败血症血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）lSystemic Inflammatory Response Syndromel 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等强烈应激因素引起的全身性反应。强烈应激因素引起的全身性反应。败血症Sepsis细菌真菌繁殖螺旋体血毒素血行支原体酶类全身性感染 临床特点：【定义】 Septicemia【血行感染及其分期】血行感染（血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期：分期： 菌血症期菌血症期 血培养阳性血培养阳性 bacteremia败血症期败血症期 全身感染中毒症状和体征全身感染中毒症状和体征 septicemia败血症综合征期败血症综合征期 - 全身感染中毒症、征全身感染中毒症、征+脏器损害脏器损害 sepsis败血症休克期败血症休克期 - 休克休克+上述表现上述表现 septic shock分期与预后分期与预后 不同期不同期BSI病死率病死率【病原学】一、一、临床常见需氧菌临床常见需氧菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌l 葡萄球菌属 肠杆菌科l 链球菌属 非发酵杆菌l 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 【病原学】二、致病菌变迁： 年份年份 G + 菌菌 G 菌菌l 1935年年 85 % (SA. Strep.) 15 %l 1972年年 50 % 50 %l 1980s 增高增高 (CNS. SA Ent) 稍降稍降l 91-95 稍降稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升稍升l 96-01 稍升稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降稍降【病原学】三、感染来源三、感染来源：l 1社区获得：社区获得：l 2院内获得院内获得：住院后住院后48小时发生，入院时小时发生，入院时 不存在，也不处于潜伏期。不存在，也不处于潜伏期。 发病率占菌血症的发病率占菌血症的50%以上以上 死亡率死亡率30%。 预后差的原因预后差的原因 高龄高龄、 基础疾病重、基础疾病重、 有休克、困难菌感染、有休克、困难菌感染、 抗菌药物使用不当抗菌药物使用不当 社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 【发病机制】 免疫力：局部与全身 人体病原体致病力：毒力+数量昆明治疗羊角风专科医院http:/www.moobeye.com/昆明治疗癫痫病专科医院http:/kmdxb.jzcool.com/昆明治疗羊角风医院http:/www.dxbzxw.com/【发病机制】一一、人体、人体易感因素易感因素：l侵入性诊疗手段：侵入性诊疗手段： 留置导管留置导管 手术手术l创伤创伤：l药物药物： 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂l严重基础疾病严重基础疾病：l 年幼年老年幼年老：l 局限性感染基础：局限性感染基础：二、细菌致病力二、细菌致病力l数量 微生态失调 l粘附能力 条件致病菌l毒素 耐药性菌株l生物酶【发病机制】【病理改变】决定因素： l 病原菌种类 l 病程长短 l 有无原发灶l 有无迁徙灶 l 基础疾病情况一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童心包积脓肝脓肿【临床表现】l潜伏期：潜伏期：l基本表现：基本表现： 原发感染灶原发感染灶 毒血症症状毒血症症状+体征体征 迁徙病灶迁徙病灶【临床表现-Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no【临床表现-Symptoms 】 【临床表现-Signs】Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) l 传播常见的几种败血症一、以病原菌为基础：1.G+菌 与G-菌败血症 患者基本情况 原发病灶 既往史及发病前手术史 症状 并发症 实验室检查 WBC 、 鲎实验、 培养 常见者 治疗!常见的几种败血症2.厌氧菌败血症：有基础病、复数菌感染、 黄疸多见、可迁徙 3.真菌败血症： 有免疫低下、属院内感染、 多与需氧菌并存l 二、以败血症发生背景为基础二、以败血症发生背景为基础1新生儿败血症2老年人败血症3医院内感染败血症 4. 医源性败血症常见的几种败血症【实验室检查】l 一、功能性检查一、功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学： 免疫学： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses l 二、病原学检查二、病原学检查 培养：标本、时机用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏： 纸片法、MIC法 耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鲎实验：【实验室检查】药敏实验：纸片法药敏实验：纸片法 （直径（直径mm）定量实验定量实验-MIC（最低抑菌浓度）最低抑菌浓度） ：试管稀释法试管稀释法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小值愈小抗菌活性愈强抗菌活性愈强 + + + + + + + - - -定量实验：定量实验：E-test法法 （MIC mg/L）【诊断与鉴别诊断】 （1 1）无局限性感染灶）无局限性感染灶 发热、发热、WBC 或或 （2）多器官系统感染灶）多器官系统感染灶 （3）中毒症状）中毒症状 疑诊疑诊 + 血培养血培养 病原菌病原菌 确诊确诊【鉴别诊断】l 1高热伴寒战高热伴寒战 2. 高热伴高热伴WBC 3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病【治疗原则】1一般治疗：一般治疗：2对症支持治疗：对症支持治疗：3病灶处理：病灶处理：4. 病原治疗病原治疗【病原病原治疗-耐耐药菌研究菌研究热点点G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRS)MRS) MethicillinMethicillin resistant Staphylococci resistant Staphylococci aureusaureus MRSA MRSA MR MR CogulaseCogulase Negative Staphylococci Negative Staphylococci MRCoNSMRCoNS耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌( (VRSA)VRSA) VancomycinVancomycin resistant resistant S.aureusS.aureus【病原病原治疗-耐耐药菌研究菌研究热点点G+co 】耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌( (PRSP)PRSP) Penicillin resistant Streptococcus Penicillin resistant Streptococcus pneumococcipneumococci 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌( (VRE)VRE) VancomycinVancomycin resistant resistant enterococcusenterococcus【病原病原治疗-耐耐药菌研究菌研究热点点G -b 】 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶( (ESBLsESBLs) ) Extended-spectrum Extended-spectrum -lactamases-lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶( (AmpCAmpC) ) 超超广超超广谱谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶 ( (SSBL)SSBL) Super Spectrum Super Spectrum -lactamases-lactamases 【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G+菌菌 SA： 不产酶不产酶10% 青霉素青霉素 1代头孢、林可、红霉素代头孢、林可、红霉素产酶产酶 90% 苯唑西林苯唑西林 同上、泰能、万古霉素同上、泰能、万古霉素MRSA 5%20% 万古、丁卡万古、丁卡 FQNS 、利福平利福平SP： S株株 青霉素青霉素 头孢唑林、头孢曲松头孢唑林、头孢曲松 红霉素、万古、替考拉林红霉素、万古、替考拉林PRSP 大剂量大剂量AMP 第三代头孢，美洛培南、第三代头孢，美洛培南、 万古霉素或利福平万古霉素或利福平 MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物肠球菌 S株株 AMP/CLA +AGs 万古万古+AGs VRE VRE VanAVanA（非非PNC PNC R R、非非GM GM HRHR） PNC+GM PNC+GM （PNC PNC R R，非非GM GM HRHR） 头孢曲松头孢曲松+ +AGsAGs 环丙沙星环丙沙星+ +AGs AGs VanBVanB（非非GM GM HRHR） 替考拉宁替考拉宁 + +AGsAGs （GM GM HRHR） 替考拉宁替考拉宁 FQNS+AMKFQNS+AMK MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G-G-菌菌 E EColiColi 非非ESBLsESBLs株株 广谱广谱PNCPNC类类 广谱广谱PNCPNC类类/ /酶抑制剂酶抑制剂 K.pneumoniaeK.pneumoniae 非非ESBLsESBLs株株 3 3代头孢代头孢 FQNsFQNs、泰能泰能 +/- +/- AGsAGs ESBLsESBLs株株 泰能泰能 FQNsFQNs、PIPPIP/SBT +/- AGs /SBT +/- AGs P Paeruginosaaeruginosa S S 株株 PIP+AMK CAZ PIP+AMK CAZ 、CPZ CPZ R R株株 泰能泰能 舒普深舒普深+/- +/- AMK AMK 、环丙沙星环丙沙星厌氧菌厌氧菌 甲硝唑甲硝唑 PIPPIP、 头孢西丁、克林霉素头孢西丁、克林霉素真菌真菌 AMB + 5-FCAMB + 5-FC 氟康唑氟康唑【预后】后】l 与与 致病菌、基础病等有关致病菌、基础病等有关网上资料：网上资料： 年发病数年发病数3030万万 50 50万万 死亡数：死亡数：4.2 /100,000)4.2 /100,000) G- G-菌败血症死亡率菌败血症死亡率 G+G+菌者菌者 感染性休克：见于感染性休克：见于 40% 40% 败血症患者败血症患者 治疗败血症费用：治疗败血症费用：$5-10 billion $5-10 billion 【预防】防】 1. 1. 有菌概念、无菌措施有菌概念、无菌措施 2. 2. 重点保护重点保护 3. 3. 加强隔离、防止交叉加强隔离、防止交叉Prevention Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell anemia sickle cell anemia Close contacts Close contacts【小结】l 免疫力免疫力 抗菌药物抗菌药物 人体人体 致病菌致病菌 致病力致病力 耐药性耐药性【思考题】l 1 G G+ +菌败血症与菌败血症与G G- -菌败血症的区别？菌败血症的区别？2败血症治疗原则有哪些？败血症治疗原则有哪些？3败血症病原学诊断中值得注意的环节是败血症病原学诊断中值得注意的环节是？