急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的诊治进展的诊治进展概念l急性冠脉综合征()是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂,进而诱发血栓形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的病理生理改变所导致的综合征,主要包括不稳定性心绞痛()、急性非波心肌梗死()和波心肌梗死()、猝死，约占冠心病人的30%40%。 急性冠脉综合征的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI(UA/NQMI) )脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓( (QQwMIwMI) )动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓血小板的粘附、激活和聚集血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下内皮下内皮下血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到内皮下内皮下内皮下内皮下血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓急性冠脉综合征的病理生理学冠状动脉斑块的组成l(1)平滑肌细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等细胞成分;l(2)以胆固醇和胆固醇酯为主的脂质成分(粥样物质);l(3)胶原纤维等细胞外间质成分(硬化组织)等三要素构成。 易损斑块特征l易损的不稳定斑块主要有以下几种特征:l(1)脂核较大,至少占整个斑块体积的40%;l(2)炎症及巨噬细胞密集,活性增加,但平滑肌细胞数量相对较少;l(3)纤维帽薄弱,胶原结构薄（65um)而不规整。 斑块破裂的因素l内因：l外因：冠脉内压力、冠脉张力、情绪波动、心动过速、血管剪切力的变化、血压、血液粘稠度、内分泌激素的昼夜周期性变化、炎症。冠脉造影对的诊断价值冠脉造影对的诊断价值 l冠脉造影所显示的冠脉病变的数量和狭窄程度与的发生不呈平行的线性关系。并非累及的冠脉和病变越多、狭窄越严重,发生的危险性就越大。l并非发生于高度狭窄病变。引起轻中度狭窄的斑块易于破裂。 冠脉造影对的诊断价值冠脉造影对的诊断价值l66%与有关的斑块,在前由斑块造成固定狭窄的程度1/即可作为即可作为心肌出现微坏死灶的判定标准心肌出现微坏死灶的判定标准,正常人血清中是正常人血清中是基本测不到的。基本测不到的。l血清肌钙蛋白的含量与心肌细胞坏死的相关性非血清肌钙蛋白的含量与心肌细胞坏死的相关性非常好常好,它可以检出它可以检出1心肌的坏死，一旦有血清心肌的坏死，一旦有血清或的增高或的增高,心肌微梗死的检出意味着心肌微梗死的检出意味着比一般高危心绞痛病人更为严重比一般高危心绞痛病人更为严重,预示着心脏事预示着心脏事件发生的危险增加了件发生的危险增加了510倍。倍。 急性冠脉综合征急性冠脉综合征的危险分层lSTST段抬高急性冠脉综合征危险分层段抬高急性冠脉综合征危险分层l非非STST段抬高急性冠脉综合征危险分层段抬高急性冠脉综合征危险分层 STST段抬高急性冠脉综合征危险段抬高急性冠脉综合征危险分层分层lPURSUIT研究 ：9461患者。高龄、女性、心率增加、收缩压减低、既往严重心绞痛、ST段压低以及心力衰竭征象等是预测发病30天内死亡风险的理想模型。l GUSTO II b ：12142例患者 。上述因素+高血压、外周血管病和吸烟) STST段抬高急性冠脉综合征危险段抬高急性冠脉综合征危险分层分层lTIMI计分系统 ：预测非ST段抬高急性冠脉综合征就诊后2周内出现三重终点事件，即：所有原因的死亡、非致命心肌梗死或严重的需要紧急再血管化治疗的复发缺血事件。能更好地预测死亡 。 STST段抬高急性冠脉综合征危险段抬高急性冠脉综合征危险分层分层lTIMI计分系统所采用的七个变量包括：年龄65岁或以上；3个或是更多的冠心病危险因素(家族史、糖尿病、高血压、吸烟、高胆固醇血症)；既往检查发现的冠脉狭窄程度超过50；ST段偏移；过去24小时内心绞痛发作超过2次；过去的一周内服用过阿司匹林；肌酸激酶或其同工酶增高。 STST段抬高急性冠脉综合征危险段抬高急性冠脉综合征危险分层分层l最低计分：对应三重终点的风险为47。l2分：发生率为83。3分：132。l4为199。5为262。l6或7分：对应的风险则为409。 UA的高危病人l心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者l胸痛持续时间持续胸痛20分钟l发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解l发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mmUA的高危病人l心脏射血分数75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高UA的危险分层l低低危危组组： 初初发发、恶恶化化劳劳力力型型APAP，无无静静息息AP.STAP.ST压压 低低1mm AP20 min 1mm APl l mm mm AP20 AP1 1 mm mm AP AP 20 20 min min 肌肌钙钙蛋蛋白白：升升高高 B B：梗死后心绞痛梗死后心绞痛UA的危险分层l(1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组；(2)左心室射血分数(LVEE)l mm 应归人中危险组.UA的危险分层l低危险组:病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过Bruce级或6代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。UA的危险分层l中危和高危险组:在急性期的l周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。运动实验的价值 lA.决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。lB.明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。lC.提供有否存活心肌的证据。lD.作为经皮腔内冠状动脉成形术后判断有否再狭窄的重要对比资料。UA患者冠状动脉造影的适应证 l1近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。l2原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。UA患者冠状动脉造影的适应证l3近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs者。l4梗死后心绞痛。l5原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。l6严重心律失常、LVEF30min、 6h，年龄75岁。目前认为发病12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历法年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。 STST段持续抬高段持续抬高ACSACS的治疗进展的治疗进展l(2)常用溶栓药疗效比较：冠脉造影证实的溶栓后90min梗塞动脉平均再通率尿激酶为60(55 64)、链激酶为51(3155)、r-tPA为84(8287)。我国TUCC试验证实50mg r-tPA配合静脉肝素，90min冠脉造影再通率793，TIMI3级血流482，轻度出血发生率虽高于UK，但需要输血的出血及脑出血发生率两组无显著差异。STST段持续抬高段持续抬高ACSACS的治疗进展的治疗进展l(3)新型溶栓剂的研制：第一、二代溶栓剂存在着开通率有一定限度、起效慢、半衰期短、相对非纤维蛋白选择性易致全身出血等缺点，近年诞生了第三代溶栓剂重组纤溶酶原激活剂(r-PA)、TNK组织型纤溶酶原激活剂(TNK-tPA)和重组葡激酶(rSak)等。第三代溶栓剂通过基因工程技术，对天然的一、二代溶栓药物进行结构改造后而提高纤维蛋白选择性并延长药物半衰期，以期克服一、二代溶栓药的不足，减少剂量及毒副作用。 STST段持续抬高段持续抬高ACSACS的治疗进展的治疗进展l急诊PCI: PCI比溶栓优越之处是再通率高、残余狭窄轻、TIMI3级血流实现率高、再梗塞发生率减少、LVEF较高，明显减少出血并发症和病死率。l对高危者(ST段抬高伴下列一项或以上者：75岁、OMI史、首次SBP100次min、就诊时心功能Killip级、前壁STEMI)，PCI降低病死率的作用更显著。 急诊PCIl明显降低STEMI并发心源性休克的病死率至50左右。l美国ACCAHA指南已将心源性休克列为急诊PTCA的I类指征，晚近SHOCK试验将302例STEMI并心源性休克病人随机分至急诊PCI组和初始内科稳定组(溶栓加IABP)，6个月病死率PCI组(53)明显低于内科稳定组(631，P=0027). AMI哪些情况应首选直接PCI： l有溶栓禁忌证。对升压药无反应的心源性休克。符合前述条件的高危病人。导管室设备及手术人员技术条件好，有熟练掌握常规PCI技术的基础，并能在STEMI就诊6090min内开始PCI。直接PCI(休克除外)应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期(57天内)行PCI。 AMI急诊CABG的适应证 l急诊PTCA失败或术中其他狭窄病变的血管发生急性关闭。l合并室间隔穿孔，二尖瓣腱索或乳头肌断裂。l左主干或左主干等同病变(尤其是左主干末端病变合并前降支和回旋支开口病变)、严重弥漫性三支血管病变，或在多支弥漫病变基础上合并多支血管梗塞，预计介入治疗成功率较低、术中并发症较多者。 STEMISTEMI受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用 l受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性及室性恶性心律失常发生率，在STEMI急性期应用静脉注射美多心安可降低死亡率，特别是对伴有心动过速与高血压的病人，对血流动力学不稳定或轻度左心功能不全者应减量，急性左心功能不全则禁用。l用法：先用5mg,每5min1次,连续3次,如有好的反应或能耐受,则可用口服50每日2次。 AMIAMI的最佳再灌注治疗策略的最佳再灌注治疗策略 就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCI lDANAMI-2 ：涉及5个PCI中心、24个社区医院，覆盖丹麦23人口共1572例病人完成随机化，其中1129例来自基层医院，基层医院病人接受就地溶栓或转院PCI。 由于直接PCI组30天联合终点事件(死亡、致残性脑卒中或再梗死)减少40，使该研究提前终止。转院PCI组联合终点事件显著减少，再梗死的减少贡献最大。 AMIAMI的最佳再灌注治疗策略的最佳再灌注治疗策略 就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCIlPRAGUE-1；把社区医院300例急性心梗病人随机分为3组，分别接受就地溶栓(99例)、转院PCI途中溶栓(100例)、转院PCI不溶栓(101例)。 随访1年后各种终点和亚组分析结果，PCI策略显著减少联合终点和再梗死，发病2小时内随机化的病人死亡、血管重建终点也显著减少。 AMIAMI的最佳再灌注治疗策略的最佳再灌注治疗策略 就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCIlPRAGUE-2 ：社区医院850例急性心梗病人，起病3小时内551例，312小时299例。随机分组就地溶栓421例，转院行直接PCI 429例。实际接受溶栓424例，接受PCI380例。 30天结果及亚组分析，PCI策略使联合终点事件显著减少，PCI使发病3小时以上病人死亡率显著减少。 转院转院PCIPCI治疗中的时间耽搁问题治疗中的时间耽搁问题 lKentKent等分析了10个随机临床试验，评价直接PCI与溶栓治疗相比在提高生存率方面的优势。结果前者比后者高2274个百分点。当直接PCI比溶栓治疗多耽搁达到50分钟以后，优势消失。 转院转院PCIPCI治疗中的时间耽搁问题治疗中的时间耽搁问题l KeeleyKeeley23个临床试验:发现PCI比溶栓治疗延迟多7104(395+-221)分钟。死亡率方面，直接PCI比溶栓治疗多延迟的时间每增加10分钟，前者的优势就降低094个百分点,多延迟达到62分钟，两组死亡率即持平。对死亡、再梗死、脑卒中的联合终点的影响是每10分钟117个百分点；多耽搁93分钟，两组联合终点持平。 AMIAMI的最佳再灌注治疗策略的最佳再灌注治疗策略 就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院PCIPCIlPRAGUE-2PRAGUE-2的的亚组分析分析 :胸痛3小时内开始治疗的病人，两种策略死亡率相似，溶栓组74，直接PCI组73. 而胸痛312小时的病人差异显著，死亡率溶栓组153，直接PCI组6，P002。 ST段不抬高ACS的介入干预对策l高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3）l药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内l保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人UA/NSTEMI合适的治疗策略2002TIMI IIIB保守治疗保守治疗介入干预介入干预VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3TRUCS主要的抗血栓药物抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括LMWHs)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子因子Xa抑制剂：抑制剂：Arixtra等等口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂1低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISC II 两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生2低分子肝素与普通肝素的比较l均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生lFRIC和FRAXIS两试验是中性结果l皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素非段抬高的急性冠脉综合非段抬高的急性冠脉综合征早期介入治疗征早期介入治疗 l传统的治疗观念着重于首先通过抗心绞痛药物和包括阿斯匹林和肝素在内的抗栓药物稳定病情,而对早期介入治疗持消极观望态度,因为当时的研究认为早期介入治疗可以增加以急性血栓性闭塞为主的缺血性并发症。 非段抬高的急性冠脉综合非段抬高的急性冠脉综合征早期介入治疗征早期介入治疗l-18研究 :支架和/受体拮抗剂应用的基础上,对于非段抬高的常规早期侵入性治疗与保守治疗何者更为理想。l结果于随访6个月时死亡和非致死性的主要终点事件在侵入性治疗组明显低于保守治疗组。证实了早期侵入性治疗优于保守治疗策略, 积极的现代药物治疗和早期介入治疗的联合应用将成为取得最佳临床结果的理想方案。 NSTNST抬高的抬高的ACSACS早期介入治疗早期介入治疗“早期”的定义 l研究:平均4。 l/发布的/治疗指南中则对“早期”的含义特别指定为“即刻”或1224内,这一建议是专家组达成的一致意见,而非基于临床试验的结果。 l-18研究:448(平均22) 。是否所有是否所有NSTEACSNSTEACS患者都需要患者都需要早期介入治疗早期介入治疗 l和/的/治疗指南中强调根据患者的病史、症状特点、心电图表现和心肌标志物水平进行危险分层以指导确定治疗策略。l和-18:早期介入治疗使高危和中危患者受益,以水平升高和有段压低的患者最明显,而在低危患者两种策略治疗结果相似。 早期介入治疗的适应症早期介入治疗的适应症 l:(1)胸痛于48内进行性加重,有静息发作,发作持续时间20min;l(2)胸痛发作时伴血流动力学不稳定或严重心律失常;l(3)心肌梗死后早期心绞痛;l(4)年龄70岁;l(5)心电图于胸痛发作时段压低0.05,并有动态改变;l(6)血清肌钙蛋白水平升高。 调脂药在急性冠脉综合征的预调脂药在急性冠脉综合征的预防和治疗作防和治疗作用 l早期应用调脂药可降低心脏事件发生率和死亡率 l降低术后心脏事件发生率： 2245例血管再通术(1154例,876例;接受两种手术治疗者215例)总的死亡率下降36%,再次心梗发生率下降39%,心脏事件减少39%,后需再次减少13% ACSACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗 l抗血小板药按其作用机制分为四类：抑制血小板花生四烯酸(AA)代谢的药物，阿司匹林；增高血小板内环核苷酸含量的药物，包括西洛他唑；特异性抑制ADP活化血小板的药物有噻氯匹定及氯吡格雷；血小板膜纤维蛋白原(GPba)受体拮抗剂：阿昔单抗、埃替巴肽、替罗非班、拉米非班罗。 ACSACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗l首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者应吊氯毗格雷，对不准备做早期介人治疗的患者，也应在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，时间不少于9个月. ACSACS治疗中的抗血小板治疗中的抗血小板药物抵抗问题药物抵抗问题l阿司匹林抵抗可分为3类：药物动力学抵抗，增加阿司匹林剂量后可抑制血小板聚集，也称为小剂量阿司匹林不敏感；药效学抵抗，即使增加阿司匹林剂量也不能抑制血小板聚集；阿司匹林假性抵抗，阿司匹林可以抑制血小板聚集，但同时血小板对胶原的敏感性增加，当血液中胶原水平升高时，阿司匹林并不能完全抑制血小板的聚集。阿司匹林抵抗的机制阿司匹林抵抗的机制 l血小板对刺激的敏感性增加,与COX-2生成增加，血小板对胶原及ADP的敏感性增加等因素有关。l血 小 板 通 过 旁 路 活 化 途 径 生 成lsoprostane，导致血小板活化，而阿司匹林并不能抑制因lsoprostane增高导致的血栓形成，从而发生血小板抵抗。l存在着GPba以及环氧化酶基因多态性，导致了抗血小板药物的抵抗。阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗l阿司匹林抵魔的患者其心血管事件发生率增加18倍，心肌梗死的危险性增加2倍，心源性死亡的危险性增加354倍。 l阿司匹林和其他抗血小板药物(噻氯匹定、氯吡格雷)及抗凝剂(如肝素、低分子肝素、水蛭素、华法林等)联合使用，通过合理组合形成有效的抗血栓方法。ACS二级预防的目标l预防再发心脏事件，提高远期预后和生存质量防止病变进展防止新病变形成稳定已有病变防斑块破裂防血栓再形成ST段抬高ACS的二级预防lAaspirin, ACEIlBblood pressure control, blockerlCcholesterol lowering, cigarette quittinglDdiabetes control, diet controllEexercise, educationl强化控制危险因素l阿司匹林、氯吡格雷 (9个月)l倍他阻滞剂l调脂治疗：HMG-CoA 还原酶抑制剂、HPS、4S、CARE、LIPID、A to Z ongoinglACE抑制剂：HOPE、EUROPA、PEACE onging)ST段不抬高ACS的长期治疗