自身免疫性肝病（自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease AILD）诊治进展）诊治进展.分类分类自身免疫性肝病（自身免疫性肝病（ autoimmune liver diseases, AILD）1、以肝炎为主型肝炎为主型 即自身免疫性肝炎 （autoimmune hepatitis, AIH）2、以胆系损害及胆汁淤积为主胆系损害及胆汁淤积为主型原发性胆汁性肝硬化PBC、原发性硬化性胆管炎PSC 3、 AIH、 PBC、 PSC这三种疾病中任意两者的重叠综合征 自身免疫性肝病病理自身免疫性肝病病理临床表现、实验室检查、影像学检查临床表现、实验室检查、影像学检查AIH 为间歇进展性慢性肝病为间歇进展性慢性肝病 主要特征包括轻重不一主要特征包括轻重不一的肝炎症状的肝炎症状 临床表现多种多样，疲乏、 嗜睡 、小关节痛 、肌肉酸痛 、皮肤瘙痒及女性月经过少。可同时合并其他自身免疫性疾病。免疫学异常 高球蛋白血症，自身抗体阳性，汇管区周围肝细胞炎性病变(界面性肝炎界面性肝炎)突出，对皮质激素及免疫抑制剂治疗的疗效反应好，AIHAIH诊断标准诊断标准PBCPBCPBC 为胆汁淤积性慢性肝病为胆汁淤积性慢性肝病 主要特征为肝内小胆管进主要特征为肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏及自身免疫特征。行性非化脓性炎性破坏及自身免疫特征。PBC 患病人群中患病人群中 95%为成年女性为成年女性 临床表现：临床表现：无症状性胆汁淤积症无症状性胆汁淤积症见于见于 40%-60%的的PBC患者中患者中 。出现症状者的主要临床特征为疲乏出现症状者的主要临床特征为疲乏 肝区不适肝区不适 肝脾肿大肝脾肿大 黄疸黄疸 偶有合并黄斑瘤偶有合并黄斑瘤 多数多数(72.4%)合并有肝外自身免合并有肝外自身免疫病的表现疫病的表现 。其中部分病例。其中部分病例 24.1% 可以以肝外表现作可以以肝外表现作为为PBC 首发症状而先于肝病的症状。首发症状而先于肝病的症状。PBCPBC组织学分类组织学分类PBC 诊断过程PSCPSCPSC 是一种病因未明的胆汁淤积性慢性肝病以肝内外是一种病因未明的胆汁淤积性慢性肝病以肝内外胆管的非化脓性炎症和瘢痕形成为主要病变特征。胆管的非化脓性炎症和瘢痕形成为主要病变特征。1、胆管癌的危险性为、胆管癌的危险性为 7%-15%。2、进展缓慢、进展缓慢 更由于其起病和疾病进展过程隐匿更由于其起病和疾病进展过程隐匿 因而因而有有 15%- 44%病例为亚临床表现而无症。病例为亚临床表现而无症。3、 非特异性临床表现有疲乏、非特异性临床表现有疲乏、 皮肤瘙痒、腹痛、发皮肤瘙痒、腹痛、发热热 体重减轻和间歇性黄疸体重减轻和间歇性黄疸 胆汁淤积症的临床表现胆汁淤积症的临床表现4、主要有皮肤瘙痒、主要有皮肤瘙痒 胆管炎胆管炎和脂肪吸收障碍和脂肪吸收障碍 肝硬化合肝硬化合并门静脉高压者以脾肿大并门静脉高压者以脾肿大 腹水及食管静脉曲张出血为腹水及食管静脉曲张出血为突出临床特征。突出临床特征。 PSCPSC的临床表现及特征的临床表现及特征PSC：根据临床表现及辅助诊断依据：根据临床表现及辅助诊断依据：肝功能化验检查的异常结果中以ALP、 谷氨酰转氨酶（-GT）升高为突出特点；胆管造影ERCP、MRCP）显示典型病变胆管呈节段性狭窄典型病变胆管呈节段性狭窄，为为“串珠状串珠状”异常影像异常影像，但在疾病早期和约5%PSC病例中难以发现这些特征；自身抗体检测，其中核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA ）阳性检出率为80%，AMA 阳性率2%，抗核抗体（ANA）阳性率为50%60%，抗平滑肌抗体（SMA）阳性率约35%；肝活检可显示不同程度的病理变化，有助于疑难病例的辅助诊断。形态学上一般分为4 期同PBC。纤维性闭塞性胆管炎是纤维性闭塞性胆管炎是PSC 的组织学特征（洋葱皮样）的组织学特征（洋葱皮样）PSCPSC合并其他疾病合并其他疾病PSCPSC的胆管造影典型表现的胆管造影典型表现一般使用联合方案（泼尼松龙泼尼松龙30 mg/d 和硫唑嘌呤和硫唑嘌呤50 mg/d）作为AIH 的初始治疗。单用硫唑嘌呤50mg/d作维持治疗也可行，这时泼尼松（或泼尼松龙）可每月减量2.5 mg， 直到完全撤掉。亦可加用熊脱氧胆酸（UDCA）10 mg/kg 以减少泼尼松（或泼尼松龙）的用量直到缓解，甚至可在泼尼松（或泼尼松龙）完全撤掉后仍继续使用UDCA。建议在肝组织学改善后仍应继续维持治疗建议在肝组织学改善后仍应继续维持治疗至少至少6 个月，总疗程不少于个月，总疗程不少于2 年。年。 单独足量泼尼松（或泼尼松龙）（0.51.0 mg/kg）也能改善临床症状、实验室和组织学指标。泼尼松（或泼尼松龙）剂量较大时可每每12 周减量周减量510 mg。剂量。剂量至至15 mg/d 时，可每时，可每12 周减量周减量2.5 mg，直到维持剂量，直到维持剂量。典型的泼尼松（或泼尼松龙30mg/d）维持剂量为510 mg/d。 AIH 缓解的定义缓解的定义：症状消退，血清ALT 和AST、胆红素和血清丙种球蛋白和（或）IgG 水平恢复正常，以及肝组织学改善（恢复至正常或仅有轻微汇管区肝炎）。AIH治疗治疗AILD的治疗的治疗1、免疫抑制治疗在PBC 或PSC 的治疗中无明显疗效。2、UDCA （1315 mg/kg）可显著改善PBC 患者的肝脏生化参数，而且对PBC 患者的远期生存期有明显益处， 是PBC治疗的首选药物，也是唯一被美国食品和药品管理局（FDA）批准1. 3、瘙痒：考来烯胺、利福平4、骨质疏松：维生素D钙、磷酸二氢盐等药物5、肝移植肝移植术的指针肝移植术的指针PBC： 1、在诊断前有门静脉高压并发症或可能已存在肝细胞癌 2、血清胆红素达到或接近100.89 mol/L 并持续上升 3、无论有无门静脉高压并发症 肝活检有肝硬化 即使无门静脉高压并发症 4、治疗状态下患者的临床症状 实验室检查和组织学表现仍在恶化 特别是有门静脉高压并发症的。PSC ：目前没有药物能阻止 PSC 进展，肝移植提供了治愈 改善生活质量和延长生命的很好机会 生存率 1 年为 90%-97% 5 年为 83%88% 。难治性乏力难治性乏力 、无法控制的搔痒、无法控制的搔痒 严重肌肉萎缩严重肌肉萎缩 慢性慢性或复发性细菌性胆管炎或复发性细菌性胆管炎 持续升高的血清胆红素水平持续升高的血清胆红素水平 无胆管癌。无胆管癌。肝移植术式肝移植术式实例列举实例列举1,女，57岁，因“全身乏力不适5月余”入院。无不明药物摄入史。临床表现：乏力；实验室检查：实验室检查：病毒性肝炎指标：阴性血生化：ALT/AST 228/158U/L、ALP484U/L、GGT726U/L免疫球蛋白：IgM4.26g/l自身免疫性肝炎抗体：LKM、SMA、anti-LC1阴性ANA：1:320抗M2阳性肝穿刺病理提示：慢性炎症G1S1期。CT、MRCP未见明显胆管扩张以及肝硬化。实例列举实例列举诊断：诊断：PBC+AIH重叠综合症。重叠综合症。治疗：基础护肝治疗：基础护肝+熊去氧胆酸熊去氧胆酸半年后半年后2011-05复查：复查：血生化：血生化：ALT/AST 181/176U/L、ALP303U/L、GGT367U/LANA:1:640CT提示肝硬化，脾大。提示肝硬化，脾大。基础护肝基础护肝+熊去氧胆酸熊去氧胆酸+激素治疗（甲泼尼龙）激素治疗（甲泼尼龙）有待统一规范化建议有待统一规范化建议1、规范化诊断名称，规范化静脉用药，出院后规范口服药疗程以及剂量，随访。2、肝穿刺活检（尽量做）。3、把握激素的应用指针，规范化剂量疗程。谢谢！谢谢！