恶性肿瘤病人的营养支持恶性肿瘤病人的营养支持肿瘤营养学肿瘤营养学(nutritional oncology)的的兴起兴起p肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步地改善和提高。地改善和提高。p近年来，由于人们发现营养与肿瘤的近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新方面均具有重要作用，因此，一个新学科学科肿瘤营养学逐渐形成并兴起。肿瘤营养学逐渐形成并兴起。p肿瘤营养学的研究及发展方向，主要肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。一个新的途径及方法。简介简介p1932年，外科学家年，外科学家Warren就指出，肿就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。根本性改变。p文献报道肿瘤病人术前营养不良可超文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过过半数。其体重减轻超过10%者可达者可达45%；超过；超过20%者约占者约占25%。p体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低较低(约约31%40% )；胃癌和胰腺癌；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高病人中营养不良的发生率较高(可达可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌肺癌(约约48%61% )荷瘤病人物质代谢紊乱的特征荷瘤病人物质代谢紊乱的特征p肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主。瘤宿主。p物质代谢特征：物质代谢特征：n高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多；病人静息能量消耗较正常人增多；n蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。衡。代谢特征代谢特征p脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；p糖代谢紊乱糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即萄糖，即Cori循环。循环。1mol葡萄糖无氧分解葡萄糖无氧分解仅产生仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失循环每天要额外丢失250300kcal能量；能量；p荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。支持时提供的能量相对要多。恶性肿瘤病人的营养支持的目的恶性肿瘤病人的营养支持的目的p恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。段，进行营养支持的目的有所不同。p在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的持器官功能，减少并发症和副反应的发生。发生。p在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质的是维持日常家居生活，改善生活质量。量。p营养支持的主要目的不是治愈癌症，营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；挥改善病人预后的作用；p营养支持疗效的监测指标侧重于营养营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。指标的观察。肿瘤伴营养不良的危害肿瘤伴营养不良的危害p 恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。重者，如不予以处理，后果是严重的。p营养不良的存在表明身体的组成和脏器功营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受性。受性。恶性肿瘤病人的营养支持的时机恶性肿瘤病人的营养支持的时机 p目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。支持无效的结论。p因此营养支持也应早期使用，才能发挥其因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。最大的效果。p虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时，毒副反应明显且处在不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。均是必须使用营养支持的适应证。p日前的问题是许多应该进行营养支持的肿日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗持治疗指征指征p围手术期：肿瘤病人术前围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重个月内体重下降下降10 %以上，或血清白蛋白以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持以提高病人对手者，需进行营养支持以提高病人对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复；降低术后并发症，促进术后康复；p合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；及肠癌等；p术后存在胃肠道并发症者：如术后胃术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；肠吻合口瘘、胰瘘等；p施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；p晚期恶性肿瘤。晚期恶性肿瘤。恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择p肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；安全使用时，首选肠内营养支持途径；p肠内营养支持的优点是符合生理、保肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。p肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。虑采用肠内营养支持的方法。p恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。p肠外营养支持适应于在短肠综合征、肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。p当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。肠外营养支持。p根据不同的疾病状态，选择合理的途根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。方法。营养支持对肿瘤生长的影响营养支持对肿瘤生长的影响p对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。和发展。p近年来的一些研究证明，使用免疫营近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。有利于化疗、放疗的作用。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方p有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于于S后期和后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时例增多，同时G0期细胞比例下降；期细胞比例下降；癌症病人营养支持的准则癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会年美国肠外与肠内营养学会)p癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)p营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)p对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险及手术延迟所带来的潜在风险(A)p营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)p营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用应用(B)p营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和或预期长时间不能消化和(或或)吸收营养物的病人吸收营养物的病人(C)p终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A) 临床营养支持的合理应用临床营养支持的合理应用肠道功能多且复杂，难以评分肠道功能多且复杂，难以评分 MarshallMarshall（19951995） 肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识pp1980198019801980年以前年以前年以前年以前pp运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养运送与消化、吸收营养pp分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素分泌某些胃肠道激素pp机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态休眠状态休眠状态”pp1980198019801980年以后年以后年以后年以后进一步认识进一步认识进一步认识进一步认识pp肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身肠道是一免疫器官，含有全身60%60%60%60%的的的的pp 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞pp机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与机体应激时，肠是一中心器官参与pp 机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应机体有关代谢、全身炎症反应pp肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能肠粘膜屏障（肠粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）pp粘膜细胞体粘膜细胞体粘膜细胞体粘膜细胞体pp（mucosal cell massmucosal cell massmucosal cell massmucosal cell mass）pp粘膜细胞间紧密连接粘膜细胞间紧密连接粘膜细胞间紧密连接粘膜细胞间紧密连接pp（intercellular tight junctionsintercellular tight junctionsintercellular tight junctionsintercellular tight junctions）pp粘着连接部粘着连接部粘着连接部粘着连接部pp（adherence junctionsadherence junctionsadherence junctionsadherence junctions）pp粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞粘膜细胞间淋巴细胞pp（intercellular lymphocytesintercellular lymphocytesintercellular lymphocytesintercellular lymphocytes）免疫屏障（免疫屏障（immune barrier）pp肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白肠腔内分泌型免疫球蛋白A A A A（SIgASIgASIgASIgA）pp肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞肠粘膜层，粘膜下层淋巴细胞pp肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结生物屏障（生物屏障（biological barrier）pp胃液、胃酸胃液、胃酸胃液、胃酸胃液、胃酸（gastric juicegastric juice）pp胆液、胰液胆液、胰液胆液、胰液胆液、胰液（bile, pancreatic juicebile, pancreatic juice）pp胃肠道粘液胃肠道粘液胃肠道粘液胃肠道粘液（gastrointestinal mucusgastrointestinal mucus）pp胃肠道原藉菌胃肠道原藉菌胃肠道原藉菌胃肠道原藉菌（ gastrointestinal gastrointestinal probioticsprobiotics）pp胃肠道运动胃肠道运动胃肠道运动胃肠道运动（ gastrointestinal motiongastrointestinal motion）肠功能障碍肠功能障碍定义定义pp肠实质与肠实质与肠实质与肠实质与/ / / /或功能的损害，导致消化吸收营养与或功能的损害，导致消化吸收营养与或功能的损害，导致消化吸收营养与或功能的损害，导致消化吸收营养与/ / / /或屏障功能发生严重障碍或屏障功能发生严重障碍或屏障功能发生严重障碍或屏障功能发生严重障碍建议（建议（建议（建议（2003200320032003）分类（文献资料）分类（文献资料）pp按严重度（消化、吸收功能）按严重度（消化、吸收功能）按严重度（消化、吸收功能）按严重度（消化、吸收功能）轻、中、重轻、中、重轻、中、重轻、中、重pp按病程（按病程（按病程（按病程（6wks6wks6wks6wks）急性、慢性急性、慢性急性、慢性急性、慢性分类（建议）分类（建议）pp解剖缺陷解剖缺陷解剖缺陷解剖缺陷pp功能不足功能不足功能不足功能不足pp粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍解剖缺陷（解剖缺陷（anatomic defect）pp短肠综合征短肠综合征短肠综合征短肠综合征pp肠短路吻合肠短路吻合肠短路吻合肠短路吻合pp肠外瘘肠外瘘肠外瘘肠外瘘pp术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻术后炎性肠梗阻pp硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎功能不足（功能不足（functional insufficiency）pp慢性炎性肠病慢性炎性肠病慢性炎性肠病慢性炎性肠病pp放射性肠损伤放射性肠损伤放射性肠损伤放射性肠损伤pp顽固性肠麻痹顽固性肠麻痹顽固性肠麻痹顽固性肠麻痹pp假性肠梗阻假性肠梗阻假性肠梗阻假性肠梗阻pp急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎pp腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎屏障功能障碍屏障功能障碍（intestinal barrier dysfunction）pp创创创创 伤伤伤伤pp烧烧烧烧 伤伤伤伤pp休休休休 克克克克pp感感感感 染染染染pp饥饥饥饥 饿饿饿饿 处理中的重点问题处理中的重点问题营养支持（营养支持（nutrition support） 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 当肠道有功能且能当肠道有功能且能安全使用时，使用它。安全使用时，使用它。 什么是肠道功能及安全什么是肠道功能及安全pp功能功能 有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿有蠕动，通畅，能吸收，无水肿pp安全安全 不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻不呕吐，不腹痛，不腹胀，不腹泻二十世纪医学重要成就二十世纪医学重要成就pp营养支持营养支持营养支持营养支持pp抗生素抗生素抗生素抗生素pp输血技术输血技术输血技术输血技术pp重症监护重症监护重症监护重症监护pp麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术pp免疫调控免疫调控免疫调控免疫调控pp体外循环体外循环体外循环体外循环 From From SabistonSabiston Textbook of surgery Textbook of surgery临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性pp住院病人营养不良的比率住院病人营养不良的比率pp老年病人老年病人老年病人老年病人 50%50%50%50%pp呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%45%45%pp炎性肠病炎性肠病炎性肠病炎性肠病 50%50%50%50%pp恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 85%85%85%85%pp危重病人危重病人危重病人危重病人 40-100%40-100%40-100%40-100%营养不良的原因营养不良的原因pp食欲减退食欲减退食欲减退食欲减退pp消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良pp额外丢失额外丢失额外丢失额外丢失创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎pp合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少pp分解代谢增加分解代谢增加分解代谢增加分解代谢增加营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位pp在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可），营养支持理应与其他治疗同等重要。可），营养支持理应与其他治疗同等重要。可），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。能时，宜及时或提前给予。能时，宜及时或提前给予。能时，宜及时或提前给予。pp及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正肠内营养的优点肠内营养的优点pp营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏pp促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动pp增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流pp促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收pp改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位pp对物质的吸收有一定选择性对物质的吸收有一定选择性对物质的吸收有一定选择性对物质的吸收有一定选择性可供的选择：可供的选择：The choicespp营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：营养支持的最佳模式：TENTENTENTENpp营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：营养支持的妥协模式：EN+PNEN+PNEN+PNEN+PNpp营养支持的无奈模式：营养支持的无奈模式：营养支持的无奈模式：营养支持的无奈模式：TPNTPNTPNTPN 围手术期营养支持的合理应用围手术期营养支持的合理应用 临床常见的误区临床常见的误区 关于白蛋白的合理应用关于白蛋白的合理应用pp一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？一、白蛋白制剂是否营养制剂？pp二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？pp三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？pp四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用pp临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂制剂资源的浪费资源的浪费抗生素与制酸剂的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用pp不滥用抗生素不滥用抗生素保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调pp不轻易使用制酸剂不轻易使用制酸剂保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障谷氨酰胺与生长激素的应用谷氨酰胺与生长激素的应用pp谷氨酰胺的疗效确切谷氨酰胺的疗效确切维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少维护肠粘膜细胞结构，促进肠粘膜修复，减少细菌易位细菌易位细菌易位细菌易位pp应用生长激素有争议的问题应用生长激素有争议的问题应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病应激病人的不应性、危重病人的应用、癌症病人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留人的潜在危险；不良反应：高糖血症和钠潴留近十年来肠外与肠内营养支持比较近十年来肠外与肠内营养支持比较来自循证医学的结论（来自循证医学的结论（2005年）年）pp肠外营养：肠外营养：并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加8%8%感染并发症感染并发症感染并发症感染并发症非感染并发症非感染并发症非感染并发症非感染并发症pp肠内营养肠内营养住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短腹泻并发症增加腹泻并发症增加腹泻并发症增加腹泻并发症增加* *二者病死率无显著差异二者病死率无显著差异二者病死率无显著差异二者病死率无显著差异肠内营养的并发症肠内营养的并发症概述概述pp相比肠外营养，肠内营养（相比肠外营养，肠内营养（相比肠外营养，肠内营养（相比肠外营养，肠内营养（ENEN）具有安全、方便、）具有安全、方便、）具有安全、方便、）具有安全、方便、并发症少，处理容易的优点并发症少，处理容易的优点并发症少，处理容易的优点并发症少，处理容易的优点pp肠内营养的并发症一般分为肠内营养的并发症一般分为肠内营养的并发症一般分为肠内营养的并发症一般分为5 5个方面：胃肠道、代个方面：胃肠道、代个方面：胃肠道、代个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神谢、感染、机械以及精神谢、感染、机械以及精神谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症：最常见胃肠道并发症：最常见pp恶心、呕吐：恶心、呕吐：10-20%10-20%pp腹泻：腹泻：10-20%10-20%pp腹胀、便秘腹胀、便秘代谢并发症代谢并发症pp水、电解质紊乱水、电解质紊乱pp糖代谢障碍糖代谢障碍pp肝功能异常肝功能异常感染并发症感染并发症pp吸入性肺炎吸入性肺炎pp胃肠道营养液及输注系统污染问题胃肠道营养液及输注系统污染问题机械方面并发症机械方面并发症pp异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔异位入气管、胸腔pp鼻、咽、喉、食管不适鼻、咽、喉、食管不适鼻、咽、喉、食管不适鼻、咽、喉、食管不适pp气管、食管瘘气管、食管瘘气管、食管瘘气管、食管瘘pp食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血pp管道打结、不能拔除管道打结、不能拔除管道打结、不能拔除管道打结、不能拔除pp造口处出血、瘘、疝形成造口处出血、瘘、疝形成造口处出血、瘘、疝形成造口处出血、瘘、疝形成pp管腔堵塞、不通畅管腔堵塞、不通畅管腔堵塞、不通畅管腔堵塞、不通畅精神心理影响精神心理影响pp各种不适感各种不适感pp饥饿感饥饿感pp限制感限制感pp悲观感悲观感肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择pp鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管pp鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管pp胃造口（胃造口（胃造口（胃造口（PEGPEGPEGPEG）pp空肠造口（空肠造口（空肠造口（空肠造口（PEJPEJPEJPEJ）pp* * * *营养时间以营养时间以营养时间以营养时间以30303030天为界天为界天为界天为界