PET/CT对孤立性肺结节对孤立性肺结节(SPN)的诊的诊断与鉴别诊断断与鉴别诊断SPN的定的定 义义n n不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的肺实质内圆形或卵圆形致密影，其直径不大于3cm。病病 因（因（1）n肿瘤性 良性 错构瘤、炎性假瘤、 恶性 支气管肺癌、类癌、淋巴瘤 （非何杰金氏）、转移瘤n感染性 肉芽肿 分枝杆菌，真菌 败血性栓塞脓肿 细菌（厌氧性、葡 萄球菌、革兰氏阳性）、放 线菌 圆形肺炎 肺炎球菌 寄生虫性 包虫病病病 因（因（2）n炎症性 结缔组织 韦氏肉芽肿、类风湿性结 节 、结节病（少见）n血管性 动静脉畸形、血肿、肺梗塞、肺动脉 瘤 n气道性 先天性 支气管囊肿、支气管发育不 良 肺气囊 感染性大泡CT在肺癌诊断中的地位在肺癌诊断中的地位n胸片在肺癌诊断中的作用已日益淡化n在不同的研究中，胸片对肺癌的漏诊率为20-50%，漏诊的原因为结节较小（平均16mm），边缘模糊，和其它结构重叠等。n CT已成为肺癌诊断中的主要工具CT如何区别结节的良恶性如何区别结节的良恶性n稳定性（倍增时间）nSPN内部结构：钙化、脂肪、空洞、空泡征、支气管充气征、磨玻璃影、强化。nSPN肺交界带的CT表现（即边缘）：毛刺征、分叶征、晕征。nSPN邻近结构改变的CT表现：胸膜改变、邻近支气管、血管改变。稳定性（时间特征）稳定性（时间特征）n倍增时间指结节或肿块的体积倍增。n结节或肿块的直径增加1.25倍，则体积增加一倍。稳定性（倍增稳定性（倍增时间，时间，DT）n长成1cm结节，需倍增30次，以细胞分裂周 期平均60天计算，约需5年。n小细胞癌平均一个月，大细胞癌、鳞癌约3个月，腺癌约4-5月，肺泡癌约1-2年。n1个月或16个月时为良性结节（少数来自睾丸和肉瘤的转移瘤除外）。n表现为单纯磨玻璃影的局灶性支气管肺泡细胞癌生长缓慢，平均DT为800天（6621486天）。男，72岁，一个肺腺癌的发展过程05-2-2505-11-2106-3-606-9-12结节的结节的CT随访时间随访时间n大多为1，3，6，12，24月。n用肉眼区别随访中的结节大小不可靠，直径3mm结节的体积增加1倍时的直径为3.8mm，难用肉眼检出。应用螺旋CT对SPN切割的软件程序计算的结节容积的精确度可达3%以内。内内 部部 结结 构构钙化、脂肪、空洞、空泡征、支气管充气征、磨玻璃影、强化特点钙钙 化化n良性结节中的钙化多为靶心型、层状型、爆米花型和弥漫型，密度较高，边界清楚，而且钙化的范围大，至少累及10%的结节体积。n恶性结节中的钙化多为细小点状或呈偏心位置，不出现大块钙化区，密度较淡，钙化仅占据结节的一小部分。常在10%体积以下。钙钙 化化n中心性和层状钙化见于肉芽肿性感染，最常见的是结核或组织胞浆菌病。n爆米花状钙化常代表肺错构瘤内软骨样的钙化，有时见于结核球。n偏心性或不定形的钙化则为被恶性肿瘤吞没的钙化肉芽肿或恶性营养不良性钙化。左中心型钙化，右层状钙化，结核瘤爆米花钙化，结核瘤腺癌中的坏死性钙化，平扫示偏心性针尖状钙化脂脂 肪肪n仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎。n在任何原发性肺癌或肉芽肿中都没有见到过有脂肪存在。错构瘤，纵隔窗上可见脂肪密度类脂质肺炎：实变区内有和皮下脂 肪相似的脂肪密度。空空 洞洞n肿瘤性空洞多为厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。n壁厚5mm者95%为良性，15mm者95%为恶性。5-15mm者良、恶性机会相等。肺腺癌，厚壁空洞脓肿，厚壁空洞脓肿，厚壁空洞良、恶性空洞结节的比较良、恶性空洞结节的比较左，恶性，内壁不规则，壁厚右，良性，内壁光滑，壁薄空空 泡泡 征征n结节内1-2mm的点状低密度透亮影。n病理上，多系瘤灶内未受肿瘤累及的肺支架结构如肺泡、扩张扭曲的细支气管，少数为含粘液的腺腔结构。n多见于腺癌、细支气管肺泡癌和鳞腺癌。空空 泡泡 征征磨磨 玻玻 璃璃 影影n n是指CT图像上表现为肺密度轻度增加，但支气管血管束仍可显示的区域。n n常为早期肺部疾患的表现，但缺乏特异性，可见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变。n n病理改变为肺泡部分萎陷、气腔充盈不全或肺泡壁轻度增厚等。磨磨 玻玻 璃璃 影影n n分纯磨玻璃影和混合磨玻璃影（伴有实性结节）n n恶性多见于腺癌和肺泡细胞癌肺泡细胞癌肺泡细胞癌CT增强扫描中的时间增强扫描中的时间-密度曲线密度曲线n平扫时的CT值： 炎性结节19.682.21HU，低于良、恶性结节（29.63 3.93HU,27.10 1.62HU)。n增强后的时间-密度曲线(T-DC）：恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值（1.5-2m)后曲线维持在较高值；炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快，随后又有一个升高；良性结节的曲线低平或无升高。恶性、炎性和良性结节的T-DC1，炎性结节有丰富的扩张的毛细血管，早期即出现一个快速的升高，达峰值后下降，炎症时血流增快，对比剂经淋巴管回流加快，出现第二次升高。2，恶性结节中为不成熟的肿瘤微血管，出现中等的升高，但微血管的通透性高，肿瘤组织中对比剂的流出往往迟于正常组织，在后期仍延迟升高。3，良性结节少血管，对比剂进入少，流出也慢。CT增强扫描增强扫描n多数学者认为增强前后差值20HU者高度提示良性，20-60HU提示恶性，60HU以炎症结节、血管瘤可能大。肺腺癌肺腺癌，有强，有强化化结核球，无强化结核球，无强化错构瘤，无强化错构瘤，无强化硬化性血管瘤，明显强化硬化性血管瘤，明显强化边边 缘缘n边缘可锐利、光滑或呈毛刺状。后者表现为自结节向周围放射的无分支的细短线影，近结节端略粗，以在HRCT上所见最好。n毛刺状边缘见于90%的原发性肺癌中，但也可见于结核和炎性假瘤。n病理上，为结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条。在恶性结节中它也可以是肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张的结果，但它在HRCT上难以和由纤维性反应引起的毛刺区别。肺腺癌，不规则浸润边缘，呈放射冠状边边 缘缘分型：1型为边缘锐利、光滑 2型为中度光滑伴有一些分叶状 3型为不规则起伏或轻度毛刺状， 4型为明显的不规则和毛刺状边边 缘缘n在66个1型边缘的结节中78.8%为良性结节，35个2型边缘者中57.7%也为良性结节， 而218个3 及4 型边缘者有193个（88.5%）为恶性结节。n也有人把分叶状边缘分为浅分叶和深分叶，以分叶部分的弧度为标准，凡弦距/弦长2/5为深分叶，后者在肺癌诊断中有重要意义。边边 缘缘结核肺腺癌边边 缘缘n晕征（Halo sign）n结节周围出现部分或全部包围结节的磨玻璃影。n见于侵入性肺曲霉菌病、伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等多种感染和非感染疾病中，认为系出血性肺结节的特征性CT表现，表现为全部包绕结节。n也见于恶性结节，如肺癌、淋巴瘤和转移瘤，可能与淋巴逆流致胸膜或小叶间隔增厚、阻塞性炎症等有关，表现为部分包绕结节。晕 征肺曲菌病：实心结节周围绕以磨玻璃影，为位于肺泡内的出血。肺癌的晕征，胸膜侧边缘模糊肺癌的晕征，胸膜侧边缘模糊邻近结构改变邻近结构改变n n胸膜改变：主要为胸膜凹陷征恶性胸膜凹陷征恶性胸膜凹陷征n主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连，肿瘤牵拉的原始力量来自于瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。CT表现为肿瘤远端与胸壁间线状影和 或小三角形影，胸膜凹陷间隙内为水。良性胸膜凹陷征良性胸膜凹陷征n炎性病变可引起邻近肺的纤维组织增生，延伸达脏层胸膜下而产生胸膜凹陷，并常伴邻近胸膜增厚，表现为病灶邻近肺野不规则纤维索条，部分伸达脏胸膜面，产生轻微凹陷。肺鳞癌，胸膜凹陷征肺鳞癌，胸膜凹陷征恶性胸膜凹陷征大体病理恶性胸膜凹陷征大体病理结核球，胸膜凹陷征结核球，胸膜凹陷征恶性结节，侧胸膜和叶间胸膜的胸膜凹陷征的比较恶性结节，侧胸膜和叶间胸膜的胸膜凹陷征的比较恶性结节，侧胸膜和叶间胸膜的胸膜凹陷征的比较恶性结节，侧胸膜和叶间胸膜的胸膜凹陷征的比较血血 管管 集集 聚聚 征征定义：结节周围一支或多支血管（动脉或静脉）到达瘤体内或在瘤体边缘截断或穿过瘤体。腺癌，血管中断腺癌，血管中断肺腺癌，多根血管集聚征肺腺癌，多根血管集聚征结节结节与邻近支与邻近支气管的关系气管的关系n n型：支气管被SPN截断。n n型：支气管进入SPN，呈锥状中断。n n型：支气管在SPN内呈长段开放状，可进一步分叉，即支气管充气征。n n型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常。n n型：支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁。支气管充气征支气管充气征n支气管充气征：支气管直接进入结节或在结节内包含有支气管。n表现为上、下层连续的长条状或分支状小透亮影。n肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁式生长，不侵犯局部肺结构。结核球，结核球， 型型鳞癌鳞癌+小细胞肺癌，小细胞肺癌， 型型腺癌，腺癌， 型：支气管充气征型：支气管充气征巨细胞间质性肺炎， 型型型型肺腺癌，肺腺癌， 型和型和型型炎性假瘤， 型结节与支气管的关系结节与支气管的关系n n和型多见于恶性结节；n n型多为良性结节； n n、 型良、恶性都可见。什么是什么是PET/CT？PET/CTPET/CTPET/CTPET/CT全称正电子发射体层显像全称正电子发射体层显像全称正电子发射体层显像全称正电子发射体层显像/X/X/X/X线计算机断线计算机断线计算机断线计算机断层成像，是一种用解剖形态方式显示活体组织器官层成像，是一种用解剖形态方式显示活体组织器官层成像，是一种用解剖形态方式显示活体组织器官层成像，是一种用解剖形态方式显示活体组织器官内生物化学状态的显像技术。可在分子水平高灵敏内生物化学状态的显像技术。可在分子水平高灵敏内生物化学状态的显像技术。可在分子水平高灵敏内生物化学状态的显像技术。可在分子水平高灵敏的显示全身组织器官和病变的代谢特点。同时应的显示全身组织器官和病变的代谢特点。同时应的显示全身组织器官和病变的代谢特点。同时应的显示全身组织器官和病变的代谢特点。同时应用用用用螺螺螺螺旋旋旋旋CTCTCTCT进行精确定位和辅助诊断，同步取得人体解进行精确定位和辅助诊断，同步取得人体解进行精确定位和辅助诊断，同步取得人体解进行精确定位和辅助诊断，同步取得人体解剖结构和代谢功能信息，能够进一步提高影像诊断剖结构和代谢功能信息，能够进一步提高影像诊断剖结构和代谢功能信息，能够进一步提高影像诊断剖结构和代谢功能信息，能够进一步提高影像诊断的准确性。的准确性。的准确性。的准确性。 1616层层PET/CTPET/CT江苏省人民医院江苏省人民医院PET/CTPET/CT中心中心CTCT扫描装置扫描装置PETPET扫描装置扫描装置PET显像原理显像原理n n回旋加速器生产正电子核素回旋加速器生产正电子核素( (18181818F F F F、11111111C C C C、15151515O O O O、13131313N N N N) )，通过化学合成相应的通过化学合成相应的PETPET显像剂如显像剂如18181818F F F F FDGFDG、 13131313N N N N NH3NH3、 15151515O O O O H2OH2O、 11111111C C C C 胆碱、胆碱、 11111111C C C C蛋蛋氨酸等。氨酸等。n n正电子：带一个正电荷，只能瞬间存在。与周正电子：带一个正电荷，只能瞬间存在。与周围的负电子相结合而产生湮没辐射围的负电子相结合而产生湮没辐射(annihilation)(annihilation)，湮没辐射产生两个能量相同、湮没辐射产生两个能量相同、方向相反的方向相反的511Kev 511Kev 光子。光子。 PETPET环形探测器同环形探测器同时接收到两个时接收到两个 光子的信息，经符合线路输出，光子的信息，经符合线路输出，获得靶器官断层和三维图像及各种生理参数。获得靶器官断层和三维图像及各种生理参数。PETPET显像基本原理显像基本原理探测器探测器探测器探测器511 KeV Gamma Ray511 KeV Gamma Ray+-v 回旋加速器回旋加速器v 放射性药物合成热室放射性药物合成热室v 放射性药物质量控放射性药物质量控制室制室 原理 正电子显像剂 糖代谢加速糖代谢加速 1818F-FDGF-FDG，1111C-GluC-Glu蛋白合成加速蛋白合成加速 1111C-C-蛋氨酸蛋氨酸 1111C-C-棕榈酸棕榈酸 1111C-C-酪氨酸酪氨酸 1818F-F-酪氨酸酪氨酸DNADNA合成加速合成加速 1111C-C-胸腺嘧啶胸腺嘧啶（细胞增殖）（细胞增殖） 1818F-F-溴尿嘧啶溴尿嘧啶 1818F-F-氟脱氧尿嘧啶氟脱氧尿嘧啶 缺氧缺氧 1818F-MisonidazoleF-Misonidazole 原理 正电子显像剂血流增多血流增多 H H2 21515O O（血管形成）血管形成） 6262Cu-PTSMCu-PTSM抗原表达抗原表达 6464Cu-Cu-抗体抗体 124124I- I-抗体抗体受体表达受体表达雌激素受体雌激素受体 1818F-17-estradiolF-17-estradiol生长抑素受体生长抑素受体 1818F-OctreotideF-Octreotide癌基因表达癌基因表达 1818F-8fluoroacyclovirF-8fluoroacyclovir（FACVFACV）（HSV1-tkHSV1-tk） 1818F-8fluoroganciclovirF-8fluoroganciclovir（FGCVFGCV）细胞膜代谢细胞膜代谢 1818F-CholineF-Cholinen n最常用显像剂为18氟标记的氟代脱氧葡萄糖（ 18F FDG），是葡萄糖的类似物，进入人体即可参与葡萄糖代谢。恶性肿瘤细胞具有生长快、细胞葡萄糖转运蛋白增多和细胞内磷酸化酶活性增高等生物学特性，使肿瘤细胞内的糖代谢显著增加， 18F FDG显像表现为放射性浓聚，转移灶与原发灶具有相似的代谢特性。18F-FDG 体内正常分布体内正常分布n n脑脑n n心肌心肌n n肾、输尿管、膀胱肾、输尿管、膀胱n n肝脏、脾脏、胃肠道肝脏、脾脏、胃肠道n n肌肉肌肉n n部分腺体等部分腺体等n n前后位前后位n n后前位后前位图像分析方法图像分析方法n n目测法目测法 n n定量分析定量分析 2)2)病灶区与相应正常组织病灶区与相应正常组织FDGFDG摄取比值摄取比值(T/N)(T/N) 3) 3)各种速率常数：各种速率常数：K1-K4, K1-K4, PatlakPatlak1)1)标准摄取值标准摄取值(SUV)=(SUV)=感兴趣区的放射性浓度感兴趣区的放射性浓度(Bqmm(Bqmm-3-3) )注射剂量注射剂量( (BqBq)/ )/病人体重病人体重(g)(g)临床应用临床应用n n肿瘤性疾病n n全身健康检查n n心脏疾病n n脑部疾病n n新药研制评价肿瘤性疾病肿瘤性疾病n n肿瘤的临床分期n n良恶性病变的诊断与鉴别诊断n n监测疗效：CT、MR以肿瘤及淋巴结大小为依据，而PET可监测细胞活力，避免无效治疗和过度治疗n n肿瘤术后、放疗后复发与疤痕、纤维化的鉴别诊断。肺癌肺癌FDG PET的的SUVn n以SUVmax大于2.5作为恶性判别标准，则灵敏度为100、特异性为97。n n延迟SUVmax增加10以上为判别标准则灵敏度为100，特异性89。GGO肺癌肺癌FDG代谢率代谢率n n与肿瘤分化程度有关。n n与细胞数有关。密度越淡，肿瘤细胞数越少，FDG代谢越低，SUV值就越低。延迟扫描SUV值可上升，也可下降。PET早期显像早期显像SUV最大值最大值8.6，延迟显像，延迟显像SUV最最大值大值7.3（下降超过（下降超过15）；）；胸腔镜手术病理：恶性神经内分泌癌。胸腔镜手术病理：恶性神经内分泌癌。 肺结核巨巨细细胞胞间间质质性性肺肺炎炎炎性假瘤炎性假瘤nCT 和 PET 单独诊断SPN的敏感性、特异性和准确性分别为86. 2%、58. 1%、78. 8%和88. 5%、61. 3%、81. 4%，二者诊断的准确性差异并无统计学意义。nCT和PET协同诊断的敏感性、特异性和准确性97. 7%、92. 0% 和91. 5%。CT误诊原因误诊原因n n良、恶性SPN的CT形态学和CT净增值有一定的交叉重叠，会有误诊。n nSPN的CT诊断不能过分注重某一恶性征象的诊断价值，但多个恶性征象的出现有利于诊断，且CT净增值也应与形态学紧密结合。FDG PET误诊原因误诊原因n nFDG在肿瘤局部异常浓聚为恶性肿瘤的重要标志，但不具有特异性，一些良性病变内含巨噬细胞、粒细胞或新的疤痕组织，如结核、霉菌感染、肉芽肿等，可像肿瘤一样糖代谢增加出现FDG浓聚，PET会出现假阳性；一些代谢较低、分化较好、生长缓慢或结节直径小于1cm的恶性肿瘤可出现假阴性。判断一个病灶性质要综合分析判断一个病灶性质要综合分析n n需要结合病灶的位置、大小、形态、病变的数量及病灶内放射性分布情况，同时结合病史、临床症状、体征及其他客观检查结果，进行全面综合分析