CRRTCRRT与心肾综合征与心肾综合征概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血血液净化治疗的问题液净化治疗的问题总总 结结ContentContent CRS的的血液净化治疗血液净化治疗概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结ContentContent CRS的的血液净化治疗血液净化治疗 共同调节及维持血压、血管张力、细胞共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液容积、外周组织灌注及氧合外液容积、外周组织灌注及氧合u 心、肾都是含有丰富血管的器官心、肾都是含有丰富血管的器官u 心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾均受交感及副交感神经支配u 心、肾都具有内分泌功能心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽心脏：利钠肽 肾脏：肾素、血管紧张素肾脏：肾素、血管紧张素共同的危险因素共同的危险因素心肾功心肾功能损伤能损伤高血压高血压脂代谢脂代谢紊乱紊乱 吸烟、吸烟、运动运动减少减少糖尿病糖尿病老年老年肥胖肥胖男性男性利尿治疗利尿治疗贫血贫血神经体液激活神经体液激活肾脏灌注不足肾脏灌注不足低血压低血压/休克休克心肾之间的关系心肾之间的关系造影剂造影剂酸中毒酸中毒激活炎性通路激活炎性通路免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱周围静脉压力周围静脉压力心肾综合征公共健康的重要问题心肾综合征公共健康的重要问题7u 人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发生率逐年升高生率逐年升高u其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显升高。升高。2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约；约50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病伴低伴低GFRGFR的的CHFCHF患者心血管死亡和心衰恶化住院率高患者心血管死亡和心衰恶化住院率高Charm研究：症状性心衰研究：症状性心衰 2680 人人Circulation：2006:113:671-678对象：症状性对象：症状性 CHF 2680例例终点：心血管死亡与因心衰恶终点：心血管死亡与因心衰恶 化急诊住院化急诊住院GFR分层分层ml/min/1.73m2: l 24h)(24h)的肾功能下降的肾功能下降 血清肌酐血清肌酐（SCr）至少上至少上升升0.3mg/dl； 较基础值上升较基础值上升25%2. 对利尿剂抵抗对利尿剂抵抗急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注急性低灌注氧运送减少氧运送减少GFR降低降低坏死坏死 / 凋亡凋亡ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤血流动力学介导的损伤外周静脉外周静脉压升高压升高肾静脉充血肾静脉充血外源性药物外源性药物因素因素造影剂ACEI利尿剂入球小动脉入球小动脉收缩收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤发病机制发病机制J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用肾脏长期缺血缺氧肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损增加肾脏对各种损伤因素的敏感性伤因素的敏感性贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病这些细胞因子的负型变力这些细胞因子的负型变力可加剧心脏重构可加剧心脏重构,并发血栓并发血栓,导致心肾结构及功能的改导致心肾结构及功能的改变变肾小球硬化肾小球硬化,肾小肾小球间质纤维化球间质纤维化心排血量低引起肾灌注心排血量低引起肾灌注不足不足RAAS过度激活过度激活,一方面使心一方面使心室重构和纤维化室重构和纤维化,另一方面另一方面导致血管收缩导致血管收缩,肾脏缺血缺肾脏缺血缺氧加重氧加重CHF时氧化应激反应增强时氧化应激反应增强,而而ROS是炎症反应的主要是炎症反应的主要启动因子启动因子贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚发病机制发病机制J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39Na+H2O潴留潴留容量容量扩张扩张前负荷前负荷增加增加GFR降低降低高血压高血压酸中毒电解质紊乱酸中毒电解质紊乱,尿毒症血症尿毒症血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄特殊类型特殊类型 RAAS过过度激活度激活分泌细胞因子加重心肌细胞凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡激活炎性激活炎性通路通路急性肾损伤急性肾损伤急性心功能障碍急性心功能障碍急性肺水肿急性肺水肿急性左心衰急性左心衰心律失常心律失常心脏停搏心脏停搏心肌收缩力降低心肌收缩力降低生物标志物生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻肾脏缺血肾脏缺血发病机制发病机制肾脏缺血，肾脏缺血，可激活炎性通路可激活炎性通路,加重心肌细胞加重心肌细胞凋亡凋亡,诱导心衰诱导心衰41%患者出现患者出现急性肺水肿急性肺水肿J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39CKD 1-2期期肾小球间质损害CKD 3-4期期硬化-纤维化CKD 5期期-透透析析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症肾衰时肾衰时,神经激素及交感神经激素及交感神经系统两者会持续性激神经系统两者会持续性激活活-RAAS过度激活过度激活,Ang2产产生增加生增加,促进氧化应激，促进氧化应激，ROS启动炎症反应，这启动炎症反应，这些炎症细胞的负型变力加些炎症细胞的负型变力加剧心脏重构剧心脏重构严重肾功能不全时严重肾功能不全时EPO绝对或绝对或相对不足产生贫血相对不足产生贫血,贫血使心率贫血使心率代偿型加快代偿型加快,心肌收缩力加强心肌收缩力加强,引起心室重构引起心室重构GFR下降下降,水钠潴留水钠潴留,血血容量增加容量增加,诱发或加重诱发或加重心功能不全心功能不全心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化 生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用生成细生成细胞因子胞因子交感神经系统交感神经系统(SNS)过度激活时，过度激活时，可诱发心肌细胞凋可诱发心肌细胞凋亡亡,局灶性心肌坏死局灶性心肌坏死发病机制发病机制J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39全身性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉样变淀粉样变血管炎血管炎脓毒症休克脓毒症休克RASS系统激活对心脏系统激活对心脏来说：由于全身血管收来说：由于全身血管收缩，导致心脏负荷加重，缩，导致心脏负荷加重，引起心肌细胞凋亡，心引起心肌细胞凋亡，心室重构室重构肾功能肾功能不全不全器官损伤器官损伤 /功能障碍功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变血流动力学改变低血压低血压灌注压灌注压-SNS和和RASS系统激活系统激活对肾脏来说：对肾脏来说：肾血管肾血管阻力阻力-肾灌注减少，肾灌注减少，肾小球硬化，肾小管肾小球硬化，肾小管间质纤维化间质纤维化缺血、缺氧缺血、缺氧,内毒素产内毒素产生等，直接损害心肌，生等，直接损害心肌，影响心肌收缩力，同影响心肌收缩力，同时引起肾脏损害时引起肾脏损害心力衰竭心力衰竭发病机制发病机制*Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还存在以下一些问题存在以下一些问题:u 临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，转化，V型的急性发作型等型的急性发作型等u CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候很难分清谁为因谁为常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候很难分清谁为因谁为果，特别是慢性型果，特别是慢性型（II和和IV)u 某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病还不能明确划分为哪一型某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病还不能明确划分为哪一型关于目前分型的思考概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结ContentContent CRS的的血液净化治疗血液净化治疗治疗矛盾：治疗矛盾：治疗心衰为了降低后负荷需大量利尿，这样致肾灌注不足，治疗心衰为了降低后负荷需大量利尿，这样致肾灌注不足，肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肾功能恶化；反之，保护肾功能需要保证一定的容量灌注，这样会加重肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找一个适宜的治疗方式肺循环和体循环的淤血，心功能恶化。这需要寻找一个适宜的治疗方式来维持它们处于微弱的平衡状态来维持它们处于微弱的平衡状态 心脏疾病心脏疾病血流动力学紊乱血流动力学紊乱RAAS系系统SNP(交感神交感神经系系统)紊乱紊乱贫血血炎症炎症氧化氧化应激激内皮功能紊乱、免疫机制内皮功能紊乱、免疫机制肾脏疾病肾脏疾病代谢毒物代谢毒物内分泌紊乱内分泌紊乱发病机制与治疗矛盾发病机制与治疗矛盾03010204代谢产物水电解质酸碱CRRT容量控制K+Na+Ca+Mg+H+HCO3-肌酐、尿素氮 CRRTCRRT肾脏支持肾脏支持容量管理CRRT水电解质酸碱代谢产物温度迅迅速速、平平稳稳地地滤滤出出机机体体内内过过多多水水分分，有有效效降低心脏前负荷降低心脏前负荷从从而而纠纠正正“心心衰衰容容量量负负荷荷相相对对多多、尿尿少少心心衰衰”的的恶恶性性循循环环，对对心心力力衰衰竭竭起起到到一一定定的治疗作用的治疗作用利尿剂抵抗 CRRT CRRT心脏减负心脏减负I IV V型型型型CRSCRS的的的的CRRTCRRT适应症适应症适应症适应症uuIIII型型型型CRSCRS（慢性心肾）：（慢性心肾）：（慢性心肾）：（慢性心肾）：一般一般无需无需血液净化治疗，在患者出现药物不能控血液净化治疗，在患者出现药物不能控制的水肿和容量负荷过重是可以采用血液净化治疗制的水肿和容量负荷过重是可以采用血液净化治疗uuIIIIII型、型、型、型、 IVIV型型型型（急慢性肾心）：（急慢性肾心）：（急慢性肾心）：（急慢性肾心）：心功能异常是继发的，由于肾脏损害，常心功能异常是继发的，由于肾脏损害，常常导致容量负荷过度、高钾血症或严重酸中毒，处理的关键是常导致容量负荷过度、高钾血症或严重酸中毒，处理的关键是早期透析早期透析uuV V型型型型CRSCRS（继发性）：（继发性）：（继发性）：（继发性）：急慢性全身性疾病所导致的心肾功能不全，主要原急慢性全身性疾病所导致的心肾功能不全，主要原因是急性脓毒症，因是急性脓毒症，针对这些急性感染中毒的患者，最好采用针对这些急性感染中毒的患者，最好采用CRRTuuI I型型型型CRSCRS（急性心肾）：（急性心肾）：（急性心肾）：（急性心肾）：治疗急性心功能衰竭是治疗急性心功能衰竭是根本，根本，首先想到的是首先想到的是充分的充分的药物治疗（强心、利尿、扩管）及使用心脏的辅助装置（药物治疗（强心、利尿、扩管）及使用心脏的辅助装置（IABP等等)有关有关I I型型型型血液净化治疗方面，是目前讨论的焦点血液净化治疗方面，是目前讨论的焦点: :uI型心肾综合征发病机制主要是容量负荷过度，所以使用利尿型心肾综合征发病机制主要是容量负荷过度，所以使用利尿剂减轻容量超载状态是治疗的基础措施剂减轻容量超载状态是治疗的基础措施u由于患者可能存在利尿剂抵抗，以及大量使用利尿剂可能带由于患者可能存在利尿剂抵抗，以及大量使用利尿剂可能带来一系列的不良反应，因此是否需要借助体外血液净化装置，来一系列的不良反应，因此是否需要借助体外血液净化装置，利用超滤利用超滤(UF)原理排出机体过多的水分越来越受到关注和研原理排出机体过多的水分越来越受到关注和研究究u方法：方法： Costanzo等对等对20例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期（入院后（入院后12h内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤8.7L液体液体u观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床天时的临床情况情况第一项第一项患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至90天天后，后，减少了患者再次入院的风险减少了患者再次入院的风险而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上影响了其参考价值而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上影响了其参考价值u研究：多中心、随机、对照研究：多中心、随机、对照u方法：方法：28个医疗中心的个医疗中心的200例慢性心力衰竭急性发作的患者，随例慢性心力衰竭急性发作的患者，随机分为静脉使用机分为静脉使用利尿剂组利尿剂组（100例）和例）和超滤治疗组超滤治疗组（100例）例）u观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床天时的临床情况情况第二项第二项提示超滤治疗较静脉使用利尿剂更有优势提示超滤治疗较静脉使用利尿剂更有优势尽早开始尽早开始第三项第三项第三项第三项方法：将方法：将40名充血性心力衰竭患者随机分为名充血性心力衰竭患者随机分为传统治疗组传统治疗组和和超滤治疗组超滤治疗组u传统治疗组按照传统治疗组按照CHF的标准流程进行治疗的标准流程进行治疗u超滤治疗组在传统治疗的基础上接受超滤治疗组在传统治疗的基础上接受8h的超滤治疗，超滤率达到的超滤治疗，超滤率达到500ml/h第四项第四项p=0.2424小时后体重减轻无明显统计学差异小时后体重减轻无明显统计学差异48小时后患者的心力衰竭和呼吸困难症状得以明显改善小时后患者的心力衰竭和呼吸困难症状得以明显改善u证实证实UNLOAD的解释：的解释：对于心衰患者，病人在行血液净化对于心衰患者，病人在行血液净化治疗时治疗时,可能同时进行补液等其他药物治疗，所以，总的脱可能同时进行补液等其他药物治疗，所以，总的脱水量及体重的变化和利尿剂治疗组有可能无明显差异，但水量及体重的变化和利尿剂治疗组有可能无明显差异，但血液净化组能更有效地移除体内过剩的钠，从而能够血液净化组能更有效地移除体内过剩的钠，从而能够改善改善呼吸困难和心衰的症状，呼吸困难和心衰的症状，也可降低因心衰再住院率也可降低因心衰再住院率u主张血液净化治疗主张血液净化治疗JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.第五项第五项uCARRESS-HF 2012研究：随机、对照研究：随机、对照u方法：急性失代偿性心力衰竭心肾衰竭的抢救研究中，纳入方法：急性失代偿性心力衰竭心肾衰竭的抢救研究中，纳入188 例对利尿剂敏感的患者，随机分为利尿剂组（例对利尿剂敏感的患者，随机分为利尿剂组（94例）和超滤治疗组例）和超滤治疗组（94例）例）u观察：治疗观察：治疗96h后比较两组患者相对于后比较两组患者相对于基线的血肌酐基线的血肌酐和和体重体重变化，变化，并进行随访并进行随访第六项第六项因清除液体导致体重下降的程度相当因清除液体导致体重下降的程度相当利尿剂组血肌酐无变化，而超滤组出现血肌酐的显著升高利尿剂组血肌酐无变化，而超滤组出现血肌酐的显著升高尽管病死率无明显差异，但超滤组的并发症，如肾功能受损、出尽管病死率无明显差异，但超滤组的并发症，如肾功能受损、出血等明显增加血等明显增加提示静脉使用利尿剂比超滤治疗更有优势提示静脉使用利尿剂比超滤治疗更有优势替补治疗替补治疗CARRESS-HF CARRESS-HF 与与与与 UNLOADUNLOAD等研究为何得到不同结果等研究为何得到不同结果等研究为何得到不同结果等研究为何得到不同结果？u研究的人群不同，研究的人群不同， CARRESS-HF研究中患者的病情更重研究中患者的病情更重u虽然虽然CARRESS-HF 超滤率超滤率200ml/h和和UNLOAD等等 241ml/h均认为是安全均认为是安全的的超滤率超滤率，但由于，但由于CARRESS-HF研究组的患者心衰更重、血流动力学研究组的患者心衰更重、血流动力学更不稳定、肾功更差，即使在理论上已注意到超滤的速率与血管再灌注更不稳定、肾功更差，即使在理论上已注意到超滤的速率与血管再灌注的速率相匹配，也有可能会因为一过性的有效血容量下降，而导致肾功的速率相匹配，也有可能会因为一过性的有效血容量下降，而导致肾功能恶化能恶化uCARRESS-HF中超滤治疗时间平均中超滤治疗时间平均40h，而，而UNLOAD 为为12.3h，说明随，说明随着治疗时间的延长，并发症发生的几率增加，提示超滤治疗着治疗时间的延长，并发症发生的几率增加，提示超滤治疗ADHF可能可能存在一个安全有效的治疗时间窗存在一个安全有效的治疗时间窗血液净化治疗适应证：血液净化治疗适应证：u 出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(1I a(1I a类，类，B B级级) )： 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗 低钠血症低钠血症( (血钠血钠110 mmol500 ummoL500 ummoLL L或符合急性透析指或符合急性透析指 征的其他情况可行血液透析治疗征的其他情况可行血液透析治疗20142014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结ContentContent CRS的的血液净化治疗血液净化治疗u治疗的模式？治疗的模式？u治疗的剂量？治疗的剂量？u带来的并发症？带来的并发症？CRRTCRRT 治疗的问题所在治疗的问题所在u目前临床上适合心肾综合征采用的技术包括间断或连续性血液净化治目前临床上适合心肾综合征采用的技术包括间断或连续性血液净化治疗疗u其中间断血液净化技术主要包括单纯性超滤、血液透析、血液透析滤其中间断血液净化技术主要包括单纯性超滤、血液透析、血液透析滤过等过等u连续性血液净化技术主要包括缓慢连续超滤连续性血液净化技术主要包括缓慢连续超滤(SCUF)、连续性静脉静、连续性静脉静脉血液滤过脉血液滤过(CVVH)，连续性静脉静脉血液透析滤过，连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)等等u其它的血液净化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情况下也其它的血液净化方式例如腹膜透析等一般不作首先，在特殊情况下也可以考虑可以考虑问题之一：问题之一：问题之一：问题之一：模式选择模式选择模式选择模式选择u超滤主要是针对水分的清除，主要借助半透膜两侧的渗透压差或静水压超滤主要是针对水分的清除，主要借助半透膜两侧的渗透压差或静水压差驱动液体的移动差驱动液体的移动u透析主要借助半透膜两侧溶质的化学浓度差，利用弥散原理清除分子量透析主要借助半透膜两侧溶质的化学浓度差，利用弥散原理清除分子量300 D的小分子物质的小分子物质u因此对于以液体超载为主的因此对于以液体超载为主的CRS患者来说可选用单纯超滤或缓慢连续超患者来说可选用单纯超滤或缓慢连续超滤滤（ SCUF ），），而对于存在显著血肌酐、尿素水平升高及水电、酸碱而对于存在显著血肌酐、尿素水平升高及水电、酸碱平衡紊乱的患者推荐选用血液透析、血液透析滤过及平衡紊乱的患者推荐选用血液透析、血液透析滤过及CVVH和和CVVHDFu一般而言，超滤治疗和利尿剂相比最大的区别是：超滤治疗中超滤率一般而言，超滤治疗和利尿剂相比最大的区别是：超滤治疗中超滤率可以人为设定和控制，并且超滤是等渗的排除过多的水分，这是超滤可以人为设定和控制，并且超滤是等渗的排除过多的水分，这是超滤治疗的固有优势治疗的固有优势u至于间断单纯超滤和至于间断单纯超滤和SCUF的比较，由于连续性治疗对患者血流动力的比较，由于连续性治疗对患者血流动力学影响小，所以，对于心血管不稳定的心肾综合征患者，学影响小，所以，对于心血管不稳定的心肾综合征患者，SCUF更值更值得推荐得推荐u此外，从理论上分析，此外，从理论上分析，CVVH较较SCUF对溶质清除性更强对溶质清除性更强，可能，可能清除清除一些抑制心肌功能的细胞因子一些抑制心肌功能的细胞因子，因此可能具有更好的疗效，因此可能具有更好的疗效u超滤脱水时超滤脱水时 ,血管外液持续不断地转移到血管内血管外液持续不断地转移到血管内 ,来补充血管内来补充血管内被超滤清除的水分被超滤清除的水分 ,从而维持血流动力学的稳定从而维持血流动力学的稳定u如果超滤时脱水速度过快如果超滤时脱水速度过快 ,明显超过血浆再充盈速度明显超过血浆再充盈速度 ,则引起有则引起有效血容量的下降效血容量的下降 ,进而引起低血压和肾灌注的降低进而引起低血压和肾灌注的降低u超率时需要随时调整脱水速度以维持循环血容量的稳定超率时需要随时调整脱水速度以维持循环血容量的稳定,同时要同时要保证足够的血浆再充盈速度保证足够的血浆再充盈速度问题之二：剂量选择问题之二：剂量选择问题之二：剂量选择问题之二：剂量选择-超滤时脱水速度对肾功能的影响超滤时脱水速度对肾功能的影响超滤时脱水速度对肾功能的影响超滤时脱水速度对肾功能的影响u因此因此,在超滤治疗前应仔细评估患者的血管再灌注速率（血浆再充盈能在超滤治疗前应仔细评估患者的血管再灌注速率（血浆再充盈能力）力） ，治疗中随时根据患者的容量状态、，治疗中随时根据患者的容量状态、 血液是否浓缩、血液是否浓缩、 血压的情血压的情况等及时灵活地调整超滤率，尽可能使况等及时灵活地调整超滤率，尽可能使超滤的速率与血管再灌注的速超滤的速率与血管再灌注的速率相匹配，率相匹配，避免血流动力学异常波动导致肾脏低灌注、避免血流动力学异常波动导致肾脏低灌注、RAAS和交感和交感神经系统激活神经系统激活u力争做到既能有效解除体内液体过负荷，又不会造成因液体清除过快力争做到既能有效解除体内液体过负荷，又不会造成因液体清除过快所致有效血液容量下降、所致有效血液容量下降、肾灌注不足肾灌注不足的风险的风险超滤率的调整超滤率的调整超滤率的调整超滤率的调整u一般情况下一般情况下 ,超滤率可控制在超滤率可控制在 020 ml /min(0-1200ml/h),目目标值为标值为 5 ml /min(3000ml /h)。对于重症急性心衰患者。对于重症急性心衰患者 ,脱水脱水速度可以根据患者心功能情况和容量负荷等作调整速度可以根据患者心功能情况和容量负荷等作调整 ,当当容量容量显著增多显著增多时超滤率可以提高到时超滤率可以提高到 40 ml /minu 血液净化技术自身的并发症：血液净化技术自身的并发症： 导管相关并发症、出血、凝血、感染等导管相关并发症、出血、凝血、感染等u 血液净化治疗不当带来的血液净化治疗不当带来的肾脏低灌注损伤肾脏低灌注损伤 Ronco等提出在超滤过程中应遵循等提出在超滤过程中应遵循“5B”方法，即综合评价患者的方法，即综合评价患者的 液体液体平衡状态平衡状态(以体重反映以体重反映)、血压、生物标记物、生物电阻抗及血容量，、血压、生物标记物、生物电阻抗及血容量，以避免超滤不当带来的不良反应以避免超滤不当带来的不良反应问题之三：问题之三：带来的并发症带来的并发症NGAL: :血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白液体平衡状态（以体重反映）、血压、生物标记物、液体平衡状态（以体重反映）、血压、生物标记物、生物电阻抗、血容量生物电阻抗、血容量概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结ContentContent CRS的的血液净化治疗血液净化治疗uCRS的发病率高、死亡率高，需要高度重视的发病率高、死亡率高，需要高度重视u由于由于CRS的分型和特点区别，其治疗方法也有所不同，我们要抓的分型和特点区别，其治疗方法也有所不同，我们要抓住其主要矛盾，对因处理住其主要矛盾，对因处理u对于血液净化治疗并非所有的心肾综合征都适宜；慢性心肾综合对于血液净化治疗并非所有的心肾综合征都适宜；慢性心肾综合征一般无需血液净化治疗，除非患者出现药物不能控制的水肿和征一般无需血液净化治疗，除非患者出现药物不能控制的水肿和容量负荷过度，可以考虑血液净化治疗容量负荷过度，可以考虑血液净化治疗u各项证据表明，对于急性心肾和急慢性肾心，血液净化是治疗的各项证据表明，对于急性心肾和急慢性肾心，血液净化是治疗的有力手段，特别是对于利尿剂抵抗的急性有力手段，特别是对于利尿剂抵抗的急性CRS患者，主张强力推患者，主张强力推荐使用荐使用总总 结结u对于脓毒症导致的继发性心肾综合征推荐连续性血液净化治疗对于脓毒症导致的继发性心肾综合征推荐连续性血液净化治疗u在进行血液净化治疗时需根据患者情况选择合适的时机及治疗在进行血液净化治疗时需根据患者情况选择合适的时机及治疗处方，同时注意预防各种并发症的发生处方，同时注意预防各种并发症的发生u关于血液净化治疗关于血液净化治疗CRS的有关其他问题的有关其他问题以及在高危人群中如何以及在高危人群中如何安全有效地进行血液净化尚待进一步研究探讨安全有效地进行血液净化尚待进一步研究探讨