病例分享病例分享 探讨卒中相关性肺炎诊治进展探讨卒中相关性肺炎诊治进展2.脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，之一，之一，之一，目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位目前已成为我国居民第一位的的的的死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因。 感染是感染是脑卒中脑卒中最常见的并发症之一，肺炎是卒中死亡的最常见的并发症之一，肺炎是卒中死亡的重要危险因素重要危险因素，卒中后肺炎卒中后肺炎预后差，具有预后差，具有发病率高发病率高、病死病死率高率高的特点。的特点。病例介绍病例介绍基本情况患者张某，男，患者张某，男，77岁。因岁。因“突发言语不清、左侧上下肢无力突发言语不清、左侧上下肢无力5天天”入院入院现病史：患者于现病史：患者于2015.12. .20上午晨起时无明显诱因下上午晨起时无明显诱因下突发言语不清、左侧上突发言语不清、左侧上下肢无力，家人发现其只能发出下肢无力，家人发现其只能发出“啊啊啊啊”样声响，左上肢完全不能活动，样声响，左上肢完全不能活动，左下肢只能在床面回缩，右侧肢体活动正常，站立、行走不能，神志清楚，左下肢只能在床面回缩，右侧肢体活动正常，站立、行走不能，神志清楚，无恶心呕吐、二便失禁、肢体抽搐等。就诊当地医院，血压情况不详，查无恶心呕吐、二便失禁、肢体抽搐等。就诊当地医院，血压情况不详，查颅脑颅脑MRIMRI示示“右侧基底节区脑梗死右侧基底节区脑梗死”，诊断为，诊断为“脑梗死脑梗死”，予以治疗后言语，予以治疗后言语不清、肢体无力未见加重及减轻，但出现饮水呛咳，吞咽费力等，为求进不清、肢体无力未见加重及减轻，但出现饮水呛咳，吞咽费力等，为求进一步治疗入住我院。一步治疗入住我院。既往史：有高血压病史既往史：有高血压病史10余年，最高血压余年，最高血压170/113mmHg170/113mmHg，服用硝苯地平，服用硝苯地平30mg，qd+贝那普利贝那普利10mg，qd，近日血压未测，予以停用未行血压监测；，近日血压未测，予以停用未行血压监测；有冠心病病史有冠心病病史6 6年余；否认糖尿病、脑出血及家族遗传史。年余；否认糖尿病、脑出血及家族遗传史。基本情况专科检查：神志清楚，言语欠清晰，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧专科检查：神志清楚，言语欠清晰，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力上肢肌力，左下肢，左下肢，左侧上下肢肌张力呈折刀样增高，腱反，左侧上下肢肌张力呈折刀样增高，腱反射活跃，左下肢病理征阳性，左偏身针刺觉减退。射活跃，左下肢病理征阳性，左偏身针刺觉减退。辅助检查：（辅助检查：（2015.12.202015.12.20）颅脑）颅脑MRIMRI平扫：右侧基底节区脑梗死。平扫：右侧基底节区脑梗死。1 1、脑梗死、脑梗死2 2、高血压病（、高血压病（3 3级，很高危）级，很高危）3 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊断：诊断：改善脑循环、抗凝、抗血小板聚集、稳定血压、降脂等对改善脑循环、抗凝、抗血小板聚集、稳定血压、降脂等对症处理。症处理。治疗：治疗：病情变化情况12/27 10:23 12/27 10:23 患者左侧上下肢无力未见明显加重，出现咳嗽、咳痰，无发热，肺部听诊双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许细湿啰音，查血常规示：白细胞计数 10.79*109/L，中性粒细胞百分比 83.8%，考虑肺部感染，予以加用头孢他啶 2.0 q12h 抗感染治疗。病情变化情况12/28 22:48 患者出现发热，呼吸急促，血氧下降至80%左右。查体：昏睡，双瞳孔基本等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，余神经系统查体同前；体温：39.6，血压：145/90mmHg，呼吸：28次/分，血氧：82%；喉间可闻及明显痰鸣音，两肺呼吸音粗，可闻及较重痰鸣音，右下肺闻及湿性啰音。血查规：白细胞计数 16.54*109/L，中性粒细胞计数 12.86*109/L，中性粒细胞百分比 91.8%，红细胞计数 4.05*1012/L，淋巴细胞计数 0.36*109/L，血小板计数 165*109/L，超敏CRP 27.95 mg/L。处理处理：患者发热，肺部痰鸣音明显，结合实验室检查，脑梗死并发肺部感染明确，血氧下降与咳痰无力，呼吸道不畅相关。抗生素换用舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）2.0 q8h，加强抗感染治疗；并予以化痰、体位排痰，定时翻身拍背，物理降温等。病情变化情况12/12/3030 08:20 08:20 查视患者仍有发热，咳嗽咳痰，痰液较浓稠。复查血常规:白细胞计数 12.53*109/L，中性粒细胞百分比 83.8%，淋巴细胞百分比 8.6 %，超敏C反应蛋白 15.01 mg/L。结合病史，患者CRP较前下降，呼吸道症状较前缓解，痰量较前减少，白细胞、中性粒细胞计数下降，提示抗感染治疗有效。连续痰培养为产ESBL的铜绿假单胞菌，对舒普深敏感，予以继用。5天后，患者体温恢复正常，咳嗽咳痰明显减少，肺部感染基本控制。病例总结原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质炎症，称为卒中相关性肺炎（SAP）。该脑卒中患者可能存在吞咽反射及呛咳反射能力下降，误吸风险发生率高，国内外研究发现伴有误吸的卒中后患者，其肺炎的发生率升高7倍。加之患者高龄，机体免疫力差，更容易发生SAP。舒普深是临床常用的含-内酰胺酶抑制剂的头孢类抗菌药物。头孢哌酮通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用，对临床常见的细菌均有良好的抗菌作用，但对-内酰胺酶的稳定性较差；舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性；二者联合具有协同抗菌活性， 其细菌清除率高达 87.50%。总之，舒普深在治疗脑卒中相关性肺炎，临床疗效好，安全性高，有效清除致病菌，缓解临床症状，值得临床推广应用。相关链接 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP)卒中相关性肺炎概念Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.2003 2003 年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院 Hilker Hilker 等首次提等首次提出了卒中相关性肺炎（出了卒中相关性肺炎（stroke associated stroke associated pneumonia, SAPpneumonia, SAP）的概念，明确指出）的概念，明确指出SAPSAP指的是临指的是临床确诊的急性脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、床确诊的急性脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎。呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎。20102010年年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间含肺泡壁即广义上的肺间质质)炎症。炎症。这与目前国际上的主流意见一致，均认为卒中相关性这与目前国际上的主流意见一致，均认为卒中相关性肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎，恢复期卒中肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎，恢复期卒中患者所得肺炎亦该囊括在内。患者所得肺炎亦该囊括在内。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组J卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志，2010，（12）：10751078. 2015 年年 10 月英国月英国 Smith 教授组织欧洲相关领域专家教授组织欧洲相关领域专家制定了最新一版制定了最新一版 SAP 定义和诊断标准共识。其基于大定义和诊断标准共识。其基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后量研究表明多数肺炎在卒中发病后 7 天之内发生，其天之内发生，其原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑制表现相对突出有关，故将制表现相对突出有关，故将 SAP 时限确定为卒中发病时限确定为卒中发病后后 7 d 内。内。 该共识将该共识将 SAP 的发病时间限定在卒中起病的发病时间限定在卒中起病 7 d 之内之内并没有特定的病理学或病原微生物学意义，尚需要高并没有特定的病理学或病原微生物学意义，尚需要高质量的研究进一步证实。质量的研究进一步证实。 SAP 仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略。针对性制定临床策略。SAP疾病特点疾病特点发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 SAP危害危害国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者国外研究报道卒中患者SAPSAP发病率为发病率为发病率为发病率为7%-22%7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者国内无详细数据，报道提示卒中患者国内无详细数据，报道提示卒中患者国内无详细数据，报道提示卒中患者SAPSAP发生发生发生发生率约率约率约率约50%50%我国每年卒中新我国每年卒中新我国每年卒中新我国每年卒中新发发发发病例病例病例病例约约约约250250250250万，而且呈上升万，而且呈上升万，而且呈上升万，而且呈上升趋势趋势趋势趋势卒中急性期卒中急性期卒中急性期卒中急性期/ / / /非急性期非急性期非急性期非急性期死亡患者中，死亡患者中，死亡患者中，死亡患者中，约约约约2/32/32/32/3死于肺部死于肺部死于肺部死于肺部感染感染感染感染我国每年死于我国每年死于我国每年死于我国每年死于SAPSAPSAPSAP的人数超的人数超的人数超的人数超过过过过50505050万万万万王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205. 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析。中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138.SAP风险评估风险评估: 患者的基础状态患者的基础状态年龄年龄：65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。性别性别：男性比女性更易并发SAP 。吸烟吸烟：吸烟者更易并发SAP 。肺部基础病变肺部基础病变：COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部 手术史、结核。全身情况：全身情况：糖尿病 营养不良 低蛋白血症。发病机制发病机制肺炎是微生物或微生物产物造成的终末气道、肺泡腔、包括肺间质在内的肺实质的炎症。目前认为细菌定植、误吸、卒中后免疫功能低下是SAP的主要发病机制。定植菌（外源性、内源性）外源性外源性：由留置鼻饲管、气管插管等操作时带入，或病室环境中吸入，机械通气者可因呼吸机管道等交叉感染。内源性内源性：来源于患者自身定植菌群，包括患者口咽部、鼻窦、胃食管反流的定植菌。在吞咽困难或由于鼻饲管、气管插管等因素出现误吸的患者，定植菌进入下气道，在卒中患者免疫功能低下的基础上促进SAP发生卒中诱导的免疫抑制综合征卒中诱导的免疫抑制综合征通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络Meisel CMeisel C，Schwab JMSchwab JM，Prass KPrass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neuroscisyndrome.JNat Rev Neurosci，20052005，6:7756:775一一一一786786吞咽障碍、吞咽障碍、误吸吸导致肺炎致肺炎梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响脑卒中脑卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咳嗽反射咳嗽反射吞咽障碍吞咽障碍SAPSAP呼吸衰竭呼吸衰竭肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张ARDSARDS肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿SAP病原学病原学刘瑞华刘瑞华, 等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55.山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌SAP病原学病原学南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院64例例SAP患者患者41例痰标本检出病原菌例痰标本检出病原菌69株株郭志强，等郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138SAP临床诊断标准临床诊断标准 时间上继发于脑卒中之后时间上继发于脑卒中之后 胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变 同时合并同时合并2个以上临床感染症状：个以上临床感染症状： 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移应注意，老年的卒中相关性肺炎患者，临床症状多不典型。可仅表现应注意，老年的卒中相关性肺炎患者，临床症状多不典型。可仅表现为发热或食欲不振、嗜睡，或出现不能用心血管疾病解释的心力衰为发热或食欲不振、嗜睡，或出现不能用心血管疾病解释的心力衰竭。所以，对老年卒中患者特别强调常规行胸部竭。所以，对老年卒中患者特别强调常规行胸部X线检查。必要时线检查。必要时查胸部查胸部CT比普通比普通X线检查能提供更准确的信息。线检查能提供更准确的信息。SAP微生物学诊断标准微生物学诊断标准： 混合感染多见，厌氧菌占一定比例混合感染多见，厌氧菌占一定比例 病情迁延反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差病情迁延反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差 病原学诊断难度较大病原学诊断难度较大 尽可能积极采用病原学诊断方法尽可能积极采用病原学诊断方法 标本采取：经人工气道内吸引（标本采取：经人工气道内吸引（ETA）、防污染样本毛刷（）、防污染样本毛刷（PSB）、）、 支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮细针穿刺肺活检等。）、经皮细针穿刺肺活检等。 定量培养细菌在阈值浓度以上生长就诊断为定量培养细菌在阈值浓度以上生长就诊断为SAP ，在阈值浓度以下生，在阈值浓度以下生 长就考虑为细菌的定植或污染。长就考虑为细菌的定植或污染。 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015SAP治疗原则治疗原则积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿针对性的抗感染治疗针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理理营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持水电解质平衡 恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到位而不越位！到位而不越位！ SAP SAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。也可见真菌感染。 SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择 可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +）产超广谱产超广谱内酰胺酶菌内酰胺酶菌 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺内酰胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺内酰胺酶酶或或抗假单孢菌头孢或碳青抗假单孢菌头孢或碳青霉烯霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲甲硝唑硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克克林林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨基糖苷氨基糖苷 SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择早期经验治疗非常关键早期经验治疗非常关键常用广谱青霉素常用广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂进行经验治疗内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案 SAP治疗给药途径及疗程治疗给药途径及疗程v推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.治疗方案的调整治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。 Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.SAP预防原则预防原则 手卫生、隔离与预防交叉感染手卫生、隔离与预防交叉感染 尽早肠内营养尽早肠内营养 经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管 缩短机械通气时间缩短机械通气时间 有条件时行声门下吸引有条件时行声门下吸引 减少质子泵抑制剂和减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用中国专家共识重点推荐中国专家共识重点推荐7条意见条意见卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染， 同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。36 谢谢 谢谢