常见的机械通气模式常见的机械通气模式 基本通气模式基本通气模式A/C 辅助辅助/控制通气控制通气SIMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气PSV 压力支持通气压力支持通气A/C模式u控制通气（控制通气（CV）：）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量（压力）、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机频率、潮气量（压力）、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。控制，呼吸机提供全部的呼吸功。lCV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。l如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。l应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV。A/C模式u辅助通气（辅助通气（AV）：）：依靠患者的吸气努力触发实现通气，当依靠患者的吸气努力触发实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。呼吸气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。呼吸频率和频率和I:EI:E随自主呼吸变化，即控制模式同步化。随自主呼吸变化，即控制模式同步化。AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。A/C模式模式u辅助辅助/控制通气（控制通气（A/C）：）：是辅助通气（是辅助通气（AVAV）和控制通气）和控制通气（CVCV）两种通气模式的结合，）两种通气模式的结合， 自主呼吸频率低于预置频率自主呼吸频率低于预置频率 以预置的潮以预置的潮气量及通气气量及通气 或或 无力触发呼吸机送气无力触发呼吸机送气 频率通气，即频率通气，即CVCV 吸气用力可触发呼吸机吸气用力可触发呼吸机 以预设以预设的潮气量（定容）的潮气量（定容） 并并 自主触发呼吸频率高于预自主触发呼吸频率高于预 或吸气压或吸气压力（定压）通气力（定压）通气 置频率置频率 ，即，即AV 分为分为A/CVCV和和A/CPCV两种两种容量控制通气（容量控制通气（VCV）以控制送气时的以控制送气时的潮气量潮气量为目的，呼吸机以预设通气容量来为目的，呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。胸廓的弹性回缩力被动呼气。气道压力是变化的。气道压力是变化的。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。容量控制通气（容量控制通气（VCV）当患者当患者没有自主呼吸没有自主呼吸时，患者总的时，患者总的呼吸频率呼吸频率=设置的背景设置的背景频率频率。当患者。当患者有自主呼吸有自主呼吸时，患者时，患者总的呼吸频率总的呼吸频率背景频背景频率率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。潮气量和吸气流量决定吸气时间。潮气量和吸气流量决定吸气时间。为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，的发生，应给与足够呼气时间。应给与足够呼气时间。参数设置参数设置f :呼吸频率呼吸频率(b/min)VT :潮气量潮气量(ml)Vmax:吸气峰流速吸气峰流速(l/min)流速波形，平台时间流速波形，平台时间V-TRIG:触发灵敏度触发灵敏度FiO2 :吸入氧浓度吸入氧浓度(%)PEEP :呼气末正压呼气末正压(cmH2O)VCV模式的评价模式的评价优点优点潮气量恒定潮气量恒定保证最低分钟通气量保证最低分钟通气量呼吸力学监测呼吸力学监测设置简单设置简单缺点缺点气道压力不恒定气道压力不恒定 吸气力量吸气力量 Raw, Crs Vt, Flow通气不均一通气不均一人机对抗人机对抗过度通气和通气不足过度通气和通气不足压力控制通气（压力控制通气（PCV）是以气道是以气道压力压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。吸系统顺应性和气道阻力相关。潮气量是变化的。潮气量是变化的。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。参数设置参数设置f : 呼吸频率呼吸频率(b/min)PI: 吸气压力吸气压力TI: 吸气时间吸气时间V-TRIG:触发灵敏度触发灵敏度FiO2 :吸入氧浓度吸入氧浓度(%)压力上升时间压力上升时间PEEP :呼气末正压呼气末正压(cmH2O)PCV的评价的评价优点优点压力恒定压力恒定限制肺泡内压力限制肺泡内压力预防预防VILI通气均一通气均一流量可变，同步性好流量可变，同步性好漏气补偿漏气补偿设置简单设置简单缺点缺点潮气量不恒定潮气量不恒定 吸气压力吸气压力 吸气力量吸气力量 Raw, Crs,stSIMV模式模式同步间歇指令通气辅助控制呼吸自主呼吸同步间歇指令通气辅助控制呼吸自主呼吸在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，指令呼吸可以以预设容量（容量控制指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMVSIMV）或预设压力）或预设压力（压力控制（压力控制SIMVSIMV）的形式来进行。）的形式来进行。在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即PS时，则时，则此模式变为此模式变为SIMV+PSV模式。模式。SIMV模式模式SIMV的应用的应用应用：应用：机械通气的撤离机械通气的撤离呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗不良反应：不良反应： 流量不足或吸气时间与自主呼吸不匹配：人机对抗流量不足或吸气时间与自主呼吸不匹配：人机对抗 辅助过度：抑制自主呼吸，达不到锻炼的效果辅助过度：抑制自主呼吸，达不到锻炼的效果 辅助不足：患者容易产生呼吸肌疲劳辅助不足：患者容易产生呼吸肌疲劳SIMV撤机撤机SIMV撤机包括根据动脉血气分析和患者的评估，逐步减少撤机包括根据动脉血气分析和患者的评估，逐步减少机械通气的频率和支持力度。机械通气的频率和支持力度。患者在接受患者在接受SIMV通气模式时，应把病人的自主呼吸努力和通气模式时，应把病人的自主呼吸努力和呼吸机支持分开，然后病人继续做自主呼吸努力，当呼吸呼吸机支持分开，然后病人继续做自主呼吸努力，当呼吸机频率降至整个通气支持的机频率降至整个通气支持的50%时，可考虑撤机时，可考虑撤机然而，很多研究认为然而，很多研究认为SIMV会延长撤机时间，与会延长撤机时间，与SBT和和PSV相比，相比，SIMV撤机成功率最低。撤机成功率最低。PSV模式模式是一种部分通气支持方式是一种部分通气支持方式由自主呼吸触发和维持吸气过程，病人控制呼吸频率。由自主呼吸触发和维持吸气过程，病人控制呼吸频率。在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助(PS)。潮气量大小由患者因素潮气量大小由患者因素(呼吸系呼吸系统统的的顺应顺应性和阻力性和阻力)和呼吸和呼吸机设置压力的大小共同决定。机设置压力的大小共同决定。PSV模式模式设定水平适当，则少有人设定水平适当，则少有人- -机对抗，可有效地减轻呼吸功机对抗，可有效地减轻呼吸功 ，增加病人，增加病人吸气努力的有效性。吸气努力的有效性。对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；雾化吸入治疗时可导致通气不足；雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；换到呼气相；呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。暂停而窒息，因此，需设置背景通气。一些研究认为一些研究认为5-8cmH2O5-8cmH2O的的PSVPSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故故PSVPSV可应用于撤机可应用于撤机过程；过程；PSV的应用的应用有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者机械通气的撤离过程机械通气的撤离过程改善呼吸衰竭改善呼吸衰竭改善肺泡的陷闭和肺顺应性改善肺泡的陷闭和肺顺应性改善呼吸道和肺泡的引流改善呼吸道和肺泡的引流PSV缺点缺点有一定的适用范围：有一定的适用范围：必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸微弱者不适用。呼吸肌极度疲劳者不适用。微弱者不适用。呼吸肌极度疲劳者不适用。有一定的个体差异：有一定的个体差异：不同的呼吸机性能不同，同样的压力不同的呼吸机性能不同，同样的压力支持强度达到的效果不同。支持强度达到的效果不同。监测有一定的范围：监测有一定的范围：不能对呼吸力学精确监测，必须换成不能对呼吸力学精确监测，必须换成A/C模式，或加用特殊的监测装置。模式，或加用特殊的监测装置。对漏气的敏感性高对漏气的敏感性高对压力的不适当变化敏感对压力的不适当变化敏感PSV撤机步骤撤机步骤1.1.评估患者是否可以撤机评估患者是否可以撤机2.2.使用使用PSV提供提供6-10ml/kg的潮气量，支持压力一般不超过的潮气量，支持压力一般不超过20cmH2O.3.3.减少支持压力减少支持压力2-4cmH2O，再评价患者的耐受能力，再评价患者的耐受能力4.4.如果患者不能耐受，则恢复原设置参数，重新评估如果患者不能耐受，则恢复原设置参数，重新评估5.5.若患者未出现疲劳且能忍受，则继续降低支持压力若患者未出现疲劳且能忍受，则继续降低支持压力6.6.当患者能忍受当患者能忍受5-8cmH2O的的PSV两个小时且不出现疲劳时，两个小时且不出现疲劳时，可考虑拔管可考虑拔管呼气末正压（呼气末正压（PEEP）呼气末肺泡压大于呼气末肺泡压大于0 0实际上实际上PEEPPEEP在整个呼吸周期皆存在在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压。和平均气道压。虽然虽然PEEPPEEP设置的上限没有共识，但下限通设置的上限没有共识，但下限通常在常在P-VP-V曲线的低拐点（曲线的低拐点（LIPLIP）或）或LIPLIP之上之上2cnH2O2cnH2O；或外源性；或外源性PEEPPEEP水平大约为水平大约为PEEPi PEEPi 的的80%80%时不增加总时不增加总PEEPPEEP。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）治疗作用：治疗作用： 扩张陷闭肺泡，从而改善低氧血症。扩张陷闭肺泡，从而改善低氧血症。降低肺循环阻力和减轻降低肺循环阻力和减轻肺切变力损伤，主要用于肺切变力损伤，主要用于ARDS和急性间质性肺炎的治疗。和急性间质性肺炎的治疗。 开放陷闭气道，对抗开放陷闭气道，对抗PEEPi，降低呼吸阻力，减少呼吸功和改降低呼吸阻力，减少呼吸功和改善人机配合，主要用于善人机配合，主要用于COPD治疗。治疗。 减轻肺水肿，减轻肺水肿，降低肺阻力，改善低氧血症，主要用于肺水肿的降低肺阻力，改善低氧血症，主要用于肺水肿的治疗。治疗。 扩张气道，降低气道阻力，但效果有限。扩张气道，降低气道阻力，但效果有限。 低水平的低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷闭。有助于防止肺泡的陷闭。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）副作用：副作用： 增加肺循环阻力。增加肺循环阻力。 明显降低胸腔负压，减少回心血量，抑制循环功能。明显降低胸腔负压，减少回心血量，抑制循环功能。 升高平台压和峰压，间接增加气压伤的发生。升高平台压和峰压，间接增加气压伤的发生。若充分发挥若充分发挥PEEP的治疗作用，而使其副作用减少或控制在的治疗作用，而使其副作用减少或控制在合理范围内，则可安全有效地用于临床治疗。合理范围内，则可安全有效地用于临床治疗。迷你诊室迷你诊室问题：问题：一位一位70岁的老年女性患者有多年的充血性心力衰岁的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已机械通气竭病史，已机械通气6天。之前的三次天。之前的三次SBT试验均失败。但试验均失败。但今天，今天，SBT试验第试验第45分钟，患者的基本状况如下：分钟，患者的基本状况如下： RR - 24次次/分分 BP - 138/86mmHg 脉搏脉搏 - 98次次/分分 VT 300ml（6ml/kg） 患者没有出现呼吸急促，没有在试验期患者没有出现呼吸急促，没有在试验期间过度使用辅助呼吸肌。间过度使用辅助呼吸肌。 问：需要停止患者的通气支持吗？问：需要停止患者的通气支持吗？迷你诊室迷你诊室解决办法：解决办法： 根据提供的数据，可以认为患者已通过根据提供的数据，可以认为患者已通过SBT试验并试验并停止通气支持并可考虑拔管。然而由于患者年龄，停止通气支持并可考虑拔管。然而由于患者年龄，充血性心力衰竭病史，多次的充血性心力衰竭病史，多次的SBT失败等原因，在拔失败等原因，在拔管后应进行无创通气，在接下来的管后应进行无创通气，在接下来的12到到48小时内慢小时内慢慢过渡到自主呼吸。慢过渡到自主呼吸。 Thanks for your attentionThanks for your attention