经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管PICC：维护和使用中常见问题及处理维护和使用中常见问题及处理PICC维护和使用中常见问题维护和使用中常见问题 静脉炎静脉炎血血栓形成栓形成/ /血栓栓塞血栓栓塞导管相关性感染导管相关性感染导管阻塞导管阻塞导管损伤导管损伤导管断裂导管断裂/导管栓塞导管栓塞导管拔除困难导管拔除困难 导管内返血导管内返血穿刺点渗液穿刺点渗液穿刺点渗血穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液能抽回血，不能输液皮肤过敏皮肤过敏导管自由进出体内导管自由进出体内一、静一、静 脉脉 炎炎 分类：分类：机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎炎还是血栓性静脉炎建议使用建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎分级标准静脉炎分级标准（美国（美国INS：美国静脉输液护理学会：美国静脉输液护理学会 最新标准）最新标准）级别级别临床标准临床标准0无症状无症状1穿刺部位出现红斑，伴随或不伴随疼痛穿刺部位出现红斑，伴随或不伴随疼痛2穿刺部位出现红斑及疼痛，和穿刺部位出现红斑及疼痛，和 |或水肿或水肿3穿刺部位疼痛及出现红斑穿刺部位疼痛及出现红斑形成条状痕形成条状痕 | 纹纹可触及的静脉索可触及的静脉索4穿刺部位疼痛及出现红斑穿刺部位疼痛及出现红斑形成条状痕形成条状痕 | 纹纹可触及的静脉索长度大于可触及的静脉索长度大于1英寸英寸化脓性引流化脓性引流1英寸英寸=2.54厘米厘米机械性静脉炎机械性静脉炎机械刺激性静脉炎的临床表现机械刺激性静脉炎的临床表现: :沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状: :局部的硬结局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因机械刺激性静脉炎形成的原因: : 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应机械性静脉炎的预防机械性静脉炎的预防材质好的导管材质好的导管 组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，避免选择材质过硬的导管。避免选择材质过硬的导管。穿刺前穿刺前 介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度降低应激反应的强烈程度 穿刺中穿刺中 保持与病人的良好交流保持与病人的良好交流 接触导管前接触导管前 冲洗干净附于手套上的滑石粉冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动送管中动作轻柔，尽量匀速运动 常规温水湿热敷，每天三次，每次常规温水湿热敷，每天三次，每次3030分分 选择肘上置管。选择肘上置管。与机械刺激性静脉炎相关的活动与机械刺激性静脉炎相关的活动置管后的活动：置管后的活动： 第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。 第二天鼓励病人活动第二天鼓励病人活动(握拳松拳握拳松拳），可帮助建立侧），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。支循环，避免出现上臂肿胀。活动的优势：促进静脉回流活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动静脉炎症状发生后的活动减少活动，避免肘关节活动减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动适当增加手指的精细、灵巧活动 、增强型透明贴二、血栓形成二、血栓形成/ /血栓栓塞血栓栓塞静脉血栓的临床表现静脉血栓的临床表现大多数没有临床症状大多数没有临床症状肢体肿胀、疼痛、静脉曲张、紫绀、皮温肢体肿胀、疼痛、静脉曲张、紫绀、皮温高、感觉障碍高、感觉障碍- -隐匿症状：置管侧肢体、腋窝、肩背酸胀隐匿症状：置管侧肢体、腋窝、肩背酸胀疼痛疼痛- -血管血管B B超证实超证实静脉血栓处理静脉血栓处理- -拔除导管（慎重）拔除导管（慎重）- -绝对卧床绝对卧床、健侧卧位、健侧卧位- -患肢患肢: :制动制动、严禁冷热敷、按摩、严禁冷热敷、按摩, ,以免栓子脱以免栓子脱落落; ;抬高抬高、握拳、握拳, ,促进血液回流促进血液回流 , ,减轻肢体肿胀减轻肢体肿胀- -抗凝治疗抗凝治疗（遵医嘱）（遵医嘱）- -溶栓治疗（溶栓治疗（遵医嘱）遵医嘱）- -观察观察: :血栓皮肤颜色、动脉搏动血栓皮肤颜色、动脉搏动; ;栓塞征象、栓塞征象、预防肺栓塞预防肺栓塞; ;观察出血现象观察出血现象血栓生成的预防血栓生成的预防根据血管粗细，根据血管粗细，选择选择能满足治疗需要的能满足治疗需要的最细规格最细规格的导管的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗和溶栓治疗保持保持导管末端导管末端在适当位置在适当位置三、导管相关性感染三、导管相关性感染何谓导管相关性感染：何谓导管相关性感染： 导管出口部位导管出口部位2cm内的红斑、硬结和内的红斑、硬结和/或压痛；或压痛；可能伴有其他感染症象或症状，例如发热或出口可能伴有其他感染症象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有部位流脓，可有/或无伴发的血流感染。或无伴发的血流感染。四、导管堵塞四、导管堵塞非血凝型导管堵塞的应对非血凝型导管堵塞的应对易溶于酸性药物的沉积易溶于酸性药物的沉积0.1% HCL0.1% HCL易溶于碱性药物的沉积易溶于碱性药物的沉积NaHCO3 (NaHCO3 (碳酸氢钠碳酸氢钠) )脂类的堵塞脂类的堵塞70% ETOH (70% ETOH (酒精酒精) )0.1% 0.1% NaOHNaOH ( (氢氧化钠氢氧化钠) )拔管拔管导管堵塞（血凝堵塞）处理溶栓治疗溶栓治疗直接注入溶栓药物：尿激酶直接注入溶栓药物：尿激酶50005000u u/ml/ml保留保留3030分钟分钟负压注射技术负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除: :导管易位导管易位导管损伤导管损伤导管外的血管有堵塞导管外的血管有堵塞负压技术五、导管损伤五、导管损伤原因：原因：不正确的导管固定方法不正确的导管固定方法注射压力过高注射压力过高使用过小的注射器使用过小的注射器（注（注射器活塞横截面积射器活塞横截面积小于小于10ml注射注射器的活塞）器的活塞）针或其他锐利物品的意针或其他锐利物品的意外损伤外损伤症状及表症状及表现： 导管体外部分漏液管体外部分漏液 接接头破破损 导管分支管分支处破破损 导管损伤的预防与处理导管损伤的预防与处理预防：预防：冲洗导管注射器活塞不冲洗导管注射器活塞不能小于能小于10ml注射器活注射器活塞塞不要在此肢体处测血压不要在此肢体处测血压不要使用高压注射装置不要使用高压注射装置 处理处理： 体外部分损伤体外部分损伤 可以用厂家配的配可以用厂家配的配 件修复（修剪导管）件修复（修剪导管） 根据情况决定是修根据情况决定是修 复还是拔管复还是拔管六、导管断裂六、导管断裂/ /导管栓塞导管栓塞应急处理：应急处理：在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜为宜随时检查挠动脉脉搏随时检查挠动脉脉搏同时通知医生同时通知医生止血带应由医生取下止血带应由医生取下限制病人活动限制病人活动摄摄X X光片确认导管断端的位置光片确认导管断端的位置七、导管拔除困难七、导管拔除困难导管拔除困难的应对导管拔除困难的应对感觉有阻力时应停止撤管感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情尽量保持平静、耐心的心情热敷热敷避免沿血管走行加压避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑持续性的拔除阻力应考虑行放射检查行放射检查 排除血栓或导管排除血栓或导管打结打结极个别极个别的时候需要考虑的时候需要考虑手术取出手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 / /或导致导或导致导管断裂，形成导管栓塞管断裂，形成导管栓塞PICC拔除拔除患者教育患者教育 患者教育患者教育 1. 告知患者拔除导管的过程。告知患者拔除导管的过程。 2. 告知患者如有与导管有关的疼痛或不适告知患者如有与导管有关的疼痛或不适 时，应及时告诉护士。时，应及时告诉护士。 3. 指导患者放松。拔管的过程应在护患轻松愉快指导患者放松。拔管的过程应在护患轻松愉快的氛围中完成。的氛围中完成。八、导管内自发返血八、导管内自发返血原因：原因：瓣膜受损瓣膜受损/ /导管受损导管受损瓣膜处有阻挡物瓣膜处有阻挡物前端开口式导管易位前端开口式导管易位突然的胸腔内压力升高，突然的胸腔内压力升高，例如：咳嗽例如：咳嗽导管末端弯曲，使瓣膜导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开偶然打开处理方式：处理方式：v在发现在发现返返血的第一时间血的第一时间用用20ml20ml或以上的生理盐或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管水脉冲方式冲洗导管v解决导管受损解决导管受损/ /导管易位导管易位修理、拔出导管、修理、拔出导管、更换导管更换导管v一些妥协性的用法，比一些妥协性的用法，比如安装正压接头，使用如安装正压接头，使用肝素生理盐水封管肝素生理盐水封管九、穿刺点渗液九、穿刺点渗液原因：原因：病人处于低蛋白血症期病人处于低蛋白血症期血液、肿瘤、老年病人全身血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈状况差，伤口趋向于不易愈合合淋巴管受损淋巴管受损导管于穿刺点下、血管外发导管于穿刺点下、血管外发生破损生破损纤维蛋白鞘生成纤维蛋白鞘生成液路不通：导管末端前的血液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通导致不通处理：处理：v纠正原发病或原因：蛋纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用白输注、纤溶剂使用v穿刺点处加压包扎穿刺点处加压包扎v减少导管自由进出减少导管自由进出v拔出导管拔出导管十、穿刺点渗血十、穿刺点渗血原因：原因：凝血机制异常的病人凝血机制异常的病人导管自由进出穿刺点频导管自由进出穿刺点频繁繁穿刺位置不好：恰好在穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺皮肤穿刺点于血管穿刺点过近点过近压迫位置不正确压迫位置不正确 处理：处理： 在插管前检查病人的血小板数量和在插管前检查病人的血小板数量和/ /或凝血因子或凝血因子 加压包扎：施压于穿刺点上方而不加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等沙袋、冰袋等v穿刺点放置明胶海绵穿刺点放置明胶海绵/ /藻酸盐藻酸盐敷敷料料v解决导管自由进出解决导管自由进出v选择肘关节下两横指的位置进针，选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管导管在皮下能走一小段再进血管最佳最佳v有条件尽量选择肘上置管有条件尽量选择肘上置管v出血量大或出血不止，应立即通出血量大或出血不止，应立即通知医生知医生十一、单纯的穿刺侧肢体肿胀十一、单纯的穿刺侧肢体肿胀 原因：原因： 单纯的静脉回流障碍单纯的静脉回流障碍 机械刺激性静脉炎机械刺激性静脉炎处理：处理：抬高患肢抬高患肢给或不给患肢热敷给或不给患肢热敷肿胀时减少上臂活动肿胀时减少上臂活动做握拳运动做握拳运动十二、皮十二、皮 肤肤 过过 敏敏原因：原因： 过敏体质过敏体质 对敷贴过敏对敷贴过敏 对导管材质过敏对导管材质过敏 处理：处理：禁用酒精消毒，改用生理盐水禁用酒精消毒，改用生理盐水更换敷料种类，使用透气性好更换敷料种类，使用透气性好的敷料，严重者使用纱布加弹的敷料，严重者使用纱布加弹力绷带包裹。使用纱布敷料时力绷带包裹。使用纱布敷料时每每48h48h更换一次更换一次 局部冰敷局部冰敷 抗过敏治疗，如：局部使用抗过敏治疗，如：局部使用地塞米松软膏；必要时请皮肤地塞米松软膏；必要时请皮肤科会诊科会诊 一般不需要拔除导管一般不需要拔除导管皮皮 肤肤 过过 敏敏 十三、抽回血畅，输液不畅十三、抽回血畅，输液不畅 原因：原因：有异物堵住连接器的金有异物堵住连接器的金属柄口（液体流通口）属柄口（液体流通口）误穿进入动脉系统误穿进入动脉系统 处理：处理：更换连接器更换连接器 作为预防，可以考作为预防，可以考虑使用无针连接系统虑使用无针连接系统确认误入动脉，拔除导确认误入动脉，拔除导管并充分压迫止血管并充分压迫止血十四、导管自由十四、导管自由 进出体内进出体内 原因：原因： 导管没有固定好导管没有固定好 病人特别瘦，皮肤太绉，病人特别瘦，皮肤太绉，导管不好固定导管不好固定 穿刺点在肘关节处，使导穿刺点在肘关节处，使导管不好固定管不好固定 血流的因素血流的因素 活动不当活动不当避免导管进出体内的办法避免导管进出体内的办法 思乐扣的固定思乐扣的固定 PICCPICC并发症并发症病人教育 PICC保护措施保护措施日常生活日常生活活动活动机械性静脉炎预防与机械性静脉炎预防与处理处理需要立即报告护士的需要立即报告护士的情况情况 小结提供标准化维护提供标准化维护建立建立PICC操作者与维护者准入制操作者与维护者准入制做好做好PICC带管者的健康宣教带管者的健康宣教是保证是保证PICC正常使用的关键正常使用的关键提问内容PICC维护维护和使用中有那些常见问题？和使用中有那些常见问题？PICC置管后的病人教育内容？置管后的病人教育内容？谢谢