肾脏疾病第一节 肾 炎原发性肾小球疾病临床可分：急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球病症肾病综合征.一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)多发生于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球引起的病理改变，造成肾小球炎症和损伤。.acutepoststreptococcalglomerulonephritisAPSGN.本病可发生在任何年龄，但以儿童多见。临床以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、氮质血症和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome)。.本症可发生在任何年龄，但小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以38岁多见，2岁以下罕见。男女比例约为21。.急性肾炎迁延不愈，病程一年以上，可划入慢性肾炎，但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。.(一)营养代谢特点肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。.(二)营养治疗原则及配膳方案.1轻症病例 表现：尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶有浮肿或高血压控制：1、蛋白质：饮食中蛋白质和钠盐可稍加限制，蛋白质的供给量约0.8g/(kgd)，每人每日摄入量大约4050g。2、钠：钠盐可根据浮肿及血压情况而定，一般控制在4g/d.2中度和重症病例.(1)总能量由于患者必须卧床休息，每日供给能量以16002000kcal为宜。食物中应以碳水化合物和脂肪为主要能量来源。但脂肪含量不宜过多，菜肴不宜过分油腻，为防止血中胆固醇增高，可选用富含多不饱和脂肪酸的植物油。.(2)水分患者的水分摄入量按每日排尿量多少而定。补液量的简单计算方法为：前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。.严重浮肿或少尿时：每日入水量应限制在1000ml以内；出现尿闭时：按急性肾衰处理.(3)钠盐当患者出现浮肿、高血压时：应采用低盐、无盐或低钠饮食。.低盐饮食是低盐饮食是：全日烹调用食盐量不超过23g或酱油1015mL.禁用：(含盐丰富食物)咸菜、咸蛋、泡菜、卤制品、海味、挂面等.无盐饮食是：无盐饮食是：全日烹调不用食盐与酱油为增进食欲可使用糖、醋、芝麻酱、番茄汁等调味，必要时可加些糖色以改变食物的外观而增进食欲 .低钠饮食是：低钠饮食是：除全日不加食盐和酱油外，还要避免食用含钠高的食物，如苏打饼干、馒头和糕点等。禁食含钠量在200mgl00g以上的蔬菜，饮食中全日钠量不超过500mg为宜。.待患者血压下降，浮肿消退后，饮食中可逐渐增加食盐量，以不使症状加重为原则。.(4)蛋白质发病初期，为减少蛋白质减少蛋白质在体内的代谢产物，减轻肾脏负担，饮食中应限制蛋白质，每日膳食蛋白质供给量为2040g/d 或或0.30.5g/(kgd)；待病情稳定23个月以后，蛋白质可恢复正常摄入量。.(5)无机盐患者饮食中可增加钙、铁的摄入量增加钙、铁的摄入量，钙的摄入量为10001500mgd。由于奶的供给不宜太多，膳食摄入量达不到供给需求时，可以补充钙制剂，如碳酸钙、柠檬酸钙等。但对无尿或少尿者，应限制钾的摄入，选用含低钾的食物如蛋类、海参、藕粉、花菜等。.(6)维生素供给富含各种维生素的食物，特别是VitC在抗过敏性炎症方面有良好的作用，每天摄入量可达300mg以上。.3饮食配膳方案急性肾小球肾炎病人的膳食治疗食谱见表4-23。表表4-23 急性肾小球肾炎病人食谱举例急性肾小球肾炎病人食谱举例.餐次食物名称重量g蛋白质g 能量kcal早餐面粉563.9 112糖15 60加餐牛奶2005.8 108糖15 60麦淀粉100346午餐蜂蜜2080小白菜1001.813植物油30270苹果800.238加餐大米饭1007.0325鲫鱼5010.767晚餐西红柿2002.030植物油30270合计30.41779.二、慢性肾小球肾炎. 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是指各种病因引是指各种病因引起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病。起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病。.15%20%从急性转变而来目前较多学者认为，慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，(发病机制各不相同)大部分是免疫复合病大部分是免疫复合病(多发于中青年多发于中青年)可以是血液循环中免疫复合物沉积于肾小球，也可抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，从而激活补体，引起组织损伤。本病可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起。.(一)营养代谢特点1、在疾病发展过程中，肾小球滤过功能损害，而至血中肌酐和尿素升高，内生肌酐清除率降低，2、体液、钾、钠、磷潴留，3、有机酸的潴留引起代谢性酸中毒。.临床症状：一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后后期有贫血、高血压和肾功能不全，终至尿毒症，多数预后较差。病程：1年或长达数十年。.肌酐试验膳食被测定者在进食低蛋白膳食23d后，体内的外源性肌酐被清除，再测定全天尿中的内生肌酐含量。一般情况下，内生肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收也不分泌，因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率。.内生肌酐如果降低至正常值的80以下，则表示肾小球滤过功能已有减退。.内生肌酐清除率：正常值：80120ml/min女性病人：下式中88改为75计算.肌酐试验膳食原则要求全天蛋白质摄入量低于40g，连续3天禁用肉类、鱼类食物，在蛋白质限量范围内可用牛奶、鸡蛋、各种蔬菜，粮食每天少于350g。.餐次饭菜名称 食物名称数量g蛋白质g早餐小米粥馒头咸菜小米标准粉榨菜丝5050少许4.55.5中餐米饭丝瓜蛋汤炒茄子标准米丝瓜鸡蛋茄子100100301008.81.03.81.1晚餐小米粥花卷炒豆芽菜炒白菜小米标准粉绿豆芽小白菜50501001004.55.52.11.5全天烹调油25全天白糖20合计38.3.4、贫血：1.慢性肾炎患者由于肾脏正常活化红细胞生成素和VitD的能力受损，肾缺血引起红细胞生成素减少，2.食欲不好造成铁、叶酸和蛋白质摄入不足等都可导致肾性贫血。.5、低蛋白血症长期蛋白尿引起血浆白蛋白过多丢失，可导致低蛋白血症。食欲不振，胃肠道消化和吸收功能不良，也可导致患营养不良性的低蛋白血症。.6、水肿与高血压：低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，使有效循环血量不足，液体潴留在组织间隙而引起水肿。由于肾缺血引起肾素分泌增加导致继发性醛固酮增多，醛固酮可增加肾小管对水、钠的吸收，造成水、钠在体内潴留而引起水肿和高血压。 .慢性肾炎引起蛋白质和氨基酸的丢失和长期摄入不足，导致肾血流量和肾小球滤过率下降，如能及时补充蛋白质和氨基酸，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内升高约2028。一般在食入后2h出现，可延续约1h。. (二)营养治疗原则及配膳方案.1营养治疗原则选用优质蛋白，增加机体必需氨基酸的量；采取低钠饮食，便于利尿消肿；适量补充铁和锌，纠正贫血。.(1)能量慢性肾炎病人能量的来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为20002200kcal；也可按3035kcal/(kgd)计算。.(2)蛋白质摄入蛋白质数量要根据肾功能损害程度而定，一般不超过1g(Kgd)为宜。 .如果有：少尿、浮肿、高血压氮质血症时应该采用肾功能衰竭饮食蛋白质摄入量控制在50gd以内，同时配合麦淀粉饮食治疗。.大豆蛋白的膳食(更有利)含有动物或奶蛋白的膳食.(3)无机盐 钾如果病人尿量在1000mL/d以上，不必限制钾的摄入。对尿量在1000mL/d以下或有高钾的患者应选用低钾饮食。 .低钾食物：蛋类、猪血、海参、面筋、南瓜、藕粉、花菜等 . 铁对肾性贫血的病人：可选用油菜、木耳、红枣、桂圆、赤小豆等含铁高的食物，必要时补充铁剂、VitB12、叶酸。. 锌：慢性肾炎往往兼有锌缺乏，提倡食疗补肾与营养补锌。 .(4)维生素病人应多食用新鲜蔬菜和水果。如胡萝卜、冬瓜、鲜藕、萝卜、西红柿、金针 菜、西瓜、蜜桃、梨和橘子等含维生素高的食物 .高钾食物(在摄入高V食物时应注意是否高钾)：如黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、冬笋、春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、紫菜、 榨菜、川冬菜、玉兰片、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、蕃茄、丝瓜、苦瓜等 .还应注意：低钠低盐食物往往高钾!.(5)钠盐根据病情而定，若病人尿量少于500mL/d，伴有浮肿、少尿、高血压合并心力衰竭，肺水肿症状，应严格禁盐。对低钠饮食的患者每日食盐控制在23g。对因低盐和无盐饮食，造成食欲不振的患者，可考虑食用无钠盐和无盐酱油。.(6)水当病人出现浮肿和高血压时，要严格限制入水量每日不超过1000mL 。前一日排出量(尿量、粪便、呕吐)+500mL液体为宜。.2饮食配膳方案慢性肾小球肾炎病人膳食治疗食谱见表4-24。表4-24 慢性肾小球肾炎病人食谱举例. 餐次餐次 食物名称食物名称 重量重量(g) 蛋白质蛋白质(g) 能量能量kcal 早餐早餐 馒头馒头 牛奶牛奶 糖糖 50 200 15 6.0 5.8 171 108 60 加餐加餐 香蕉香蕉 100 1.4 91 午餐午餐 面条面条 白菜白菜 草鱼草鱼 豆油豆油 100 100 100 30 12.0 1.4 17.7 342 17 103 270 加餐加餐 藕粉藕粉 蜂蜜蜂蜜 20 20 60 80 晚餐晚餐 大米饭大米饭 油莱油莱 猪肉猪肉(瘦瘦) 100 100 70 6.4 1.8 14.2 337 23 101 全日豆油全日豆油 30 270 合计合计 66.7 2 033.第二节 肾病综合征.肾病综合征(nephotic syndrome)是肾小球疾病中的一组临床症候群。.许多病可引起肾小球毛细胞血管滤过膜的损伤，导致肾病综合征。真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体的基底膜发生变性.一种类型是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，表现为选择性蛋白尿；另一种类型是机械屏障异常，导致结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，表现为非选择性蛋白尿。.一、营养代谢特点.1、蛋白质营养不良大量选择性蛋白尿，尿蛋白超过3.5gd，造成低白蛋白血症(血浆白蛋白3000mLd时，钾补充还可适当增加。但补液总量要少于尿量，一般以尿量的1223为宜。. 3恢复期 此期的总能量供应为3000kcal/d，当尿量逐渐恢复正常，临床症状缓解，病情稳定一段时间后可恢复正常饮食。.二、慢性肾功能衰竭.慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征。.(一)营养代谢特点慢性肾功能衰竭可引起广泛性多种营养素吸收、排泄或代谢改变。 .如蛋白质代谢产物在体内的堆积和肾功能的下降，结果大量钠负荷无法排出，或者是在钠不足时没有能力回收尿中的钠，对于水、钾、钙、镁、磷、微量元素、酸及其他化合物，肾也无能力排出。.水钠潴留 可引起水肿、高血压、心力衰竭甚至出现脑水肿、肺水肿；钾离子不能被肾小管排出时可致高血钾；磷酸盐、硫酸盐等酸性物质排出减少而致体内潴留，肾小管合成氨与排氢功能显著减退时，常可并发代谢性酸中毒；.磷从尿中排出减少，以磷酸钙的形式从肠道排出增加，导致钙从肠道排出增加，使血钙降低后期肾单位的重损，肾小管产生1羟化酶减少，体内合成1，25-(0H)2-D3减少钙吸收减少，造在血钙降低。.慢性肾衰时，很多物质难以合成及代谢，如谷氨酰胺的分解代谢减慢、丙氨酸的合成能力下降等，其堆积物首先是蛋白质和氨基酸，主要因素是排出能力降低，分解物质的能力下降。 .消化管的不正常包括肝功能异常，也使体内或血液中异常代谢产物堆积。最主要代谢终产物是尿素，病人每日摄入30g蛋白质，产生尿素相当于摄入总氮的8290。另一类氮的代谢产物是肌酐、肌酸、胍琥珀酸及一些相对分子质量中等的物质(相对分子质量为300250)，其中也包括一些氨基酸，这些物质在尿毒症者的血浆中都存在。.尿毒症患者由于小分子毒物对脂蛋白酶的抑制作用及高胰岛素血症，而促进肝脏对三酰甘油的合成增加，分解降低，故易发生高脂血症。约有7075的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低，其糖耐量曲线与轻型糖尿病相似，血中胰高血糖素浓度增加，并与氮质血症密切相关.(二)营养治疗原则及配膳方案1膳食治疗原则.(1)能量充足的能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以单、双糖类为主。 .一般成人每天需要量为3035kcalkg)，碳水化合物与脂肪的比例为3：1。.(2)蛋白质蛋白质供给量应根据症状和肾功能损害程度而定，一般按0.260.6 g(kgd)，出现严重肾功能衰竭时蛋白质可限制在0.5gkg理想体重以下。 .对于维持性透析患者应增加蛋白质的补充，血透患者蛋白质供给量为1.01.2g(kgd)，腹透患者为1.21.5g(kgd)。.蛋白质的质量应选用含必需氨基酸丰富的优质蛋白质食物如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。优质蛋白质占总蛋白质量的5070为宜，忌食豆类及豆制品。近年来临床常用麦淀粉(含蛋白质0.6)作为主食或部分代替主食以减少非必需氨基酸的摄入。 .(3)无机盐患者常有电解质紊乱与微量元素的不足，应在营养治疗中加以调补。 .如果患者低钙、高磷，饮食中应增加含钙高的食物如牛奶、鸡蛋、海带和虾皮等，减少含磷高的食物如各种乳制品、动物内脏、牛肉和杏仁等，必要时可加服降磷和补钙的药物和制剂；当患者合并高钾血症时应限制含钾过高的食物，如香蕉、柠檬、土豆、蘑菇和干果等：.钠盐的供给应根据病情与血钠水平，如有明显浮肿、高血压、心衰等，则应限制钠的摄入，通常控制在5002000mgd。一般病人钠摄入量为23gd。.尿毒症患者常伴有铁、锌的不足，饮食中要增加含铁量较高的食物如黑鲤鱼、黑木耳、海带、芝麻含锌的食物如牡蛎、鱼类、牛奶等.(4)维生素由于病人对VitD活化功能减弱，应补充VitD以促进钙的吸收和利用。病人常有缺铁性贫血，可供给含VitC高的食物以促进铁的吸收，但VitC的供给应适量，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素往往有损失，故也需补充。 .2饮食配膳方案慢性肾功能衰竭病人膳食治疗食谱见表4-26。 表4-26慢性肾功能衰竭病人食谱举例. 餐次餐次食物名称食物名称 重量重量g蛋白质蛋白质g能量能量kcal 钠钠mg 钾钾mg牛奶牛奶 250 70 138 980 31 早餐早餐麦淀粉麦淀粉 100 04 346糖糖 15 60 加餐加餐鸭梨鸭梨 100 37 10 115大米大米 25 10 88 10 115麦淀粉麦淀粉 100 04 364 午餐午餐糖糖 20 80鸡蛋鸡蛋 50 64 78 30 31西红柿西红柿 200 20 30 100 328豆油豆油 20 180 10 加餐加餐苹果苹果 100 58 10 110麦淀粉麦淀粉 100 04 346猪肉猪肉(瘦瘦) 50 1000 71 270 152 晚餐晚餐菠菜菠菜 200 10 82 16 223粉矩粉矩 20 80 28豆油豆油 30 270 20 全日全日酱油酱油 8 4 4560 36合计266231260161082.