呼吸系统常用药物呼吸系统常用药物李燕琼、赖沙李燕琼、赖沙l分类分类 抗生素抗生素平喘平喘止咳、祛痰止咳、祛痰退热、镇静退热、镇静（一）抗生素（一）抗生素l 临床常用抗细菌药物临床常用抗细菌药物1.-1.-内酰胺类内酰胺类2. 2. 喹诺酮类喹诺酮类3. 3. 大环内酯类大环内酯类4. 4. 氨基糖苷类氨基糖苷类5. 其它l 临床常用抗真菌药临床常用抗真菌药一、一、-内酰胺类内酰胺类1. 1. 青霉素类青霉素类2. 2. 头孢菌素类头孢菌素类3. 3. 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类1、青霉素类、青霉素类1 1）青霉素）青霉素G(G(天然天然) )2 2）半合成青霉素类（氨苄西林）半合成青霉素类（氨苄西林）半合成半合成耐酶耐酶青霉素（甲氧西林）青霉素（甲氧西林）MRSAMRSA半合成半合成广谱广谱青霉素（阿莫西林、哌拉西林）青霉素（阿莫西林、哌拉西林）3)3)复合青霉素复合青霉素2、头孢菌素、头孢菌素l对对G+菌（菌（除除VRE、MRSA外外）有良好作用有良好作用l对对G-菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短、不易透过血脑屏障半衰期短、不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性一代头孢菌素一代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌菌l对对-内酰胺酶内酰胺酶稳定性增加稳定性增加l半衰期较短，半衰期较短，无显著肾毒性无显著肾毒性三代头孢菌素三代头孢菌素对对G-菌作用强、对对G+作用大多较差对对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿脓杆菌有效了）脓杆菌有效了）基本无肾毒性四代头孢菌素四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和内酰胺酶稳定更强，亲和力低力低对球菌作用增强对球菌作用增强一代头孢： 头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄头孢氨苄二代头孢：头孢替安、头孢呋辛、 头孢孟多、头孢克罗三代头孢： 尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿脓杆菌有效了） 头孢哌酮、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗3 3、其它、其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素1、碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 比阿培南、帕尼培南（重感）2、单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。氨曲南3、头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁（妇科/骨科）、头孢美唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项1.1.半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，小时， 为时间依赖性，需分次给药（为时间依赖性，需分次给药（bidbid）（头孢曲松除外）（头孢曲松除外）2.2.溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配（青青霉霉素素在在溶溶液液中中很很易易形形成成青青霉霉烯烯酸酸和和体体内内蛋蛋白白 形形成成青青霉霉噻噻唑唑蛋蛋白白与与IgEIgE结合导致过敏性休克）结合导致过敏性休克）3.3.存在交叉过敏存在交叉过敏酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸：克拉维酸：质粒介导酶，质粒介导酶，酶诱导酶诱导+舒巴坦：舒巴坦：染色体介导酶，对不动杆菌有杀灭作用，酶诱染色体介导酶，对不动杆菌有杀灭作用，酶诱导导+他唑巴坦：他唑巴坦：染色体介导酶，酶诱导染色体介导酶，酶诱导+复合制剂：复合制剂：派拉西林派拉西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦二、（呼吸）喹诺酮类二、（呼吸）喹诺酮类左氧氟沙星（来立信、左克）、莫西沙星（拜复乐）、环丙沙星、司帕左氧氟沙星（来立信、左克）、莫西沙星（拜复乐）、环丙沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星沙星、帕珠沙星、加替沙星特点：特点：1 1、对、对G G+ +，G G- -菌菌均有较均有较强强的作用，对的作用，对厌氧菌厌氧菌也有一定的作用，血药浓度也有一定的作用，血药浓度高，可作为二线抗结核药物高，可作为二线抗结核药物2 2、浓度依赖性、浓度依赖性, ,1818岁以下禁用岁以下禁用三、大环内酯类三、大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素特点：特点：特点：特点：1. 1. 1. 1. 对对对对G G G G- - - -、G G G G+ + + +菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强2. 2. 2. 2. 主要使用在主要使用在主要使用在主要使用在内酰胺抗生素无效的内酰胺抗生素无效的内酰胺抗生素无效的内酰胺抗生素无效的非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体：支原体、衣原体、支原体、衣原体、支原体、衣原体、支原体、衣原体、军团菌军团菌军团菌军团菌3. 3. 3. 3. 辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌4.4.4.4.阿奇霉素副作用：阿奇霉素副作用：阿奇霉素副作用：阿奇霉素副作用：会引起腹泻会引起腹泻会引起腹泻会引起腹泻等，（加用等，（加用等，（加用等，（加用VB6VB6VB6VB6，减轻消化道副作用），减轻消化道副作用），减轻消化道副作用），减轻消化道副作用）四、氨基糖苷类四、氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、依替米星（创成）、替奈米星、异帕米星链霉素、庆大霉素、依替米星（创成）、替奈米星、异帕米星1.1.对对G G- -菌菌有强效，抗结核（主要用于泌尿系，胆道感染等及重症肺炎）有强效，抗结核（主要用于泌尿系，胆道感染等及重症肺炎）2.2.对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效3.3.对厌氧菌无效对厌氧菌无效4. 耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性5. 5. 神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞五、其它五、其它(重感重感)夫西地酸：二线抗球菌药夫西地酸：二线抗球菌药万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）：对对G G+ +菌菌有有强强效效，对对G G- -菌无效菌无效替替考考拉拉宁宁：糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于一天一次给药，仅用于G G+ +菌感染菌感染MRSAMRSA（耐甲）（耐甲）利利奈奈唑唑胺胺：多多肽肽类类抗抗生生素素，用用于于MRSAMRSA、VREVRE（耐耐万）万）临床常用抗真菌药物临床常用抗真菌药物l l1. 1. 多烯类多烯类多烯类多烯类: : 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B Bl l2. 2. 三唑类三唑类三唑类三唑类: : 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑l l3. 3. 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净l l4 . 4 . 其它其它其它其它抗生素用药的一般原则：抗生素用药的一般原则：1、根据致病菌选择用药、根据致病菌选择用药2、药敏及血培养、药敏及血培养3、根据是否耐药，抗生素的效果（血象、症状体征是否、根据是否耐药，抗生素的效果（血象、症状体征是否好转）调整用药好转）调整用药l lCAP: -CAP: -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ +大环内脂类大环内脂类大环内脂类大环内脂类( (阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素) )HAP: -HAP: -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+呼吸呼吸呼吸呼吸 喹诺酮（左氧氟沙星、莫西喹诺酮（左氧氟沙星、莫西喹诺酮（左氧氟沙星、莫西喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）沙星）沙星）沙星）l l-内酰胺类的选择内酰胺类的选择内酰胺类的选择内酰胺类的选择（1 1）轻度的）轻度的）轻度的）轻度的G+G+感染：哌拉西林、阿莫西林感染：哌拉西林、阿莫西林感染：哌拉西林、阿莫西林感染：哌拉西林、阿莫西林（2 2）G+G+合并合并合并合并G-G-感染感染感染感染/ /严重感染：头孢二代、三代（头严重感染：头孢二代、三代（头严重感染：头孢二代、三代（头严重感染：头孢二代、三代（头孢替安、头孢甲肟、头孢哌酮）孢替安、头孢甲肟、头孢哌酮）孢替安、头孢甲肟、头孢哌酮）孢替安、头孢甲肟、头孢哌酮）l l重度院内感染：碳青霉烯类，糖多肽类（比阿培南、重度院内感染：碳青霉烯类，糖多肽类（比阿培南、重度院内感染：碳青霉烯类，糖多肽类（比阿培南、重度院内感染：碳青霉烯类，糖多肽类（比阿培南、替考拉林）替考拉林）替考拉林）替考拉林） 参考参考1060岁社区获得性（门诊）：岁社区获得性（门诊）：红霉素，克拉霉素，红霉素，克拉霉素，阿奇霉素阿奇霉素60岁社区获得性（门诊）岁社区获得性（门诊）：阿奇霉素，克拉霉素，左阿奇霉素，克拉霉素，左氧氟沙星，莫西沙星，阿莫维酸，二代头孢，三代头孢氧氟沙星，莫西沙星，阿莫维酸，二代头孢，三代头孢社区获得性（住院非社区获得性（住院非ICU）：一代头孢，三代头孢，克林，一代头孢，三代头孢，克林，阿莫维酸，大环内酯类，氟喹诺酮类阿莫维酸，大环内酯类，氟喹诺酮类社区获得性（社区获得性（ICU）：克林，大环内酯类，（去甲）万古，克林，大环内酯类，（去甲）万古，三代头孢（酶复方制剂），氟喹诺酮类三代头孢（酶复方制剂），氟喹诺酮类院内获得性院内获得性：亚胺培南，美洛培南，抗绿脓青霉素，抗绿脓三亚胺培南，美洛培南，抗绿脓青霉素，抗绿脓三代头孢，抗绿脓氨基糖苷类，环丙，四代头孢，大环内酯类，抗代头孢，抗绿脓氨基糖苷类，环丙，四代头孢，大环内酯类，抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）真菌药（氟康唑、伏立康唑）吸入性肺炎吸入性肺炎：克林霉素，阿莫维酸，舒氨新，特治星克林霉素，阿莫维酸，舒氨新，特治星（二）平喘（二）平喘l神神经机制经机制 支支气管受以下神经系统支配气管受以下神经系统支配:l 胆碱能神经胆碱能神经l 肾上腺素能神经肾上腺素能神经l 非肾上腺素能非胆碱能非肾上腺素能非胆碱能(NANC) l 平喘药种类平喘药种类 2受体激动剂受体激动剂 茶碱类茶碱类 抗胆碱能抗胆碱能 激素激素 其他其他M胆碱能受体鸟苷酸环化酶cGMP支气管收缩肾上腺素受体腺苷酸环化酶cAMP支气管舒张 肾上腺素受体迷走神经张力亢进 肾上腺素神经反应2 2受体激动剂受体激动剂选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上 腺素腺素腺素腺素短效：短效：短效：短效： 沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇、特布他林、特布他林、特布他林、特布他林长效：长效：长效：长效： 丙卡特罗、丙卡特罗、丙卡特罗、丙卡特罗、沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗、班布特罗、班布特罗、班布特罗、班布特罗1 12 2受体激动剂受体激动剂2 2 2 2受体受体受体受体激活激活激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶cAMPcAMP 平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛ATP1、2受体激动剂受体激动剂l短效短效（作用维持（作用维持46 h）：沙丁胺醇、特布他林。沙丁胺醇、特布他林。数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻中度急性哮喘症状的首轻中度急性哮喘症状的首选药物选药物，也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用，也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用，不宜不宜长期、单一使用，长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。心律失常等不良反应。l长效长效（维持（维持12h ）：沙美特罗（迟效）沙美特罗（迟效） 福莫特罗（速效）福莫特罗（速效）吸入长效吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的哮喘）的预防和持续期预防和持续期的治疗的治疗l联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。受体激动剂治疗哮喘。2 2茶碱类茶碱类 茶碱茶碱磷酸二酯酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶cAMP5-AMPcAMP 平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛茶碱茶碱l口服给药：口服给药：用于用于轻中度哮喘发作和维持治疗轻中度哮喘发作和维持治疗。尤其适用于夜间哮喘症状的。尤其适用于夜间哮喘症状的控制。与控制。与2受体激动剂联合受体激动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应用时易于出现心率增快和心律失常，不宜同时使用不宜同时使用l静脉给药：静脉给药：适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的病人。监测内未用过茶碱类药物的病人。监测其血药浓度其血药浓度3.3.抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵异丙托溴铵迷走神经迷走神经支气管舒张支气管舒张尤其适用于有吸烟史的老年患者。尤其适用于有吸烟史的老年患者。抗胆碱能药物抗胆碱能药物l异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵可阻断节后迷走神经传出支（可阻断节后迷走神经传出支（M1、M2、M3），通过降低迷走神），通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，受体激动剂弱，起效也较慢，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药但长期应用不易产生耐药，本品与本品与2受体激动剂联受体激动剂联合应用具有协同、互补作用合应用具有协同、互补作用四、激素四、激素作用机制作用机制作用机制作用机制: : l l 抑制炎症细胞在气道中的抑制炎症细胞在气道中的抑制炎症细胞在气道中的抑制炎症细胞在气道中的浸润浸润，激活和炎性介质的，激活和炎性介质的，激活和炎性介质的，激活和炎性介质的释放释放释放释放l l 抑制细胞因子的生成抑制细胞因子的生成抑制细胞因子的生成抑制细胞因子的生成; ;l l 增强增强增强增强22受体的反应性；受体的反应性；受体的反应性；受体的反应性；l l 减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌平喘：平喘：激素：激素：吸入给药：这类药物局部抗炎作用强，药物直接作用于吸入给药：这类药物局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，副作用小。吸入型糖皮质激呼吸道，所需剂量较小，副作用小。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。临床常见：素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。临床常见： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松l口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（续（4级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化，临床常用：临床常用：l泼尼松、泼尼松、泼尼松龙或甲强龙泼尼松龙或甲强龙l静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量时给予大剂量，控制哮喘症状后改为口服给药，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。临床常用：琥珀酸氢化并逐步减少激素用量。临床常用：琥珀酸氢化可的松（可的松（4001000mg/d）或甲基泼尼松龙）或甲基泼尼松龙（80160mg/d）( (三三) )其他药物其他药物 H1H1受体拮抗剂：受体拮抗剂：酮替酚、酮替酚、曲尼斯特、曲尼斯特、 在在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。 白三烯受体调节剂：白三烯受体调节剂：扎鲁司特，孟鲁司特。扎鲁司特，孟鲁司特。 （三）止咳、化痰（三）止咳、化痰1、祛痰、祛痰（将粘稠的痰液稀释，促进排出）（将粘稠的痰液稀释，促进排出） 氨溴索（海畅、沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（稀释脓痰）氨溴索（海畅、沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（稀释脓痰）2、止咳、止咳（口服药一般成分复杂：中枢性镇咳、抗过敏等作用）（口服药一般成分复杂：中枢性镇咳、抗过敏等作用）标准桃金娘油、肺力咳、强力枇杷露标准桃金娘油、肺力咳、强力枇杷露3、其他：、其他：1）惠菲宁、惠菲宣：中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产）惠菲宁、惠菲宣：中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。（上气道咳嗽综合征生镇咳作用。（上气道咳嗽综合征UACS） 2）孟鲁司特钠：白三烯受体抑制剂（变异性的炎症）孟鲁司特钠：白三烯受体抑制剂（变异性的炎症）止咳化痰口服药：止咳化痰口服药：l黄棕合剂：黄棕合剂：磺胺甘草合剂磺胺甘草合剂的混合物的混合物 多喝多喝 水（小于水（小于3岁岁不用）不用）l易坦静、美普清易坦静、美普清：均为：均为2 2 2 2受体激动剂，不宜同时使用受体激动剂，不宜同时使用受体激动剂，不宜同时使用受体激动剂，不宜同时使用ll奥特斯（复方福尔可定）：复方制剂，含福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄奥特斯（复方福尔可定）：复方制剂，含福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄奥特斯（复方福尔可定）：复方制剂，含福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄奥特斯（复方福尔可定）：复方制剂，含福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄碱和愈创木酚甘油醚。其中福尔可定为中枢镇咳药。碱和愈创木酚甘油醚。其中福尔可定为中枢镇咳药。碱和愈创木酚甘油醚。其中福尔可定为中枢镇咳药。碱和愈创木酚甘油醚。其中福尔可定为中枢镇咳药。ll野马追糖浆野马追糖浆野马追糖浆野马追糖浆ll复方甘草合剂复方甘草合剂复方甘草合剂复方甘草合剂ll散痰宁散痰宁散痰宁散痰宁雾化：平喘化痰雾化：平喘化痰l喘爱：万托林（喘爱：万托林（2 2受体激动剂受体激动剂）+爱全乐爱全乐（M胆碱能受体拮抗剂）胆碱能受体拮抗剂）l博利康尼：博利康尼：2 2受体激动剂受体激动剂ll生理生理盐水盐水2.5ml+10%2.5ml+10%氯化钠氯化钠1.5ml1.5ml（增加气道水流，哮喘病人禁（增加气道水流，哮喘病人禁用）用）ll沐舒坦：沐舒坦：“氨溴索氨溴索”（又称溴环乙胺醇）（减少痰粘稠度）（又称溴环乙胺醇）（减少痰粘稠度）退热退热l小儿常用：小儿常用：美林（布洛芬美林（布洛芬）：）：0.3-0.5ml/Kg，4-6小时可重复，一小时可重复，一天小于天小于4次。次。安乃近安乃近（滴鼻）（滴鼻）0.4ml/次，小于次，小于3岁不用，不良反应：岁不用，不良反应：血容量下降，休克体征血容量下降，休克体征长天安康（口服）长天安康（口服）（对乙酰氨基酚）（对乙酰氨基酚）艾比西（静滴）艾比西（静滴）柴黄柴黄：兼有抗病毒作用：兼有抗病毒作用l成人：成人：物理降温物理降温肌注柴胡肌注柴胡镇静药物（小儿常用）：镇静药物（小儿常用）：l水合氯醛：催眠剂量水合氯醛：催眠剂量30分钟内即可诱导入睡，分钟内即可诱导入睡，催眠作用温和，不缩短催眠作用温和，不缩短REMS睡眠时间，无明睡眠时间，无明显后遗作用。显后遗作用。0.3-0.5ml/Kgl鲁米那（苯巴比妥）：针剂，鲁米那（苯巴比妥）：针剂，5-8ml/kg咯血咯血1、中量以上的咯血：、中量以上的咯血：垂体后叶素（抗利尿激素垂体后叶素（抗利尿激素+缩宫素）缩宫素）2、少量咯血：、少量咯血：巴曲亭、止血酶、云南白药巴曲亭、止血酶、云南白药3、必要时介入栓塞、必要时介入栓塞