不稳定性心绞痛诊断和治疗不稳定性心绞痛诊断和治疗 1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征）之间的一组临床心绞痛综合征, 包括如下包括如下亚型：亚型：（1）初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛：病程在：病程在2个月内新发生个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重）加重1级以上并至少达级以上并至少达到到III级（表级（表1），）， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在病程在2个月之内。个月之内。不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型）的定义和分型（3）静息心绞痛静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在程在1个月内。个月内。（4）梗死后心绞痛梗死后心绞痛：指：指AMI发病发病24 h后至后至1个月内个月内发生的心绞痛。发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。段暂时性抬高。分分级级 特点特点 I级级 一般日常活一般日常活动动例如走路、登楼不引起心例如走路、登楼不引起心绞绞痛，痛，发发生在生在剧剧烈、烈、 速度快或速度快或长时间长时间的体力活的体力活动动或运或运动时动时 II级级日常活日常活动轻动轻度受限。心度受限。心绞绞痛痛发发生在快步行走、登楼、餐生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆后行走、冷空气中行走、逆风风行走或情行走或情绪绪波波动动后活后活动动 III级级 日常活日常活动动明明显显受限，心受限，心绞绞痛痛发发生在平路一般速度行走生在平路一般速度行走时时 IV级级 轻轻微活微活动动即可即可诱发诱发心心绞绞痛，患者不能作任何体力活痛，患者不能作任何体力活动动，但休息但休息时时无心无心绞绞痛痛发发作作 表表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点：诊断之前需注意以下几点：（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。判断，以提高诊断的准确性。（2）心绞痛发作时心电图）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图：断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图： a:动态动态ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低1 mm或或ST段抬高（肢体段抬高（肢体导联导联1 mm，胸导联，胸导联2 mm）有诊断意义。）有诊断意义。 b:若发作时倒置的若发作时倒置的T波呈伪性改变波呈伪性改变(假正常化假正常化)，发作后，发作后T波波恢复原倒置状态；恢复原倒置状态； c:或以前心电图正常者或以前心电图正常者,近期内出现心前区多导联近期内出现心前区多导联T波波深倒，在排除非深倒，在排除非Q波性波性AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UA的的诊断。诊断。 d:当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低0.5 mm但但1 mm时，仍需高度怀疑患本病时，仍需高度怀疑患本病(3) UA急性期应避免作任何形急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。查宜放在病情稳定后进行。组别组别 心心绞绞痛痛类类型型 发发作作时时 持持续续 肌肌钙钙蛋白蛋白 ST幅度幅度 时间时间 T或或I低危低危 初初发发、恶恶化化劳劳力型力型, 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 升高升高险组险组 心心绞绞痛痛 B：梗死后心：梗死后心绞绞痛痛 表表2不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层注注:（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危应视为高危险组；险组；（2）左心室射血分数）左心室射血分数(LVEF)1 mm，应归入中危险组。，应归入中危险组。1 1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其 预后也越差预后也越差2 2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，性，3 3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。危险性大于远端病变的危险性。3 3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。 4 4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响等也可明显影响UAUA患者的近、远期预后患者的近、远期预后 1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成 4 4、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛一般内科治疗一般内科治疗药物治疗药物治疗介入性治疗和外科手术治疗介入性治疗和外科手术治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物-受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂他汀类调脂治疗他汀类调脂治疗(一一)一般内科治疗一般内科治疗 ：休息、吸：休息、吸O2、心电监测、保持大便通畅。、心电监测、保持大便通畅。 (二二)药物治疗药物治疗 1、抗血小板治疗、抗血小板治疗 ： a:阿司匹林。急性期剂量应在阿司匹林。急性期剂量应在150300 mg/d之间，可达之间，可达到快速抑制血到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即天后可改为小剂量即50150 mg/d维持治疗；维持治疗； 对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。现明显白血球或血小板降低应立即停药。 b:ADP受体拮抗剂受体拮抗剂:主要用于中危或高危患者，噻氯匹定或主要用于中危或高危患者，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量氯吡格雷（氯吡格雷负荷量300mg,以后以后75mg/天）。天）。2、抗凝治疗、抗凝治疗 ：中危或高危患者，低分子量肝素：中危或高危患者，低分子量肝素 100u/kg, q12h, 7天左右天左右3、硝酸酯类药物、硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作：主要目的是控制心绞痛的发作 。 a:心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含油的患者以先含1片为宜，片为宜， 心绞痛发作时若含心绞痛发作时若含1片无片无效，可在效，可在35 min之内追加之内追加1次次 ； b:若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注；硝酸甘油静脉滴注； c:常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯(消心消心痛痛)和和5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 ，对劳力型心绞痛患者应集，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。对于频繁发作的中在白天给药。对于频繁发作的UA患者，口服硝酸患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长单硝类的长效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。 4.-受体阻滞剂受体阻滞剂：对：对UA患者控制心绞痛症状以及改患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张善其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。常规服用。 禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心动过缓、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。或二、三度房室传导阻滞者。 首选具有心脏选择性的药物：阿替洛尔、美托洛首选具有心脏选择性的药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。尔、比索洛尔。 不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。 5、钙拮抗剂钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。：以控制心肌缺血的发作为主要目的。 a:二氢吡啶类二氢吡啶类：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以可用所以可用长效制剂长效制剂。 b:地尔硫卓地尔硫卓：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与亦可与-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。应禁用此药。 总之对于严重总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、患者常需联合应用硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂。钙拮抗剂。 5、他汀类调脂治疗。、他汀类调脂治疗。 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作（2）心绞痛发作时间明显延长超过）心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。 UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。除以上少数在决定之前应仔细权衡。除以上少数UA患者外，大多数患者外，大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48 h后进行。后进行。 谢谢谢谢