急性呼吸窘迫综合症患者资料现病史：现病史： 患者，男性，40岁，胸部外伤5小时，气急、烦躁、痰中带血3小时。患者5小时前从自行车上摔下，胸部受伤，2小时后出现气急、烦躁不安、咳嗽、痰血，胸部及左侧肩膀疼痛，为进一步治疗收治入院。发病前无呼吸困难、无发热、咳嗽、咯血、胸痛、意识障碍。既往史：既往史： 9年前因肺结核行抗结核治疗。个人史：个人史： 患者为泥瓦匠，无嗜酒史，近8-10年有吸烟史。家族史家族史： 无家族性遗传病。患者资料患者资料体格检查：体格检查： T:37，P：110次/分，R：34次/分，BP：120/70mmHg,患者定向力正常，但烦躁不安。轻度发绀，无杵状指及水肿。颈静脉无怒张。胸部体检：右锁骨下区可见小片擦伤。双肺听诊可及少量散在捻发音。心音正常。腹部无异常发现。实验室及实验室及辅助辅助检查：检查： WBC8109/L,中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，血尿素氮11.9mmol/L,血糖4.5mmol/L,血清肌酐71.2umol/L,血气分析:FiO20.4,PO256mmHg,PCO240mmHg。心电图在正常范围，彩色多普勒超声提示心功能正常。后前位胸片示双肺絮状阴影。患者资料患者资料治疗经过治疗经过： 患者立即进行氧疗。但是，但低氧血症进一步恶化时患者被转入ICU，立即气管插管并在辅助控制模式下行间歇正压通气（IPPV），根据患者血气分析随时调整参数，病程中严格控制患者补液量，严密监测患者的尿量并予抗生素防止感染。在发病4天后给予氢化可的松200mgtid,在10天内逐渐减量。18天后，X线提示肺部阴影部分吸收，PO2达到75mmHg，FiO2降至0.3，逐步给予脱机。25天后肺部阴影完全吸收，血气分析正常范围。患者于第30天出院。治疗要点：治疗要点： ARDS是一种严重的肺部或全身的炎症反应，常引起严重的低氧血症和肺部力学的显著改变，并有较高的死亡率，在ARDS发病早期，及时给予病因治疗及正确的呼吸支持是改善预后的关键。一、概念 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 也称急性肺损伤、成也称急性肺损伤、成人呼吸窘迫综合症、人呼吸窘迫综合症、渗出性肺水肿和非心渗出性肺水肿和非心源性肺水肿。源性肺水肿。二、病因1.休克休克2.输液过多输液过多3.感染感染4.颅脑创伤颅脑创伤5.脂肪栓塞脂肪栓塞6.误吸误吸7.氧中毒氧中毒三、病理改变 一、渗出期一、渗出期 二、增生期二、增生期 三、纤维化期三、纤维化期四、临床表现起病情况起病情况ARDS的症状多在各种原发疾病中逐渐出现，因而起病隐匿，症状的症状多在各种原发疾病中逐渐出现，因而起病隐匿，症状80%在原发病病程在原发病病程2448小时出现。小时出现。症状症状典型的症状为呼吸频数增快，呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺典型的症状为呼吸频数增快，呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺氧等症状。氧等症状。体征体征早期早期:除呼吸频数增快外，可无任何体征。除呼吸频数增快外，可无任何体征。发展发展:吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征。动脉血气分析典型的。动脉血气分析典型的改变为改变为PaO2降低，降低，PaCO2降低，降低，pH升高。若升高。若PaCO2升高，提示病升高，提示病情危重。情危重。五、辅助检查1. 外周血白细胞计数2. 动脉血气分析 3. 肺功能测定 4. 血流动力学监测 5. X线检查六、治疗措施纠正缺氧：纠正缺氧：一般需用高浓度吸氧机械通气：机械通气：尽早进行机械通气维持适当的液体平衡：维持适当的液体平衡：是治疗ARDS的重要环节，对急性期患者，应控制补液量，以免肺循环液体静压增加；此期胶体液不宜使用。积极治疗基础疾病：积极治疗基础疾病：对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松2040mg）。药物治疗：药物治疗：调控全身炎症反应，654-2，糖皮质激素、PS(PC-表面活性物质)治疗。七、护理诊断一、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳痰无力等有关二、营养失调：低于机体需要量三、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤八、护理措施一、给氧：氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，回复脏器功能；减轻呼吸作功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。ARDS患者需吸入较高浓度的（FiO235%),使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO290% 给氧方式：给氧方式： 常用的给氧方式鼻导管、面罩给氧和机械通气。 二、体位的选择：二、体位的选择： 以往ARDS患者多采取仰卧位。近年来国内外研究表明采取俯卧位。减轻心脏对肺的压迫、有助于肺膨胀、减少肺死腔、改善氧合。对呼吸力学、血流动力学、血气指标的影响很小，总有效率达64 78 %。 三、用药护理：三、用药护理： 1）按医嘱及时准确给药并观察疗效及不良反应。 2）病人使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，适当提高氧流量，补液滴速不宜过快，注意观察患者呼吸频率、神志变化及动脉血气的变化，以便调节剂量。 3）合理使用镇静剂和肌松剂 四、严密监测病情变化，及时做出相应处理四、严密监测病情变化，及时做出相应处理1) ARDS多在2448小时达到高峰，因此入院的最初2448小时是患者死亡的高危期。必须24小时严密监测患者的各项生命指标(包括体温、血压、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度的变化。2) 定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。3) 严重缺氧导致的脑细胞水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。4) 密切观察病人皮肤粘膜特别是口腔粘膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。 五、机械通气的护理五、机械通气的护理 1 1、保持气道通畅、保持气道通畅 及时清除呼吸道分泌物（应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下多次重复提插、每次吸痰时间应少于1 5 s、吸痰前将FiO2调至100 %，吸痰完毕待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度）。 2 2、加温湿化气道、加温湿化气道 气道湿化液及人工鼻的应用。九、健康教育（1）鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力（2）指导病人合理安排膳食（3）避免吸人刺激性气体，戒烟（4）避免劳累、情绪激动等（5）少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触（6）定期复诊，若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。十、思考题1.ARDS最早期的临床表现是（）A.呼吸困难 B.呼吸加快C.病人发绀 D.呼吸道分泌物增多2.治疗ARDS的重要环节是（）A.纠正缺氧 B.机械通气C.维持适当的液体平衡 D.药物治疗3.ARDS发生的常见原因是（）A.消化道出血 B.昏迷 C.发热 D.休克十、思考题4.ARDS动脉血气分析典型的改变为( )A. PaO2降低，PaCO2降低，pH升高 B. PaO2降低，PaCO2升高，pH升高C. PaO2降低，PaCO2降低，pH降低D. PaO2升高，PaCO2降低，pH升高5.ARDS入院的最初（）小时是患者死亡的高危期A. 1224 B. 2448C. 4872 D. 1248