急处理：、白细胞淤滞症的紧急处理： 1. 1. 白细胞单采；白细胞单采； 2. 2. 羟基脲；羟基脲； 3. 3. 水化、碱化利尿；水化、碱化利尿； 4. 4. 别嘌呤醇。别嘌呤醇。( (二二) ) 化疗化疗 1.1.羟羟基基脲脲( (HuHu) )：1-3g/d1-3g/d，当当WBC20WBC2010109 9/L/L时时，剂剂量减半，量减半，WBC10WBC1010109 9/L/L，0.5-1g/d0.5-1g/d，维持。，维持。 2. 2. 白白 消消 安安 (BUS,(BUS,马马 利利 兰兰 ) )： 4-6mg/d,4-6mg/d,当当WBC20WBC2010109 9/L/L时，停药观察。时，停药观察。 3. 3. 其他：小剂量其他：小剂量AraAra-c-c、HHTHHT、靛玉红等。、靛玉红等。 ( (三三) ) 干扰素干扰素 (IFN-)(IFN-)：300-500u/m300-500u/m2 2.d,im.d,im或或ihih， 3-73-7次次/ /周周，数数月数年。月数年。 疗疗效效：血血液液学学完完全全缓缓解解(HCR)(HCR)，50-70%50-70%。显显著著细细胞胞遗遗传传学学缓缓解解(MCR)(MCR)，10-26%. 10-26%. 与与AraAra-c-c合合用用可可提提高高疗疗效效：HCRHCR、 MCRMCR、完全、完全 细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解(CCR)(CCR)分别为分别为 67%67%、27%27%、7%7%。 ( (四四) )、伊马替尼、伊马替尼( STI-571,( STI-571,格列卫格列卫) ) 1. 1.剂量剂量 CPCP、APAP、BP/BcBP/Bc分别为：分别为： 400mg/d400mg/d、 600mg/d600mg/d、600mg/d600mg/d，POPO。 2.2.疗疗效效:7:7% %的的CMLCML慢慢性性期期患患者者bcr/ablbcr/abl融融合合基基 因转阴。因转阴。 ( (五五) )、异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)(Allo-SCT) HLA HLA相合同胞移植相合同胞移植 3-53-5年无病生存率年无病生存率60-80%60-80%左右；左右； HLAHLA无关血缘移植长期无病生存率无关血缘移植长期无病生存率35-57%35-57%。 HCR (%) MCR(%) CCR(%)HCR (%) MCR(%) CCR(%)CPCP初治初治初治初治 96 85 6996 85 69CPCP对对对对IFNIFN无效无效无效无效 95 60 4195 60 41( (六六) CML) CML晚期治疗晚期治疗慢粒加速期：慢粒加速期： 1 1、Allo-SCTAllo-SCT； 2 2、伊马替尼；、伊马替尼； 3 3、干扰素、干扰素+ +化疗；化疗；慢性急变期：慢性急变期： 1 1、按急性白血病治疗；、按急性白血病治疗； 2 2、伊马替林；、伊马替林； 3 3、Allo-SCTAllo-SCT。慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（Chronic lymphoblastic leukemia, CLLChronic lymphoblastic leukemia, CLL） 一、概念一、概念 因淋巴细胞克隆性蓄积，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他因淋巴细胞克隆性蓄积，浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，导致正常造血功能衰竭的恶性血液病器官，导致正常造血功能衰竭的恶性血液病。二、临床表现二、临床表现1. 1. 老年男性多见，老年男性多见，90%90%的病人在的病人在5050岁以上。岁以上。2. 2. 起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。起病缓慢，食欲减退、消瘦、乏力、低热、盗汗和贫血。3. 3. 淋淋巴巴结结肿肿大大常常首首发发引引起起患患者者注注意意。50-70%50-70%的的病病人人可可有有轻轻至中度脾大。至中度脾大。4. 4. 晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。晚期病人可出现贫血，血小板减少，皮肤粘膜紫癜。5. 5. 由于免疫功能减退，常有感染，由于免疫功能减退，常有感染，8%8%的患者可并发自身免的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。 三、诊断三、诊断1 1 临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。临床表现：消瘦、乏力、淋巴结、肝脾肿大。2 2 外外周周血血WBCWBC101010109 9/L/L，淋淋巴巴细细胞胞比比例例50%50%，绝绝对对值值5 510109 9/L/L，形形态态以以成成熟熟淋淋巴巴细细胞胞为为主主，可可见见幼幼稚稚淋淋巴巴细细胞胞或不典型淋巴细胞。或不典型淋巴细胞。3 3 骨骨髓髓增增生生活活跃跃或或明明显显活活跃跃，淋淋巴巴细细胞胞40%40%，以以成成熟熟淋淋巴巴细细胞为主。胞为主。4 4 除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾共颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾共5 5个区域。个区域。四、分期四、分期 五、治疗五、治疗1.1.化学治疗化学治疗 A A期：无需治疗，定期复查期：无需治疗，定期复查 B B、C C期：苯丁酸氮芥：期：苯丁酸氮芥： 有效率为有效率为50%50%，完全缓解率，完全缓解率15%15%。 环磷酰胺环磷酰胺:50-100mg/:50-100mg/日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。日口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。 氟达拉滨：氟达拉滨： 抑制腺苷脱氨酶作用，抑制腺苷脱氨酶作用，25-30mg/m2.d25-30mg/m2.d，5 5天静点，天静点，完全缓解率完全缓解率50-90%50-90%。 联合化疗方案：联合化疗方案：COPCOP、CHOPCHOP等。等。2.2.放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、放射治疗：仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。脾、扁桃体缩小不满意者。3.3.并发症治疗并发症治疗 小结小结 临床特点 (Clinical feature)粒细胞显著增多粒细胞显著增多脾明显肿大脾明显肿大95%慢粒有特异性慢粒有特异性Ph染色体染色体bcr/abl基因（基因（+）多数患者因急变死亡多数患者因急变死亡淋巴瘤淋巴瘤(Lymphoma) 一、概念一、概念: : 是是一一组组起起源源于于淋淋巴巴结结和和其其他他淋淋巴巴组组织织的的恶恶性性肿肿瘤瘤，与与免免疫疫系系统统有有关关，由由于于淋淋巴巴组组织织遍遍布布全全身身，且且与与单单核核巨巨噬噬系系统统、血血液液系系统统关关系系密密切切，所所以以淋淋巴巴瘤瘤可可以以发发生在身体任何部位。生在身体任何部位。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤( (HLHL) )非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤( (NHLNHL) )二、分类：二、分类：淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病因因因因与与与与发发发发病病病病机机机机制制制制至至至至今今今今尚尚尚尚未未未未清清清清楚楚楚楚, , , ,与与与与下下下下列因素有密切关系列因素有密切关系列因素有密切关系列因素有密切关系n n感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如EBVEBVEBVEBV、HTLVHTLVHTLVHTLV、HIVHIVHIVHIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌n n免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素: : : : 宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的宿主的免疫功能低下与淋巴瘤的 发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性发病也有较高程度的相关性n n理化因素理化因素理化因素理化因素 n n环境污染环境污染环境污染环境污染 病因和发病机制病因和发病机制HL分型分型WHO2001年分型将上述四型称为典型霍奇金淋巴瘤年分型将上述四型称为典型霍奇金淋巴瘤并提出一种新的分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤并提出一种新的分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）(LPHL)(NSHL)(MCHL)(LDHL)（二）（二）NHLNHL分型（国际工作分类）分型（国际工作分类）WHO2000WHO2000年对淋巴系统肿瘤新的分类年对淋巴系统肿瘤新的分类 WHO2001分型方案中较常见的淋巴瘤亚型分型方案中较常见的淋巴瘤亚型n1.1.边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphoma,MZLMarginal zone lymphoma,MZL）n2.2.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)(follicular lymphoma,FL)n3.3.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)(mantle cell lymphoma,MCL)n4.4.弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B cell (diffuse large B cell lymphoma,DLBCL) lymphoma,DLBCL)n5.Burkitt5.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/ /白血病白血病(Burkitt lymphoma/leukemia,BL)(Burkitt lymphoma/leukemia,BL)n6.6.血管免疫细胞性血管免疫细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(angio-immunoblastic T cell (angio-immunoblastic T cell lymphoma,AITCL) lymphoma,AITCL)n7.7.间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)(anaplastic large cell lymphoma,ALCL)n8.8.周围性周围性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma,PTCL)(peripheral T-cell lymphoma,PTCL)n9.9.覃样肉芽肿覃样肉芽肿(mycosis fungoides,MF)(mycosis fungoides,MF) 1.1.淋巴结肿大（无痛性、进行性）淋巴结肿大（无痛性、进行性） 2.2.压迫症状压迫症状 3.3.全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦 4.4.皮肤骚痒，带状泡疹皮肤骚痒，带状泡疹 5.5.肝，脾肿大肝，脾肿大-黄疸黄疸 6.6.咽淋巴环病变占咽淋巴环病变占NHLNHL的的10-15%10-15% 7. 7.结外浸润结外浸润三、临床表现三、临床表现图图: : 红圈示颈部淋巴结肿大红圈示颈部淋巴结肿大 1. 1. 血血常常规规：HDHD常常有有HBHB，少少数数WBCWBC、N N 、EE，晚晚期期（骨骨髓髓浸浸润润）或或脾脾亢亢时时全全血血细细胞胞减减少少。NHL NHL WBCWBC多多正正常常、L,L,晚晚期期部部分分可可呈呈现现急急性性淋淋巴巴细细胞胞白血病的血象和骨髓象变化。白血病的血象和骨髓象变化。 2. BM2. BM：可找到：可找到R-SR-S细胞。细胞。 3. 3. 其其他他：ESR,LDH,ALPESR,LDH,ALP或或血血Ca,Ca,部部分分CoombsCoombs试试验验（+ +），单克隆），单克隆IgGIgG或或IgMIgM。 4. 4. 影像学检查：影像学检查： 四、实验室检查四、实验室检查图图: : 胸部胸部CTCT扫描显示为纵隔淋巴结肿大扫描显示为纵隔淋巴结肿大五、临床分期及分组五、临床分期及分组 期期 病变仅限于病变仅限于1 1个淋巴结区个淋巴结区()()或单个结外或单个结外器官局部受累器官局部受累(E )(E )。 期期 病变累及横隔同侧二个或更多的淋巴结区病变累及横隔同侧二个或更多的淋巴结区 ()()，或病变局限浸犯淋巴结以外器官及，或病变局限浸犯淋巴结以外器官及横隔同侧横隔同侧1 1个以上淋巴结区个以上淋巴结区 (E)(E)。 期期 横隔上下均有淋巴结病变横隔上下均有淋巴结病变()()。可伴脾累。可伴脾累及及( S)( S)、结外器官局部受累、结外器官局部受累( E )( E )，或脾与局限性结外器官受累或脾与局限性结外器官受累( SE )( SE )。 期期 1 1个或多个结外器官受到广泛性或播散性个或多个结外器官受到广泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只浸犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受累均属要受累均属期期 。 累及的部位可采用下列记录符号：累及的部位可采用下列记录符号：E E 结外；结外；X X 直径直径10cm10cm的巨块；的巨块；M M 骨髓；骨髓；S S 脾；脾；H H 肝脏；肝脏；O O 骨骼；骨骼；D D 皮肤；皮肤；P P 胸膜；胸膜；L L 肺。肺。 全身症状包括：全身症状包括：1 1 发热；发热； 2 62 6个月内体重减轻个月内体重减轻10%10%以上；以上； 3 3 盗汗。盗汗。无全身症状者为无全身症状者为A A组，有全身症状者为组，有全身症状者为B B组。组。 1.1.进行性无痛性淋巴结肿大进行性无痛性淋巴结肿大 2.2.皮肤，淋巴结等活检皮肤，淋巴结等活检, ,病理学检查病理学检查 3.3.压迫症状压迫症状: :X-rayX-ray，彩超，彩超，CTCT，MRIMRI， PETCTPETCT 4. 4.淋巴结造影淋巴结造影 5.5.剖腹探查剖腹探查六、诊断六、诊断鉴别诊断鉴别诊断n淋巴结炎淋巴结炎 n颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核 n肿瘤转移性淋巴结肿大肿瘤转移性淋巴结肿大 HL 1. 1.放疗放疗: : A A, ,AA：扩大照射。：扩大照射。 BB, ,BB, , ,：联合化疗：联合化疗+ +局部照射。局部照射。 2.2.化疗：目前认为优于放疗化疗：目前认为优于放疗 方案：方案：MOPPMOPP(COPP), (COPP), 副作用：影响生育，第副作用：影响生育，第 二种肿瘤发生率二种肿瘤发生率3-5%3-5%。 ABVD ABVD 不不影影响响生生育育，不不引引起起继继发发性性肿肿瘤瘤，因此作为因此作为HDHD首选方案，一般为首选方案，一般为6-86-8疗程。疗程。 七、治疗七、治疗 （一）（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。 NHL 1 1 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 、期期放放疗疗，、期期化化疗疗中中位位生生存存期期均均可可达达1010年年。但但化化疗疗尽尽量量推推迟迟，如如病病情情进进展展可可选选用用COPCOP或或CHOPCHOP方方案案，还还可可选用选用FMDFMD方案。方案。 2 2 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 以化疗为主，姑息性照射以化疗为主，姑息性照射 可可选选用用CHOPCHOP方方案案，ESHAPESHAP，CHOPECHOPE， R-R-HyperCVADHyperCVAD方案方案 CD20+CD20+的的B B细胞淋巴瘤：加用细胞淋巴瘤：加用CD20CD20单抗单抗( (二二).).生物治疗：单抗；生物治疗：单抗；干扰素；抗幽干扰素；抗幽门螺杆菌门螺杆菌( (三三).).造血干细胞移植造血干细胞移植( (四四).).手术治疗手术治疗 脾切除：合并脾亢或脾型淋巴瘤脾切除：合并脾亢或脾型淋巴瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(MultiplemyelomaMM)一、概念一、概念是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性肿瘤。克隆性浆细胞直接浸润组织和器官及其分泌的M蛋白导致临床各种症状，以贫血、骨骼疼痛、溶骨性骨破坏、高钙血症、肾功能不全为特征。二、病因和发病机制二、病因和发病机制n不清，认为是多种原因。n基因和基因蛋白的异常。n白介素6（IL6）是促进B细胞分化浆细胞的调节因子三、临床表现三、临床表现 浸润的表现 1.贫血； 2.骨骼破坏，高钙血症； 3.肝、脾、淋巴结及肾脏肿大； 4.神经浸润；a 髓外骨髓瘤（浆细胞瘤）：仅见于软组织；b 浆细胞白血病：外周血中浆细胞大于2.0109/L； 血浆蛋白异常所引起的表现1.感染2.高粘滞血症3.出血倾向4.淀粉样变性(IgD)和雷诺现象肾功能损害 四、实验室及辅助检查四、实验室及辅助检查1.血常规2.骨髓象3.骨髓病理：浆细胞散在、成片、结节或瘤样增生；4.骨髓瘤细胞免疫表型：CD38、CD138呈低水平表达，CD56阳性，CD45阴性；5.M蛋白6.生化 1）血清白蛋白和球蛋白 2）高钙血症，肌酐、尿素氮升高； 3）血清微球蛋白，乳酸脱氢酶LDH，碱性磷酸酶AKP ； 4）90%蛋白尿；7.X线 1）骨质疏松 2）凿孔样改变 3）病理性骨折 五、诊断标准五、诊断标准主要指标 1)骨髓中浆细胞30% 2)活组织检查证实为浆细胞瘤 3)血清中有M蛋白：IgG35g/L,IgA20g/L或尿中本周氏蛋白1g/24h次要指标 1)骨髓中浆细胞1030% 2)血清中有M蛋白，但未达上述标准 3)出现溶骨性病变 4)其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%诊断：至少要有一个主要指标 和一个次要指标或至少包括次要指标1)和2）的三条次要指标。ISS分期体系 分期 分期标准 中位生存期（月） I 2-MG3.5mg/L 白蛋白35g/L 62II 不符合I和III期的所有患者 44III 2-MG5.5mg/L 29六、临床分期六、临床分期七、鉴别诊断七、鉴别诊断1.巨球蛋白血症 1）骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生 2）M蛋白为IgM 3）无骨质破坏2.继发性单株免疫球蛋白增多症 1）偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等 2）无克隆性骨髓瘤细胞增生3.反应性浆细胞增多症 1）见于慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌等 2）浆细胞15%，且无形态异常 3）免疫表型为CD38+ 、CD56+ 4)不伴有M蛋白 5）IgH基因重拍阴性八、治疗八、治疗1.传统化疗：MP方案、VAD方案、M2方案2.新药： 硼替佐米：与传统化疗联合使用 沙利度胺：与化疗同时使用，可长期应用 来那度胺：3.自体造血干细胞移植，可延长生存期。4.骨病及高钙血症治疗：双膦酸盐5.贫血可输红细胞，促红细胞生成素治疗骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征MDS一、概念一、概念 是是起起源源于于造造血血干干细细胞胞的的一一组组高高度度异异质质性性克克隆隆性性疾疾病病，以以一一系系或或多多系系血血细细胞胞病病态态造造血血及及无无效效造造血血，高高风风险险向向急急性性白白血血病病转转化化为为特特征征。发病率发病率2-12/102-12/10万。万。 FABFAB分型分型MDSMDS的的WHOWHO分型分型 （20082008）二、临床表现二、临床表现 无特异性无特异性 各型均表现贫血各型均表现贫血 易合并感染易合并感染 转为急性白血病转为急性白血病三、实验室检查三、实验室检查 血象：一系、两系、三系减少，血象：一系、两系、三系减少，病态造血病态造血表现表现 骨髓象：增生活跃或明显活跃，骨髓象：增生活跃或明显活跃，病态造血病态造血表现表现 骨髓病理：不成熟前体细胞异常定位骨髓病理：不成熟前体细胞异常定位, ,高风险向急性高风险向急性白血病转化。白血病转化。 造血祖细胞体外培养：造血祖细胞体外培养： 细胞遗传学细胞遗传学：常见的：常见的+8+8、-7-7、7q-7q-、-5-5、5q-5q-、20q-20q-、-Y-Y。四、四、20062006年维也纳的诊断标准（一）年维也纳的诊断标准（一）n必要条件：必要条件： 1.1.持续（大于等于持续（大于等于6 6个月）一系或多系血细胞减少：个月）一系或多系血细胞减少：HB110G/L, HB110G/L, N1.5*109/L,PLT100*109/LN1.5*109/L,PLT1010 2.2.原始细胞原始细胞:5-19%:5-19% 3. 3.典型的染色体异常典型的染色体异常诊断满足两个必要条件和一个确定标准诊断满足两个必要条件和一个确定标准四、维也纳的诊断标准（二）四、维也纳的诊断标准（二）n辅助条件：用于满足必要条件，但未达确定条件辅助条件：用于满足必要条件，但未达确定条件 1.1.流式细胞仪显示髓系的表型异常流式细胞仪显示髓系的表型异常 2.2.单克隆细胞群存在明显的分子学标志单克隆细胞群存在明显的分子学标志 3.3.骨髓或循环中的祖细胞集落的显著和持久减少骨髓或循环中的祖细胞集落的显著和持久减少推荐推荐1-61-6个月随诊和完善检查，动态的诊断标准个月随诊和完善检查，动态的诊断标准鉴别诊断鉴别诊断1.1.具具有有病病态态造造血血的的其其他他疾疾病病：CMLCML、骨骨纤纤、红红白白血血病、病、MMMM、恶组等、恶组等2.2.溶血性贫血溶血性贫血3.3.巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血4.4.再障再障5.5.急性白血病和急性白血病和CMLCML 五、治疗五、治疗 需个体化、分层治疗需个体化、分层治疗 治疗选择需参照治疗选择需参照MDSMDS国际预后积分系统国际预后积分系统（IPSSIPSS，19971997） 低危及中危低危及中危-1-1采用促造血、诱导分化、生采用促造血、诱导分化、生物反应调节剂及对症支持治疗物反应调节剂及对症支持治疗 其他需联合化疗和造血干细胞移植其他需联合化疗和造血干细胞移植( (一一) )支持治疗支持治疗( (二二) )诱导分化治疗诱导分化治疗1.1.维维A A酸类：全反氏维酸类：全反氏维A A酸酸2.VD2.VD类：类：1,25(OH)2D31,25(OH)2D3( (三三) )促造血治疗促造血治疗1.1.雄激素：丙酸睾丸酮，康力龙，达那唑等雄激素：丙酸睾丸酮，康力龙，达那唑等2.2.造血生长因子造血生长因子 粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素( (四四) )免疫抑制剂免疫调节治疗免疫抑制剂免疫调节治疗 1.1.环孢素，也可联合抗胸腺细胞免疫球蛋白。环孢素，也可联合抗胸腺细胞免疫球蛋白。 2.2.沙利度胺、来那度胺。沙利度胺、来那度胺。( (五五) )表观基因组修饰表观基因组修饰 5-5-氮杂胞苷、氮杂胞苷、 5-5-氮杂氮杂-2-2-脱氧胞苷脱氧胞苷( (六六) ) 联合化疗联合化疗( (七七) ) 造血干细胞移植造血干细胞移植 七、预后七、预后1.1.转变成急性白血病转变成急性白血病 2.2.死于感染和出血死于感染和出血 3.3.极少数血液学和临床恢复正常极少数血液学和临床恢复正常 MDSMDS的的WHOWHO分型预后积分系统（分型预后积分系统（WPSSWPSS）