急诊休克和饱胃病人的麻醉 董海龙 1急诊休克和饱胃病人的麻醉休克定义休克定义 “休休克克”是是一一种种由由于于有有效效循循环环容容量量不不足足导导致致机机体体微微循循环环灌灌注注不不足足的的一一系系列列表表现现（注注意意是是有有效效血血容容量量），其其概概念念范范围围是是全全身身的的微微循循环环衰衰竭竭，原原因因可以有很多。可以有很多。 急性的循环衰竭导致组织灌注障碍及脏器衰竭急性的循环衰竭导致组织灌注障碍及脏器衰竭表现为组织灌注的失代偿表现为组织灌注的失代偿开始时是一种对伤害的适应开始时是一种对伤害的适应2急诊休克和饱胃病人的麻醉休克的病理生理过程休克的病理生理过程3急诊休克和饱胃病人的麻醉心血管系统的因素心血管系统的因素n n心脏泵功能的衰竭n n心脏疾患心脏疾患4急诊休克和饱胃病人的麻醉心血管系统的因素心血管系统的因素n n管道输送功能的障碍n n血液分布异常血液分布异常5急诊休克和饱胃病人的麻醉n n管道内流动液体的功能障碍n n血流：低血容量血流：低血容量n n血色素：携氧能力下降血色素：携氧能力下降心血管系统的因素心血管系统的因素6急诊休克和饱胃病人的麻醉组织灌注因素组织灌注因素n n微循环障碍是休克的主要特征微循环障碍是休克的主要特征n n组织氧供和氧耗的平衡障碍是实质组织氧供和氧耗的平衡障碍是实质n n组织损害也是一个原因组织损害也是一个原因7急诊休克和饱胃病人的麻醉组织氧供组织氧供组织氧供组织氧供组织氧耗组织氧耗组织氧耗组织氧耗8急诊休克和饱胃病人的麻醉休克的分类休克的分类p低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克( ( ( (HypovolemicHypovolemic) ) ) )p心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克( ( ( (CardiogenicCardiogenic) ) ) )p感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 ( ( ( (Septic)p神经性休克神经性休克神经性休克神经性休克( ( ( (Neurogenic)p过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克( ( ( (Anaphylactic)9急诊休克和饱胃病人的麻醉pp起始期起始期(initial):(initial):无症状无症状, , 糖代谢异常糖代谢异常; ;pp代偿期代偿期(compensatory):(compensatory): 尿量减少尿量减少, , 血流再分布血流再分布; ;pp进展期进展期(progressive):(progressive): CO CO及及BPBP下降下降, , 乳酸堆积乳酸堆积, , 出出血血, , 肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少, , 血流再分布加重血流再分布加重; ;pp终末期终末期( (inreversableinreversable): ): MODF, ARDS, DIC MODF, ARDS, DIC休克的分期休克的分期10急诊休克和饱胃病人的麻醉低血容量性休克病人的麻醉11急诊休克和饱胃病人的麻醉病例一病例一上腹部刀刺伤患者，女，上腹部刀刺伤患者，女，5050岁，饱胃，入院时面色苍白，岁，饱胃，入院时面色苍白，烦燥不安，大小便失禁。血压测不到，浑身湿泠，颈动脉烦燥不安，大小便失禁。血压测不到，浑身湿泠，颈动脉触诊脉搏细速，桡动脉未能触及搏动触诊脉搏细速，桡动脉未能触及搏动未及任何检查，急入手术室，入室后迅速行双侧大隐静脉，未及任何检查，急入手术室，入室后迅速行双侧大隐静脉，颈外静脉切开置管快速扩容。诱导前血压为颈外静脉切开置管快速扩容。诱导前血压为30/21mmHg30/21mmHg，心率为，心率为200200次次/ /分分12急诊休克和饱胃病人的麻醉问题问题n n能否进行麻醉？能否进行麻醉？n n选择何种麻醉方式？选择何种麻醉方式？n n麻醉药物选择？麻醉药物选择？n n麻醉所需准备？麻醉所需准备？n n麻醉中可能发生的问题及处理方法？麻醉中可能发生的问题及处理方法？13急诊休克和饱胃病人的麻醉麻醉处理麻醉处理麻麻醉醉诱诱导导：氯氯胺胺酮酮50mg50mg，司司可可林林50mg50mg，快快速速诱诱导导插插管管，成功后即开始手术。成功后即开始手术。手手术术进进行行到到1 1小小时时左左右右病病人人睁睁眼眼，血血压压为为70/30mmHg70/30mmHg，考考虑虑为为病病人人苏苏醒醒，遂遂静静脉脉给给丙丙泊泊酚酚50 50 mgmg，芬芬太太尼尼0.05mg0.05mg，司司可可林林50mg50mg，手手术术进进行行到到3 3小小时时左左右右，又又给给予予同同样样剂剂量量丙丙泊酚及芬太尼。泊酚及芬太尼。术术中中因因病病人人一一直直未未有有自自主主呼呼吸吸故故行行控控制制呼呼吸吸时时未未加加用用任任何何肌肌松松药药，直直至至关关腹腹前前1 1小小时时才才给给予予司司可可林林50mg50mg，丙丙泊泊酚酚50mg50mg即顺利关腹。即顺利关腹。14急诊休克和饱胃病人的麻醉麻醉处理有何问题？15急诊休克和饱胃病人的麻醉术中处理术中处理手术名称：剖腹探查，脾切除，肠糸膜动脉结扎，胰腺修补手术名称：剖腹探查，脾切除，肠糸膜动脉结扎，胰腺修补. . 手手术术历历时时约约4 4小小时时3030分分钟钟，病病人人失失血血约约5000ml5000ml，术术中中补补晶晶体体液液12000ml12000ml，706706代代血血浆浆1000ml1000ml，红红细细胞胞悬悬液液3200ml3200ml，白白蛋蛋白白20g20g，血血浆浆1200ml1200ml。5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠150ml150ml、地地塞塞米米松松30mg30mg。10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙30ml30ml。多多巴巴胺胺140mg140mg。术术中中病病人人尿尿量量为为4000ml 4000ml 。术中病人血压在术者止住出血后逐渐上升，至手术结束时血术中病人血压在术者止住出血后逐渐上升，至手术结束时血压回升至压回升至102/60mmHg102/60mmHg左右。术毕病人即苏醒，自主呼吸良左右。术毕病人即苏醒，自主呼吸良好，遂拨除气管导管，回病房后生命体征平稳。好，遂拨除气管导管，回病房后生命体征平稳。16急诊休克和饱胃病人的麻醉n n冷静，冷静，再冷静！冷静，冷静，再冷静！ You are a doctor!You are a doctor!n n判断病情：判断病情：pp询问病史询问病史pp观察体征：意识，睑结膜，体温，伤情（有无遗漏，有无观察体征：意识，睑结膜，体温，伤情（有无遗漏，有无颅脑、胸部外伤）颅脑、胸部外伤）pp实验室检查结果：血实验室检查结果：血RTRT，血气，血气，X X线，线，B B超超pp入手术室前处理入手术室前处理n n做出评估，并与外科医生沟通（做出评估，并与外科医生沟通（并肩作战并肩作战并肩作战并肩作战）低血容量性休克病人麻醉低血容量性休克病人麻醉17急诊休克和饱胃病人的麻醉低血容量性休克病人麻醉低血容量性休克病人麻醉n n麻醉选择：首选气管内插管全麻麻醉选择：首选气管内插管全麻n n麻醉药物选择：麻醉药物选择： 诱导诱导：KTMKTM，芬太尼，咪唑安定，依托咪酯，芬太尼，咪唑安定，依托咪酯 维持维持：芬太尼：芬太尼( (瑞芬瑞芬), ), 视情况使用其他药物视情况使用其他药物( (吸入吸入) ) 18急诊休克和饱胃病人的麻醉低血容量性休克病人麻醉低血容量性休克病人麻醉n n麻醉管理： 保证充分的通气及氧合保证充分的通气及氧合 积极抗休克，进行容量复苏积极抗休克，进行容量复苏 维持合适的麻醉深度维持合适的麻醉深度 19急诊休克和饱胃病人的麻醉容量复苏的原则容量复苏的原则 保证有效血容量 恢复正常血色素 纠正内环境失衡 20急诊休克和饱胃病人的麻醉墨脱的路墨脱的路21急诊休克和饱胃病人的麻醉容量复苏的措施容量复苏的措施pp建立有效快速的静脉通道建立有效快速的静脉通道pp快速补充晶体和胶体液以维持灌注压快速补充晶体和胶体液以维持灌注压pp补充红细胞以提升血色素水平补充红细胞以提升血色素水平pp纠正酸碱平衡及电解质紊乱，调节凝血机制等纠正酸碱平衡及电解质紊乱，调节凝血机制等 22急诊休克和饱胃病人的麻醉感染性休克病人的麻醉23急诊休克和饱胃病人的麻醉患者女患者女7474岁，体重岁，体重60kg60kg，ASA ASA 级，既往有高血压病级，既往有高血压病史史2020余年，因阵发性上腹痛余年，因阵发性上腹痛1010天伴呕吐急诊入院。天伴呕吐急诊入院。体检：体检：T T：36.5C36.5C，HRHR：160160次次/ /分，分，BPBP：90/60mmHg,90/60mmHg,腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。腹部稍隆起，上腹压痛，反跳痛明显。听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。听诊：双肺可闻及干湿啰音，右侧呼吸者减弱。X X线线检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真检查示：右侧胸腔可见多个液平面，下方可见条形真膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大，膈活动，提示右侧膈疝部分肠管进入胸腔可能性大，腹部可见大量肠气肠曲。腹部可见大量肠气肠曲。化化验验检检查查：WBCWBC：21.7109/L21.7109/L；RBCRBC：4.101012/L4.101012/L；HGBHGB：107g/L107g/L； HCTHCT：0.3090.309；PLTPLT：211109/L211109/L；BGBG：11.08mmol/L11.08mmol/L心电图示：心电图示：S-TS-T段、段、T T波改变，心肌劳损。波改变，心肌劳损。 病例二病例二24急诊休克和饱胃病人的麻醉问题问题n n能否进行麻醉？n n选择何种麻醉方式？n n麻醉药物选择？n n麻醉所需准备？n n麻醉中可能发生的问题及处理方法？25急诊休克和饱胃病人的麻醉本例麻醉处理本例麻醉处理气管插管气管插管- -静吸复合全麻下行胸腹联合探查术静吸复合全麻下行胸腹联合探查术入入室室后后连连续续监监测测BPBP、HR HR 、SPO2SPO2及及心心电电监监护护。BPBP：90/60mmHg90/60mmHg，HR:160HR:160次次/ /分分，SPO2SPO2：67%67%。入入室室先先建建立立两两路路上上肢肢静静脉脉套套管管针针通通道道，快快速速补补林林格格氏氏液液，面面罩罩给给氧氧，待待SPO2SPO2上上升升至至95%95%以以上上，静静注注咪咪唑唑安安定定2mg+2mg+芬芬太太尼尼0.1mg+0.1mg+异异丙丙酚酚50mg+50mg+司司可可林林100mg100mg，行行气气管管插插管管机机械械控控制制呼呼吸吸，间间断断静静注注维维库库溴溴胺胺+ +芬芬太太尼尼+ +吸入吸入0.7%0.7%异氟醚维持麻醉异氟醚维持麻醉术术中中HRHR：170/170/次次/ /分分时时给给予予一一次次西西地地兰兰0.4mg+0.4mg+林林格格式液式液40ml40ml静推静推26急诊休克和饱胃病人的麻醉开开胸胸探探查查时时见见横横结结肠肠及及大大网网膜膜进进入入胸胸腔腔已已坏坏死死，即即行横结肠切除，升结肠造瘘及胸腔闭式引流术行横结肠切除，升结肠造瘘及胸腔闭式引流术此此时时BPBP下下降降至至70/50mmHg70/50mmHg，出出现现频频发发室室性性早早搏搏，给给予予利利多多卡卡因因100mg100mg静静注注，同同时时用用多多巴巴胺胺+ +多多巴巴酚酚丁丁胺胺静静 脉脉 微微 量量 泵泵 入入 2-10ug/kg.min2-10ug/kg.min维维 持持 BPBP在在 110-80/60-110-80/60-50mmHg50mmHg之之间间，术术中中共共用用多多巴巴胺胺200mg200mg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺200mg200mg本例麻醉处理本例麻醉处理27急诊休克和饱胃病人的麻醉手手术术历历时时4 4小小时时，术术中中输输入入液液体体量量4750ml4750ml，其其中中(5%(5%碳碳酸酸氢氢钠钠250ml,250ml,格格林林氏氏液液3000ml3000ml，聚聚明明胶胶肽肽1000 1000 mlml，红红细细胞胞2 2个个单单位位，0.9%0.9%盐盐水水100ml)100ml)，术术中出血约中出血约400ml400ml，尿量约，尿量约1100ml1100ml手手术术结结束束时时停停用用多多巴巴胺胺和和多多巴巴酚酚丁丁胺胺，BP:110/70 BP:110/70 mmHgmmHg，HR:120HR:120次次/ /分分，R:24R:24次次/ /分分，SPO2:86%.SPO2:86%.未未拔气管导管送拔气管导管送ICUICU监护，术后住院监护，术后住院2525天痊愈出院天痊愈出院本例麻醉处理本例麻醉处理28急诊休克和饱胃病人的麻醉感染性休克病人麻醉感染性休克病人麻醉n n麻醉选择：首选气管内插管全麻麻醉选择：首选气管内插管全麻n n麻醉药物选择：麻醉药物选择： 诱导诱导：KTMKTM，芬太尼，咪唑安定，依托咪，芬太尼，咪唑安定，依托咪 酯酯 维持维持：芬太尼（瑞芬），少量吸入麻醉：芬太尼（瑞芬），少量吸入麻醉n n麻醉管理：麻醉管理： 积极抗感染治疗积极抗感染治疗 保证充分的通气及氧合保证充分的通气及氧合 纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱 进行扩容同时，更应结合应用缩血管药物进行扩容同时，更应结合应用缩血管药物 维持合适的麻醉深度维持合适的麻醉深度 29急诊休克和饱胃病人的麻醉急诊休克病人麻醉操作流程急诊休克病人麻醉操作流程评估病情评估病情麻醉方式选择麻醉方式选择麻醉管理麻醉管理低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克容量复苏为主容量复苏为主缩血管药物，扩容缩血管药物，扩容不要急于拔管！不要急于拔管！30急诊休克和饱胃病人的麻醉饱胃病人的麻醉31急诊休克和饱胃病人的麻醉饱胃病人的特点饱胃病人的特点n n胃内容物未排空，容易发生呕吐、误吸n n酸性胃内容物进入肺内，可引起严重的吸人性肺炎或肺不张32急诊休克和饱胃病人的麻醉饱胃病人麻醉选择饱胃病人麻醉选择n n条件允许时，首选局麻、神经阻滞、区域麻醉 n n有下列情况者，应考虑选择全麻pp手术较大，上述麻醉无法完成手术时手术较大，上述麻醉无法完成手术时pp重度创伤、休克患者重度创伤、休克患者pp意识严重障碍者意识严重障碍者33急诊休克和饱胃病人的麻醉饱胃病人全麻处理饱胃病人全麻处理n n麻醉方式 清醒插管：充分表麻（最安全方式）清醒插管：充分表麻（最安全方式） 诱导插管：避免使用司可林，小潮气量诱导插管：避免使用司可林，小潮气量n n插管体位 无呕吐：头高脚底位无呕吐：头高脚底位 有呕吐：取头低位或取平卧位有呕吐：取头低位或取平卧位n n技巧 p按压环状软骨p使用止吐剂及抑酸剂p必要时可使用Combitube34急诊休克和饱胃病人的麻醉国外麻醉情况介绍国外麻醉情况介绍35急诊休克和饱胃病人的麻醉36急诊休克和饱胃病人的麻醉37急诊休克和饱胃病人的麻醉38急诊休克和饱胃病人的麻醉39急诊休克和饱胃病人的麻醉40急诊休克和饱胃病人的麻醉41急诊休克和饱胃病人的麻醉42急诊休克和饱胃病人的麻醉