慢性阻塞性肺疾病 呼吸内科 蔡绵绵概念n慢性阻塞性肺疾病(COPD)n是一种具有气流受限特征的是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或称或称肺外肺外)的不良效应。的不良效应。病因与发病机制nCOPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：n（一）、气道炎症n（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡n（三）、氧化与抗氧化的不平衡危险因素一、个体因素：某些遗传因素可增加一、个体因素：某些遗传因素可增加COPD发病发病的危险性的危险性二、环境因素二、环境因素1吸烟：吸烟为吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。重要发病因素。2职业性粉尘和化学物质：职业性粉尘和化学物质：3空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。4感染：感染：呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染是是COPD发病和加剧的另发病和加剧的另一个重要因素一个重要因素.5社会经济地位：社会经济地位：COPD的发病与患者社会经的发病与患者社会经济地位相关。济地位相关。引起引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。因素两个方面，两者相互影响。临床表现1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰(3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。n(4)喘息和胸闷：不是不是COPD的特异性症状。部分患的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。力、肋间肌等容性收缩有关。n(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和缩和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。辅助检查n肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。检查。FEV1/FVC60%;MVV40%。FEV11L可提示严重可提示严重发作。发作。n动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和和(或或)SaO290，提示呼吸，提示呼吸衰竭。如衰竭。如PaO270mmHg，pH7.30提示病情危重。提示病情危重。n胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。少，心脏悬垂狭长。COPD 病程分期：n（一）急性加重期（AECOPD）n短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；可伴有发热；n(二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。常见并发症n慢性呼吸衰竭n慢性肺源性心脏病n自发性气胸COPD治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。张剂的应用。（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、（三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。异丙托溴铵和茶碱类。（四）氧疗：低流量吸氧。（四）氧疗：低流量吸氧。（五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌（五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。药敏选用抗生素。（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。（七）并发症的处理：（七）并发症的处理：急性加重期的治疗：急性加重期的治疗：主要护理诊断n清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。n低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。增加有关。n气体交换受损：与肺气肿导致的通气血流与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。n活动无耐力:与慢支、肺气肿导致的肺活量下与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。降，低氧血症，酸中毒有关。 一般护理：n休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。n饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。n氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。n心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。护理要点护理要点用药观察护理用药观察护理：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。清洁脸部，减少药物局部残留。病情观察：病情观察：咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时通知医生处理。发现异常及时通知医生处理。胸部物理疗法:主要为咳嗽与咳痰的对症处理 深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。胸部叩击：胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分分钟为宜，每日钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。查肺部呼吸音及啰音的变化。体位引流：体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。分钟。健康教育（一）教育和劝导患者戒烟，避免发病的高危因素。（二）呼吸功能锻炼：n1、腹式呼吸n原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。n方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。|n2、缩唇式呼吸n原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。n健n方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或1：3. （三）体力训练：以呼吸体操及医疗体育为主调动有氧运动等方法z（四）长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT 方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/day，维持在静息状态下，PaO2 60mmHg 和（或） SaO2 90% 。n 结束了，谢谢！病例分析n1.患者，男，患者，男，62岁，岁，15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰、为黄白色粘痰，伴喘息，不伴发热，诊断为痰、为黄白色粘痰，伴喘息，不伴发热，诊断为“慢性支气慢性支气管炎管炎”。给予抗感染、止咳、化痰等治疗后，可缓解。近。给予抗感染、止咳、化痰等治疗后，可缓解。近2年来自觉呼吸费力较前加重，平地缓慢步行年来自觉呼吸费力较前加重，平地缓慢步行100米或登楼米或登楼1层即感气促，必须停下休息。层即感气促，必须停下休息。3天前受凉后再次出现咳嗽、天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，自觉发热伴喘息，故来院就诊。发病以咳痰，为黄色粘痰，自觉发热伴喘息，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。来纳差，睡眠欠佳。n查体：查体：T37，BP120/80mmHg，R26次次/分，分，P90次次/分，分，神清，口唇稍紫绀，桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动减弱，神清，口唇稍紫绀，桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，余（余（）。血气分析）。血气分析PaO262mmHg，PaCO240mmHg，入院后医生确诊为入院后医生确诊为“慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性阻塞性肺疾病急性发作”。给予抗。给予抗生素治疗生素治疗5天后症状缓解，但病人仍有呼吸困难，医生嘱其天后症状缓解，但病人仍有呼吸困难，医生嘱其进行家庭氧疗。进行家庭氧疗。n请写出：（请写出：（1）该患者目前主要的一个护理诊断。）该患者目前主要的一个护理诊断。n（2）家庭氧疗的给氧方式、给氧浓度和时间。）家庭氧疗的给氧方式、给氧浓度和时间。n（3）呼吸锻炼的两种方法及其目的。）呼吸锻炼的两种方法及其目的。2.男性，75岁，咳嗽、咳痰、伴气喘20多年，10多年前诊断为慢性支气管炎、肺气肿。20多天来气喘加剧，不能平卧，咳白色泡沫痰，近2日痰呈黄色，粘稠，不易咳出，夜间烦躁，不眠，白天嗜睡。查体：T36.9，P 110次/分，R 28次/分，BP 150/80mmHg，神清，答话有时不切题，半卧位，紫绀，结膜轻度水肿，桶状胸，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底有水泡音，心率110次/分，律整，肝脾未及，腹水征（-），下肢不肿。化验：血WBC 12.0109/L，血pH 7.24，PaO2 5.3kPa(40mmHg)，PaCO2 10.7kPa(80mmHg)。问题：（1）目前病人发生了什么并发症？（2）写出2个主要的护理诊断。（3）写出目前病人病情观察、饮食、给氧、排痰的护理措施。（4）家属反映病人已两夜未眠，要求给予安眠药，应否给予？为什么？