低钙血症低钙血症1临床表现同血游离钙下降的程度和速度有关急性：l l骨骼肌：骨骼肌： 口周麻木，肢端感觉异常，肌束颤动，疲劳，下肢，口周麻木，肢端感觉异常，肌束颤动，疲劳，下肢，足部肌肉痛性痉挛，严重时导致自发性手足抽搐足部肌肉痛性痉挛，严重时导致自发性手足抽搐l l平滑肌：平滑肌： 吞咽困难，腹痛，喉头痉挛，支气管哮喘吞咽困难，腹痛，喉头痉挛，支气管哮喘 ，严重时，严重时导致导致 呼吸困难呼吸困难l l 心血管系统：心血管系统：QTQT间期延长，充血性心力衰竭间期延长，充血性心力衰竭l l中枢神经系统：颅内压增高，视乳头水肿，癫痫发作。中枢神经系统：颅内压增高，视乳头水肿，癫痫发作。 2临床表现l体征： 面神经扣击征（面神经扣击征（ChvostekChvostek）：轻叩耳前面神经或颧弓下面神经）：轻叩耳前面神经或颧弓下面神经 阳性：同侧面肌抽动（口轮匝肌，眼轮匝肌，鼻翼肌）阳性：同侧面肌抽动（口轮匝肌，眼轮匝肌，鼻翼肌） 束臂试验（束臂试验（TousseauTousseau）：血压计袖套绑住上臂，压力打到收缩）：血压计袖套绑住上臂，压力打到收缩压上压上101020mmHg20mmHg，维持，维持3 3分钟，造成前臂缺血分钟，造成前臂缺血 阳性：同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指指关节伸展。阳性：同侧拇指内收，掌指关节屈曲，指指关节伸展。3诊断流程低钙血症家族史既往史手术史用药史甲状旁腺有关的先天性疾病 甲状腺，甲状旁腺手术致甲状旁腺破坏低蛋白血症，胰腺炎，肿瘤，碱中毒等服用影响钙磷代谢药物4高磷血症血肌酐升高血清镁降低血PTH降低血25(OH)D3降低镁缺乏肾脏疾病甲状旁腺功能减退维生素D缺乏钙负荷试验5PTH滴注试验（无反应）血1,25(OH)2D3降低维生素D依赖性佝偻病II型维生素D依赖性佝偻病I型假性甲状旁腺功能减退6不同原因低钙血症的生化参数和钙调节激素的改变 注： N ：正常，：增高，：降低， * ：肾抵抗骨有反应性 7钙负荷试验方法：方法：1. 1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.2g/1.2g/日）饮食日）饮食4 4天天2. 2.第第3 3天上午天上午8 8时早餐后收集当日（第时早餐后收集当日（第3 3日日8am8am至第至第4 4日日8am8am共共24h24h）及）及第第4 4日当日日当日24h24h尿液，测尿钙及尿磷尿液，测尿钙及尿磷3. 3.第第4 4日早餐后日早餐后1 1小时按小时按15mg/kg15mg/kg静滴钙剂，于静滴钙剂，于 5 5GSGS中加入中加入1010葡萄葡萄糖酸钙持续糖酸钙持续4h4h（按（按10ml 1010ml 10葡萄糖酸钙含钙葡萄糖酸钙含钙90mg90mg换算）换算）4. 4.第第4 4日滴前，滴完，滴后日滴前，滴完，滴后4h4h及开始滴注后及开始滴注后24h24h采血测血钙，血磷采血测血钙，血磷意义：意义： 正常人：正常人：PTHPTH受抑制，尿磷减少，血磷上升受抑制，尿磷减少，血磷上升 甲状旁腺功能减退：尿磷不减少，血磷不上升甲状旁腺功能减退：尿磷不减少，血磷不上升 8PTH滴注实验方法：方法：1.1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.2g/1.2g/日）饮食日）饮食2.2.第第1 1天上午天上午8 8时早餐后收集当日（第时早餐后收集当日（第1 1日日8am8am至第至第2 2日日8am8am共共24h24h）及第）及第5 5日当日日当日24h24h尿液，测尿钙，尿磷及尿尿液，测尿钙，尿磷及尿cAMPcAMP3.3.第第2 2日早餐后日早餐后1 1小时开始肌注小时开始肌注PTH200uPTH200u，每，每6 6小时小时1 1次，持续次，持续3 3天天4.4.第第2 2日肌注日肌注PTHPTH前，第前，第5 5日肌注日肌注PTHPTH后，采血测血钙，血磷后，采血测血钙，血磷意义：意义： 正常人：尿磷增加正常人：尿磷增加5 5倍以上，尿倍以上，尿cAMPcAMP增加增加 甲状旁腺功能减退：尿磷增加，血钙、磷正常，尿甲状旁腺功能减退：尿磷增加，血钙、磷正常，尿cAMPcAMP增加增加 假性甲状旁腺功能减退假性甲状旁腺功能减退I I型：尿型：尿cAMPcAMP及尿磷均不增加及尿磷均不增加 假性甲状旁腺功能减退假性甲状旁腺功能减退IIII型：尿型：尿cAMPcAMP增加，尿磷不增加增加，尿磷不增加9PTH滴注实验2方法方法2 2：1.1.固定钙（固定钙（0.7g/0.7g/日），磷（日），磷（1.2g/1.2g/日）饮食日）饮食2.2.注射前注射前2 2小时，注射前小时，注射前1 1小时留尿，共小时留尿，共2 2次次3.3.静脉注射静脉注射PTH 200uPTH 200u（儿童（儿童8u/kg8u/kg），于注射后），于注射后3030分钟，分钟，6060分分钟，钟，2 2小时，小时，3 3小时，小时，4 4小时留尿小时留尿4.4.测定尿中测定尿中cAMPcAMP及尿磷变化。及尿磷变化。意义：意义： 正常人：尿正常人：尿cAMPcAMP增加增加1010倍，尿磷增加倍，尿磷增加4-64-6倍倍假性甲旁减：尿假性甲旁减：尿cAMPcAMP不增加。尿磷增加在倍以下。不增加。尿磷增加在倍以下。10甲状旁腺有关的先天性疾病lDi GeorgeDi George综合征（先天性胸腺不发育症）综合征（先天性胸腺不发育症）l lCATCH22CATCH22综合征：心脏异常综合征：心脏异常(C),(C),异常面容异常面容(A),(A),胸腺发育不良胸腺发育不良(T),(T),腭裂腭裂(C)(C)和低钙血症和低钙血症(H)(H)，该疾病桐，该疾病桐22q11-pter22q11-pter丢失有关丢失有关 l lHD)HD)综合征：甲状旁腺功能减低综合征：甲状旁腺功能减低- -感音神经性耳聋感音神经性耳聋- -肾发育不良肾发育不良l lKenny-Caffey Kenny-Caffey 综合征：缺少甲状旁腺组织，生长障碍和管状骨综合征：缺少甲状旁腺组织，生长障碍和管状骨骨髓腔狭窄骨髓腔狭窄 l l自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺自身免疫性多内分泌腺综合征综合征 11既往史l l急性胰腺炎：胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂急性胰腺炎：胰腺组织释放游离脂肪酸，同钙形成不溶性钙皂l l低蛋白血症：减少结合钙，离子钙未变低蛋白血症：减少结合钙，离子钙未变l l败血症休克：抑制败血症休克：抑制PTHPTH释放和释放和25(OH)D3 25(OH)D3 转换成转换成1,25(OH)2 D 3 1,25(OH)2 D 3 l l转移癌，结节病，结核病破坏甲状旁腺转移癌，结节病，结核病破坏甲状旁腺l l碱中毒或酸中毒被纠正：血碱中毒或酸中毒被纠正：血PHPH值上升，离子钙同白蛋白结合值上升，离子钙同白蛋白结合形成结合钙，离子钙下降形成结合钙，离子钙下降l l肾小管酸中毒：慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍肾小管酸中毒：慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍2525（OHOH）D D转变为转变为1.251.25（OHOH）2D2Dl l恶性肿瘤：成骨恶性肿瘤：成骨肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大骨转移消耗钙过多；甲状腺髓样癌产生大量降钙素使血钙降低；白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏，造量降钙素使血钙降低；白血病或淋巴瘤化疗后细胞破坏，造成高磷成高磷低钙低钙低钙低钙； 12手术史l l甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术, ,大部切除约大部切除约 25% 25% 病人发生甲旁减病人发生甲旁减 l l甲状旁腺功能亢进症多次手术后甲状旁腺功能亢进症多次手术后 。l l甲状旁腺术后观察血钙对于认识甲旁减有帮助。血清钙甲状旁腺术后观察血钙对于认识甲旁减有帮助。血清钙 2.0mmol/L 2.0mmol/L 提示部分甲旁减，血清钙提示部分甲旁减，血清钙 1.25-1.5mmol/L 1.25-1.5mmol/L 提示甲状旁提示甲状旁腺无功能。腺无功能。 l l甲状旁腺对放射线不太敏感。用放射性核素治疗甲状腺功能亢甲状旁腺对放射线不太敏感。用放射性核素治疗甲状腺功能亢进症后发生甲旁低是很罕见进症后发生甲旁低是很罕见13药物l l抗癫痫药：巴比妥钠，苯妥英钠可加速维生素抗癫痫药：巴比妥钠，苯妥英钠可加速维生素D D及及2,5OHD2,5OHD的分的分解解l l钙螯合剂：枸橼酸盐，钙螯合剂：枸橼酸盐，EDTAEDTA盐盐l l双磷酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收双磷酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收l l降钙素：作用于破骨细胞降钙素受体，抑制骨吸收，并减少肾降钙素：作用于破骨细胞降钙素受体，抑制骨吸收，并减少肾小管钙重吸收小管钙重吸收l l普卡霉素：阻断破骨细胞普卡霉素：阻断破骨细胞RNARNA合成，干扰破骨细胞分化合成，干扰破骨细胞分化14低镁血症l抑制PTH释放，严重造成靶器官对PTH抵抗15慢性肾功能不全l1,25(OH)2D3主要在肾脏生成，肾功能不全使维生素D代谢产物生成受阻，肠钙吸收减少l肾排磷减少，血磷升高，因血液钙磷乘积为一常数，故血钙降低 l血磷升高，肠道分泌磷酸根增多，与食物钙结合形成难溶的磷酸钙随粪便排出；l肾毒物损伤肠道，影响肠道钙磷吸收；l慢性肾衰时，骨骼对PTH敏感性降低，骨动员减少。16维生素D缺乏l产生不足：日照不足，常年素食l吸收不良：胃肠道疾患，胆管疾病l肾病综合征：Vit蛋白从肾脏排出17假性甲状旁腺功能减退（PSHP）l lPTHPTH抵抗综合征：外周靶器官对抵抗综合征：外周靶器官对PTHPTH抵抗而导致抵抗而导致l lPSHPIPSHPI型：以型：以AlbrightAlbright遗传性骨营养不良症为主，常有遗传性骨营养不良症为主，常有AHOAHO体型体型（圆脸、矮胖、短指或趾圆脸、矮胖、短指或趾 ）。由于）。由于PTHPTH受体的蛋白功能缺陷，受体的蛋白功能缺陷，不能同不能同PTHPTH结合，无法生成结合，无法生成cAMPcAMP，难以发挥，难以发挥PTHPTH效应。同时多效应。同时多伴有伴有TSHTSH，GnRHGnRH，ADHADH无效。该病对于外源性无效。该病对于外源性PTHPTH无反应，尿无反应，尿cAMPcAMP及尿磷不增加。及尿磷不增加。l lPSHPIIPSHPII型：型：PTHPTH靶细胞受体可接受靶细胞受体可接受PTHPTH，也可合成，也可合成cAMPcAMP，但是存，但是存在受体后效应，不能引起排磷效应。该病多无在受体后效应，不能引起排磷效应。该病多无AHOAHO体型，接受体型，接受外源性外源性PTHPTH后，尿后，尿cAMPcAMP增加，但尿磷排出不增加。增加，但尿磷排出不增加。18维生素D代谢障碍l维生素D依赖性佝偻病I型：常染色体隐性遗传疾病，缺乏1羟化酶，造成1,25(OH)2D3产生不足而引起l维生素D依赖性佝偻病II型： 靶器官组织细胞内1,25(OH)2D3受体有缺陷，靶组织对于维生素D的反应异常19