f 1例直肠癌术后ARDS患者护理查房病情简介病情简介护理评估护理评估主主要要内内容容ARDS相关知识相关知识护理问题护理问题护理措施护理措施 ARDS的概念的概念 急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征(ARDS)是是指指由由心心源源性性以以外外的的各各种种肺肺内内、外外致致病病因因素素导导致致的的急急性性进进行行性性缺缺氧氧性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上表表现现为为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫、难难治治性性低低氧氧血血症症和和肺水肿。肺水肿。ARDS的相关疾病的相关疾病直接肺损伤因素严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤间接肺损伤因素严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，大量血性增加，大量血浆样液体渗入肺浆样液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小积缩小呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散距气体弥散距离增大离增大肺泡萎陷导致局限肺泡萎陷导致局限性肺不张，性肺不张，形成大形成大面积低通气面积低通气/灌流灌流区，区，肺内分流显著肺内分流显著增加增加导致顽固性低氧导致顽固性低氧血症，血症，难以用一难以用一般氧疗纠正般氧疗纠正ARDS病理生理病理生理ARDS临床表现临床表现ARDS一般在原发病后一般在原发病后1272h内发生，一般可分为四个时期内发生，一般可分为四个时期期：原发病后1224h，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常期：早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周边为重。 期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时时 限限 发发病病一一周周以以内内，有有已已知知的的呼呼吸吸系系统统受受损损的的临临床床表表现或新现或新/加加 重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸胸部部影影像像 双双肺肺透透光光度度减减弱弱-不不能能完完全全用用肺肺内内液液体体漏漏出出，大大叶叶/肺不肺不 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在在没没有有危危险险因因素素存存在在的的情情况况下下，需需要要做做客客观观的的检检查查（如：（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2 100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP cmH20 目前目前ARDS的治疗方法的治疗方法ARDS治疗原则：治疗原则： 控制原发病，特别是控制感染；控制原发病，特别是控制感染； 氧疗氧疗,保护性机械通气和充分肺复张；保护性机械通气和充分肺复张； 适度的液体管理，减轻肺水肿；适度的液体管理，减轻肺水肿； 应用糖皮质激素；应用糖皮质激素； 控制血糖；控制血糖； 营养支持等营养支持等小潮气量(58ml/kg)“允许性高碳酸血症”(pH7.25)，控制吸气平台压力(低于3035cmH2O)，将FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为515cmH2O。利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500ml左右，以最低有效血管内血容量维持循环功能，中心静脉压达到8cmH2O、中心静脉氧饱和度)70、平均动脉压65mmHg。早期、足量、联合、静脉应用抗早期、足量、联合、静脉应用抗生素，对病原不明的感染主张按生素，对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则照降阶梯治疗原则 柏林柏林ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数简要病史简要病史患者：张瑞兴, 性别：男, 年龄：65岁， 住院号：A00155605因直肠恶性肿瘤复发于2016年3月29日入院。04-02在全麻下行双侧输尿管导管置入术、直肠恶性肿瘤切除术+盆腔修补术。术后第二天患者出现胸闷气促，血氧饱和度下降，胸部CT提示两肺炎症较重，04-04转入我科加强监护治疗。既往史：直肠癌术后三年。否认食物、药物过敏史 。入科诊断：肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直肠癌术后。无创机械通气辅助，模式ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，FiO2 50%PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2* 109/L病 情呼吸机参数实验室检查04-04 患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，哌拉西林他唑巴坦抗感染。腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门04-06 患者持续镇静镇痛中机械辅助通气中氧合指数在100-120，予血浆输注维持有效血容量，CRRT缓慢超滤.鱼精蛋白对抗肝素.美罗培南+替硝唑抗感染，甲强龙40mg 减轻气道炎症反应04-05 患者经口气管插管，机械通气，镇静镇痛，血压下降，予扩容、去甲肾上腺素维持血压，纤支镜检查见气道深部为黄色较粘稠痰液，氧合指数100。哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。DuoPAP模式，吸氧浓度70%，Phigh25cmH2O，PEEP12cmH2O，潮气量在300ml左右。模式DuoPAP，吸氧浓度65%，PEEP14cmH2O，Pc25cmH2O，PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2* 109/LPO2:78.0mmHg,PCO2:46.0 mmHg，PH7.40,C反应蛋白 290.3 mg/L，血红蛋白 93 g/L，白细胞计数 6.9* 109/L,纤维蛋白原 10.46 g/L，APTT99.8 秒模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分，吸氧浓度70%PEEP20cmH2O,Ps26cmH2OpH7.28，pCO2 48mmHg，pO2 74mmHg,血红蛋白 81 g/L，血小板计数 47* 109/L，白细胞计数 6.8* 109/L，APTT:21.8 秒，病 情呼吸机参数实验室检查04-09 患者持续力月西+丙泊酚镇静，阿库溴胺肌松。氧合指数持续小于100，予俯卧位使改善通气,留置鼻肠管.补充白蛋白，血小板。开放肠内营养。04-15 患者持续镇静，氧合指数148，血压下降、去甲肾上腺素逐渐加量，减少超滤速度，补充胶体。04-11 患者镇静肌松状态,全身水肿,人工造瘘处有排气排便,鼻饲半浓度百普力,限制补液量继续CRRT术,输注血小板，俯卧位+侧卧位翻身。美罗培南+万古霉素+卡泊芬净+奥司他韦抗感染模式PSIMV,吸氧浓度70%，PC24cmH2O，PEEP18cmH2O，潮气量300-400ml模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2 65%pH7.31，pO2 55mmHg，pCO2 94mmHg，C反应蛋白 261.1 mg/L，血红蛋白 74 g/L，血小板计数 48* 109/L，白细胞计数 15.6* 109/LPH7.27,pCO2 49mmHg,pO2 104mmHg,血红蛋白 73 g/L，血小板计数 96* 109/L，白细胞计数 18.3* 109/L 4-4患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，抗感染。HR 98BP117/66 RR30 SPO2 88T38.2腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门保留导尿 血尿模式为PSIMV,吸气压 18cmH2O，PEEP 18cmH2O，FiO2 70%PCO2： 81.1 mmHg，PH：7.07 ，乳酸 3.86 mmol/L，血红蛋白 71 g/L，白细胞计数 21.1* 109/L，痰培养：鲍曼不动杆菌病 情呼吸机参数实验室检查04-16患者血压下降，增加去甲肾上腺素用量，输注人血白蛋白，红悬液，血浆。替加环素+头孢哌酮舒巴坦+卡泊芬净抗感染治疗。04-16晚患者感染加重，血压靠大剂量去甲肾上腺素维持，家属放弃治疗自动出院。f生命体征：HR :90次/分, BP:112/65mmHg（小剂量去甲肾上腺素) ,RR:35次/分 ,SPO2: 92%,T : 37.5 血糖 :6.5mmol/l f意识 ： 镇静，肌松 ，镇痛， RASS:-4分 ，CPOT:0分；f经口气管插管, 痰液:黄带血性, 量中等, 粘稠度2度；f机械通气参数：模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分 , FiO2:70%, f保留鼻肠管, 百普力鼻饲中,速度30ml/h.f胸部：两肺听诊呼吸音稍粗，右上肺管状呼吸音较明显f腹部：腹软,无腹胀，肠鸣音4次/分，左下腹骶前引流管一根接负压球引出少量血性液体，左侧一人工肛门接肛门袋有少量黄色稀便.2016-04-09入科第入科第6天天 PEEP:20cmH2O,Ps:26cmH2O护理评估护理评估f保留右侧桡动脉置管 ，持续ABP ，APCO监测。f保留右侧股静脉 ，补液 ：一腔，1、去甲肾上腺素0.012、多巴酚丁胺；另一腔，1、力月西、2、丙泊酚、3、阿曲库铵、4、芬太尼、5、常规补液。f保留左侧股静脉血滤管 ，CRRT中 ，模式CVVH ，枸缘酸钠+阿加曲班抗凝，碳酸氢钠、氯化钙外泵，超滤150ml/h。f保留导尿 ，尿液茶色 ，浑浊 ，尿量30ml/h。f皮肤完整 ， 上肢水肿2+， 四肢末梢温暖。fBraden评分：9分 ， DVT风险评分：18分 ， f导管滑脱危险度3度：16分， 跌倒/坠床危险评分 ：1分。2016-04-09护理评估护理评估2016-04-09入科第入科第6天天实验室检查f胸片：两肺斑片状模糊影。f纤支镜检查：右肺下叶各段支气管粘膜充血水肿。右肺下叶各段支气管粘膜充血水肿。f动脉血气：pH：7.28，pCO2： 48mmHg，pO2 ：74mmHg。f血常规：血红蛋白 ：81 g/L，血小板计数 ：47* 109/L，白细胞计数：6.8* 109/LfC反应蛋白 ：209.4 mg/L ，白蛋白：34.6g/L.f电解质：K:4.3mmol/L ， Ca:2.0mmol/L。f血凝：纤维蛋白原 ：5.21 g/L，APTT ：21.8 秒。2016-04-09护理评估护理评估2016-04-09入科第入科第6天天护理问题护理问题首优问题气体交换受损：与肺部感染、肺水肿有关。目标：血气指标改善。有效循环血容量不足：毛细血管通透性增加，有效循环血容量不足：毛细血管通透性增加，体液外漏有关。体液外漏有关。目标：维持有效血目标：维持有效血容量。容量。清理呼吸道无效：与镇静肌松，痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与镇静肌松，痰液粘稠有关。 目标：患者气道通目标：患者气道通畅畅。2016-04-09入科第入科第6天天护理问题护理问题中优问题有出血的危险：与CRRT抗凝，血小板低有关。目标：患者血凝在正常范围内。有气压伤的危险：与使用高有气压伤的危险：与使用高PEEP有关。有关。目标：气压伤被及目标：气压伤被及时发现并处理。时发现并处理。有皮肤完整性受损的危险：与长时间俯卧位、水肿有关。有皮肤完整性受损的危险：与长时间俯卧位、水肿有关。 目标：患者无压疮目标：患者无压疮发生。发生。2016-04-09入科第入科第6天天护理问题护理问题次优问题有电解质紊乱的危险 ：与CRRT电解质丢失有关。目标：患者电解质平衡。有导管脱出的危险：与大幅度翻身有关。有导管脱出的危险：与大幅度翻身有关。目标：患者导管无目标：患者导管无脱出。脱出。营养失调（低于需要量）：与摄入减少，疾病消耗有关。营养失调（低于需要量）：与摄入减少，疾病消耗有关。 目标：患者营养状目标：患者营养状况得到改善。况得到改善。潜在并发症：心力衰竭、消化道出血。潜在并发症：心力衰竭、消化道出血。目标：患者并发症目标：患者并发症被及时发现并处理。被及时发现并处理。2016-04-09入科第入科第6天天1 1、严密观察病情。、严密观察病情。2 2、保持呼吸道通畅，做好人工气道管理。、保持呼吸道通畅，做好人工气道管理。3 3、俯卧位通气。、俯卧位通气。4 4、协助医师完善胸部检查。、协助医师完善胸部检查。5 5、合理补液，维持体液平衡。及时调整、合理补液，维持体液平衡。及时调整CRRTCRRT超滤量，每小时计算出入超滤量，每小时计算出入量。量。6 6、保证输液通路通畅。维持血压在合理范围。、保证输液通路通畅。维持血压在合理范围。护理措施护理措施6 6、补充血小板，监测血凝，及时调整抗凝剂剂量。、补充血小板，监测血凝，及时调整抗凝剂剂量。7 7、预防压疮，更换体位，局部减压。、预防压疮，更换体位，局部减压。8 8、评估营养情况，给与肠内肠外营养，预防肠内营养并发症。、评估营养情况，给与肠内肠外营养，预防肠内营养并发症。9 9、预防、预防DVTDVT，予弹力袜、气压泵治疗。，予弹力袜、气压泵治疗。护理措施护理措施1010、严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。、严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。1111、做好手卫生，防止交叉感染。、做好手卫生，防止交叉感染。1212、做好基础护理，保持会阴部清洁。、做好基础护理，保持会阴部清洁。1313、心理护理、心理护理 加强与家属病情沟通，解释俯卧位通气的重要性，加强与家属病情沟通，解释俯卧位通气的重要性， 取得家属的信任和配合。取得家属的信任和配合。护理措施护理措施俯卧位通气护理俯卧位通气护理禁忌症脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、腹部有开放性外伤、严重血流动力学不稳定的患者俯卧位通气时间俯卧位通气时间本病例总共实施俯卧位通本病例总共实施俯卧位通气气4次，最长持续时间次，最长持续时间22小时小时 俯卧位机械通气（Prone Ventilation）是指在实施机械通气时把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合症患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧和。实施前准备实施前准备评估：禁忌症评估：禁忌症 生命体征生命体征人员：人员：6-7名医护人员名医护人员物品：头枕物品：头枕 电极片电极片 软枕软枕 水袋水袋 减压敷料减压敷料管道：断开所有不必要的管路管道：断开所有不必要的管路 妥善固定导管妥善固定导管 游离管路保证管路通畅游离管路保证管路通畅 俯卧位通气护理俯卧位通气护理3、俯卧位通气护理、俯卧位通气护理 翻身流程翻身流程 平卧平卧 90度度 俯卧俯卧 护理措施护理措施 生命体征的改变生命体征的改变 保证呼吸管道的通畅保证呼吸管道的通畅 预防意外拔管预防意外拔管 预防压疮预防压疮 促进患者舒适促进患者舒适 俯卧位通气注意事项俯卧位通气注意事项尽早发现可能出现的并发症尽早发现可能出现的并发症 头面部水肿、结膜水肿、眼头面部水肿、结膜水肿、眼 眶受压眶受压