ICU中微生物检验结果的临床中微生物检验结果的临床意义意义ICU常见的微生物检查常见的微生物检查o涂片涂片痰、分泌物o培养和抗菌药物敏感性试验培养和抗菌药物敏感性试验痰、血、分泌物、尿、导管尖端、胸腹水等o血清学和分子生物学检查血清学和分子生物学检查病毒、支原体、衣原体、军团菌、结核等G试验痰涂片痰涂片 简便、快速、诊断意义高简便、快速、诊断意义高意义意义o痰标本是否合格痰标本是否合格o可能的致病菌：白细胞吞噬可能的致病菌：白细胞吞噬o是否有真菌菌丝：致病或定植是否有真菌菌丝：致病或定植合格的痰标本o鳞状上皮细胞25个/低倍视野或两者比例小于1:2.5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌较少革兰阳性球菌；较多革兰阴性球菌，部分呈对；随后培养出鲍曼不动杆菌鳞状上皮细胞超过25个，不合格支气管吸取物标本：无白细胞、少许鳞状上皮细胞；较多革兰阴性杆菌；培养出粘质沙雷菌患者为非免疫受抑者该菌可能为定植；患者为免疫受抑者-可无白细胞，不排除感染可能的致病菌可能的致病菌o与白细胞相关性高或被白细胞吞噬肺炎链球菌，有白细胞吞噬革兰阴性双球菌、酵母菌；白细胞吞噬有革兰阴性菌；革兰阴性菌为卡他莫拉菌、酵母菌为新型隐球菌革兰阳性球菌和革兰阴性球菌，与白细胞相关度高；培养出肺炎链球菌和卡他莫拉菌菌丝和孢子菌丝和孢子查见菌丝、假菌丝和芽生孢子提示真菌可能致病痰涂片革兰染色发现大量假菌丝，培养为念珠菌痰涂片中各类菌痰培养o根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要经常送检o根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染痰中常见的定植菌或污染菌痰中常见的定植菌或污染菌o念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）o嗜麦芽窄食单胞菌o洋葱伯克霍尔德菌o凝固酶阴性葡萄球菌o弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） o阴沟肠杆菌o肠球菌o木糖氧化产碱杆菌痰中培养出念珠菌o不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映地是上呼吸道菌群失调或者是定植；o下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断：l涂片查见假菌丝或出芽现象致病可能性大；l其他部位培养出念珠菌致病可能性大lG试验阳性致病可能性大l粒缺患者致病可能性大痰培养出曲霉菌痰培养出曲霉菌o曲霉菌是常见的空气污染物；国内外指南均未将其作为侵袭性曲霉菌的诊断依据；o其诊断价值主要取决于患者状况o免疫受限患者、重症肺炎患者仍有较大诊断意义血培养双侧双瓶送检o双侧：两个不同部位同时或者连续采样o双瓶：需氧瓶和厌氧瓶血培养中常见的污染菌血培养中常见的污染菌o凝固酶阴性葡萄球菌o微球菌o棒状杆菌o丙酸杆菌血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌：血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌： 感染或污染？感染或污染？有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可能性大能性大o两次或两次以上血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌；o其他部位也分离到凝固酶阴性葡萄球菌；o安置有中心静脉置管或动静脉造瘘管或其他人工植入物；o静脉吸毒者考虑有三尖瓣心内膜炎时。抗菌药物敏感性试验oS-敏感；I-中介；R-耐药葡萄球菌葡萄球菌，需要重点关注的o苯唑西林敏试苯唑西林敏试RMRSA；S不一定是MSSAo头孢西丁诱导试验头孢西丁诱导试验阳性MRSAMRSA对目前临床使用的所有内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂的复方）耐药，即使敏试报告为So万古霉素万古霉素MIC值值MIC1 mg/L，可能为hVISA，万古霉素治疗失败可能性高o克林霉素诱导试验，克林霉素诱导试验，D试验试验阳性对克林霉素耐药，即使敏试为S肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌、产酸克雷白菌、弗劳地枸橼酸菌（弗氏柠檬酸菌）、粘质沙雷菌、变形杆菌、摩氏摩根菌等重点关注oESBL超广谱超广谱内内酰胺胺酶酶ESBL阳性对青霉素类、第1-4代头孢菌素和氨曲南耐药，即使敏试报告为S轻中度感染头孢西丁、含内酰胺酶抑制剂的复方；重度感染碳青霉烯内酰胺酶的发展历程内酰胺酶的发展历程新青霉素类新青霉素类新青霉素类新青霉素类 一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢广谱广谱广谱广谱内酰胺酶内酰胺酶TEM-1, -2, SHV-1, PSE, TEM-1, -2, SHV-1, PSE, CARB, etcCARB, etc2-42-4代头孢代头孢代头孢代头孢 ESBLsESBLsAmpCAmpC碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶oAmpC头孢菌素酶头孢菌素酶介导对青霉素类、头孢西丁、1-3代头孢耐药酶抑制剂无效3代头孢R+酶抑制剂复方R，很可能产AmpC轻中度感染4代头孢重度感染碳青霉烯ESBL+AmpC超超广谱内酰胺酶；选择碳青霉烯o碳青霉烯酶碳青霉烯酶l对碳青霉烯R和I菌株，也可能见于S菌株l需要实验室附加试验确定l介导对除氨曲南之外的所有内酰胺类耐药，绝大多数情况下，酶抑制剂无效多粘菌素联合另一个抗菌药物（氨基糖苷、环丙沙星、大剂量碳青霉烯或4代头孢）大剂量4代头孢+哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素可能有效非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌不发酵葡萄糖作为能源广泛分布于环境中较能耐受不利环境o铜绿假单胞菌o鲍曼不动杆菌o嗜麦芽窄食单胞菌o洋葱伯克霍尔德菌o产碱杆菌o黄杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌o对碳青霉烯耐药菌株广泛流行o非常适应医疗环境，极难根除o敏试中重点观察是否为碳青霉烯R对泛耐药鲍曼对泛耐药鲍曼o可请求实验室加做头孢哌酮/舒巴坦的敏试o有条件的地方可加做米诺环素、利福平和多粘菌素的敏试o治疗选择含舒巴坦制剂，舒巴坦剂量4-6 g/天o或多粘菌素+含舒巴坦制剂，舒巴坦剂量2 g/天o米诺环素、替加环素和利福平也可考虑，但疗效往往不佳铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌o敏试中重点注意：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星对于泛耐药铜绿对于泛耐药铜绿l有条件的地方，可请实验室加做美洛培南和帕尼培南的敏试（部分菌株对不同碳青霉烯的敏感性不同），加做头孢哌酮/舒巴坦敏试l治疗上多粘菌素联合另一个药物（如大剂量碳青霉烯、哌拉西林/他唑巴坦或头孢他啶等）治疗l没有多粘菌素时，可考虑大剂量美洛培南（或帕尼培南）联合利福平，可考虑加阿米卡星G试验试验o检测的是1,3- 葡聚糖o能由G试验检验的真菌o念珠菌o曲霉菌o不能由G试验检验的真菌o毛霉菌o隐球菌oG试验结果判断o必须结合临床和其他检验oG试验阴性不能排除真菌感染oG试验阳性需排除其他因素o气管支气管灌洗液G试验o阳性菌高于血，但不能区分定植和感染o分泌物G试验