慢性髓系白血病 （Chronic Myeloid Leukemia） 一、一、临床表现临床表现 二、二、实验室检查实验室检查 三、三、分期分期 四、四、诊断诊断 五、五、治疗治疗 六、六、预后预后临床表现起病缓慢，以中年多见。起病缓慢，以中年多见。可有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢可有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进症状。亢进症状。脾肿大：常常是巨脾，左上腹不适，食后饱胀感，脾肿大：常常是巨脾，左上腹不适，食后饱胀感，如发生脾梗塞则出现剧痛。体检：脾质地坚实，如发生脾梗塞则出现剧痛。体检：脾质地坚实，平滑，无压痛。平滑，无压痛。晚期表现晚期表现 实验室检查（一）、血象：（一）、血象： (1)WBC(1)WBC，202010109 9/L/L，常，常10010010109 9/L /L 。 (2)(2)以中、晚幼粒细胞及杆状核为主以中、晚幼粒细胞及杆状核为主 (3) (3) 原粒原粒10%10%。 (4)(4)嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞。 (5)NAP(5)NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶) (6)PLT (6)PLT正常或正常或（早期），晚期（早期），晚期。 (7)Hb(7)Hb正常或正常或，晚期，晚期。 (1) (1)级级 (2)(2)粒系增多，以中晚幼为主，原粒粒系增多，以中晚幼为主，原粒10%10% (3) (3)嗜酸嗜碱粒细胞增多嗜酸嗜碱粒细胞增多 (4)(4)粒：红粒：红（10105050）, ,红系相对红系相对 (5)(5)巨核巨核或正常或正常 (6)NAP(6)NAP(二二)、骨髓、骨髓（三）、染色体及分子生物学改变（三）、染色体及分子生物学改变： (1)ph(1)ph染色体阳性，染色体阳性，t t（9 9：2222）（）（q34q34：q11q11）。）。（ 2 2）分子生物学检查，）分子生物学检查，）分子生物学检查，）分子生物学检查，bcr/ablbcr/abl融合基因（融合基因（融合基因（融合基因（+ +） breakpoint cluster region (BCR ) on chromosome 22 （ 3 3）急变可出现：）急变可出现：）急变可出现：）急变可出现：+8+8、双、双、双、双phph及其他畸形及其他畸形及其他畸形及其他畸形2%AML、5%儿童儿童ALL及及20%成人成人ALL ph可阳可阳性。性。分期慢性期慢性期(chronic phase,CP)(chronic phase,CP)加速期加速期(accelerated phase,AP)(accelerated phase,AP)急变期急变期(blastic phase,BP) (blastic phase,BP) 慢性期：慢性期：（1 1）脾大）脾大（2 2）白细胞高，以中、晚幼粒细胞及）白细胞高，以中、晚幼粒细胞及杆状核为主，原粒杆状核为主，原粒10%10%。（3 3）化疗）化疗-白细胞可下降，脾回缩，白细胞可下降，脾回缩，-维持治疗，病情稳定。维持治疗，病情稳定。加速期：加速期：原因不明的发热，贫血及出血加重，伴骨原因不明的发热，贫血及出血加重，伴骨痛，脾迅速肿大，原治疗方案无效痛，脾迅速肿大，原治疗方案无效血或骨髓原始细胞血或骨髓原始细胞 10%10%外周血嗜碱外周血嗜碱细胞细胞 20%20%血小板血小板或或出现出现phph以外的染色体异常以外的染色体异常急变期：急变期： (1)(1) 骨髓或血中原始细胞骨髓或血中原始细胞20%20% (2) (2)骨髓骨髓原粒原粒+ +早幼粒早幼粒50% (3) (3)髓外原始细胞浸润的临床表现髓外原始细胞浸润的临床表现诊断及鉴别诊断诊断依据诊断依据 根据脾大、血象、骨髓、根据脾大、血象、骨髓、PhPh染色体及染色体及bcr/abl融合基因融合基因可确诊可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断1、其他原因引起的脾大、其他原因引起的脾大2、类白血病反应、类白血病反应3、骨髓纤维化、骨髓纤维化1 1、其他原因脾大：、其他原因脾大：肝硬化、脾功亢进、血吸虫、黑热病肝硬化、脾功亢进、血吸虫、黑热病及慢性疟疾，均有原发病临床特点，及慢性疟疾，均有原发病临床特点，无无CMLCML血象，骨髓改变，血象，骨髓改变，phph染色体及染色体及bcr/abl融合基因融合基因阴性。阴性。2 2、类白血病反应：常见严重感染、恶性、类白血病反应：常见严重感染、恶性肿瘤。肿瘤。有原发病有原发病WBCWBC一般一般5050109/L109/L嗜酸、嗜硷不高嗜酸、嗜硷不高NAPNAP反应强阳性反应强阳性phph染色体阴性染色体阴性3 3、骨髓纤维化、骨髓纤维化 WBC30WBC3010109 9/L/L 血象出现幼红（幼粒）细胞及泪滴样血象出现幼红（幼粒）细胞及泪滴样红细胞，无嗜酸、嗜硷红细胞，无嗜酸、嗜硷 NAPNAP ph ph、BCR/ABLBCR/ABL阴性，阴性，JAK2JAK2突变突变(+)(+) 干抽干抽, ,骨髓活检有助于诊断骨髓活检有助于诊断治疗（一）（一）TKI（二）（二）化疗化疗（三）（三） 干扰素干扰素（四）（四）造血干细胞移植造血干细胞移植（五）（五）加速期加速期、急变期急变期治疗治疗 （一）、 Tyrosine kinase inhibitor (TKI)1 治疗靶点：治疗靶点： 特异性作用于特异性作用于bcr/abl蛋白（酪蛋白（酪氨酸激酶活性氨酸激酶活性)，抑制，抑制bcr/abl阳性细胞阳性细胞。 first-generation TKI：伊马替尼伊马替尼(imatinib) 2 伊马替尼伊马替尼适应症：慢性期、加速期的病人，适应症：慢性期、加速期的病人，药物治疗最佳选择药物治疗最佳选择 3用药方法：口服，用药方法：口服，400800mg ，疗程：一，疗程：一直服药。直服药。定期检测血象、染色体、 bcr/abl基因基因80%长期无病生存无病生存耐药：耐药：bcr/abl激酶结构区基因点突变激酶结构区基因点突变second-generation TKIs：尼洛替尼和达沙替尼，尼洛替尼和达沙替尼，T315I突变的患者不适合突变的患者不适合TKI治疗。治疗。（二）、化疗（二）、化疗 1 1羟基脲：羟基脲：3g/3g/日日 分分2 2次口服，次口服，WBCWBC降至降至202010109 9/L/L，改，改1.5g/1.5g/日，日，WBCWBC降至降至101010109 9/L /L 维持量，维持量，0.50.51.0g/1.0g/日。日。 用药用药2 2、3 3天天WBCWBC，但停药后很快回升，需，但停药后很快回升，需长期维持。长期维持。2 2白消安白消安（马利兰（马利兰（马利兰（马利兰busulfanbusulfanbusulfanbusulfan）：）：）：）： 有效率有效率有效率有效率95%95%95%95%，4 4 4 48mg/d ,WBC8mg/d ,WBC8mg/d ,WBC8mg/d ,WBC降至降至降至降至20202020101010109 9 9 9/L/L/L/L暂停药，稳定后改小量暂停药，稳定后改小量暂停药，稳定后改小量暂停药，稳定后改小量2mg/2mg/2mg/2mg/每每每每1-31-31-31-3天，天，天，天，使使使使WBCWBCWBCWBC维持在维持在维持在维持在7 7 7 710101010101010109 9 9 9/L/L/L/L，维持，维持，维持，维持2-32-32-32-3个月。用药个月。用药个月。用药个月。用药2-32-32-32-3周周周周WBCWBCWBCWBC开始下降（作用于祖细胞）。停药后血开始下降（作用于祖细胞）。停药后血开始下降（作用于祖细胞）。停药后血开始下降（作用于祖细胞）。停药后血象抑制达象抑制达象抑制达象抑制达2-42-42-42-4周。周。周。周。 3、其他药物、其他药物：Ara-c、高三尖杉酯硷、砷剂高三尖杉酯硷、砷剂（三）、（三）、干扰素干扰素5050 70%CHR70%CHR，101020% MCR20% MCR300300500500万万肌注或皮下注射肌注或皮下注射2-3/W2-3/W，WBCWBC高可先用高可先用1-21-2周周hydroxyureahydroxyurea或或busulfanbusulfan。 副作用：发热、疲倦、食欲不振、副作用：发热、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉及骨骼疼痛、血小板恶心、肌肉及骨骼疼痛、血小板，肝功异常。肝功异常。（四）、造血干细胞移植（四）、造血干细胞移植是唯一能根治是唯一能根治CMLCML的手段的手段 移植适应症：移植适应症：TKITKI耐药耐药, , abl/bcr激酶结构激酶结构区基因点突变区基因点突变T315I慢性期异基因骨髓移植慢性期异基因骨髓移植5 5年生存率年生存率60-80%60-80%，复发率，复发率20%20%。（五）、（五）、加速期加速期、急变期急变期治疗治疗加速期加速期治疗：治疗： 1 TKI ：伊马替尼伊马替尼600-800mg/d，30% CR , 尼洛替尼或达沙替尼尼洛替尼或达沙替尼 2 造血干细胞移植造血干细胞移植 3 联合化疗联合化疗急变期急变期治疗治疗 1 TKI TKI （达沙替尼）达沙替尼） ：疗效有限疗效有限 ，维持，维持时间短时间短 2 造血干细胞移植造血干细胞移植 3 按急性白血病治疗，但疗效差按急性白血病治疗，但疗效差预后化疗后平均化疗后平均3 34 4年进展年进展,5,5年生存率年生存率252550%50%TKI 80%左右长期无病生存无病生存异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植长期无病无病生存率生存率生存率生存率60-80%60-80%【思考题】急性白血病与慢性粒细胞白血病急性变急性白血病与慢性粒细胞白血病急性变治疗有何异同？治疗有何异同？慢性粒细胞白血病的鉴别诊断？慢性粒细胞白血病的鉴别诊断？慢性粒细胞白血病临床表现？慢性粒细胞白血病临床表现？慢性粒细胞白血病的治疗方法？慢性粒细胞白血病的治疗方法？