2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理1内容简介121 1基本概念基本概念2 2基本公共卫生服务要求基本公共卫生服务要求3 3考核指标考核指标一、基本概念 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 （二）各级部门职责（二）各级部门职责31、什么是糖尿病？ 4（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。慢性全身性代谢内分泌疾病。2 2、主要特点、主要特点: :我国糖尿病呈迅猛增长之势我国糖尿病呈迅猛增长之势53 3、糖尿病的流行现状及趋势、糖尿病的流行现状及趋势截至截至20072007年，全球糖尿病患者约为年，全球糖尿病患者约为2.462.46亿，患病率亿，患病率5.95.9。预计到预计到20252025年，全球将有年，全球将有3.83.8亿人受到糖尿病的困扰。亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理4、糖尿病的危害 近期直接损害近期直接损害 远期潜在危害远期潜在危害65、糖尿病的预防 一级预防一级预防预防糖尿病的发生l健康教育；l预防和控制肥胖；l加强体育锻炼；l平衡膳食，戒烟限酒。 二级预防二级预防筛出糖尿病并早期干预治疗 针对高危人群的筛查 三级预防三级预防预防糖尿病的并发症 规范治疗和管理等7（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理86 6、糖尿病的诊断、糖尿病的诊断症状症状血糖血糖+（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状9（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理10血糖诊断标准血糖诊断标准7、病因分型11（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理1 1型糖尿病（型糖尿病（2 2个亚型）个亚型）2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病（其他特殊类型糖尿病（8 8个亚型）个亚型）妊娠糖尿病妊娠糖尿病 2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95%8、糖尿病的治疗五大要素代替五大要素代替“三驾马车三驾马车”药物治疗药物治疗饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗健康教育健康教育血糖监测血糖监测（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理新诊断的新诊断的新诊断的新诊断的2 2 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗超重超重超重超重/ / / /肥胖肥胖肥胖肥胖非肥胖非肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或或或- - - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或双胍类或双胍类或双胍类或双胍类或- - - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ + + +- - - -糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类或磺脲类或磺脲类/ / / /格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类+ + + +格列酮类格列酮类格列酮类格列酮类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ + + +双胍类双胍类双胍类双胍类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类/ / / /格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类+ + + + - - - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12121212次）间的联合次）间的联合次）间的联合次）间的联合多次胰岛素多次胰岛素多次胰岛素多次胰岛素非药物治疗非药物治疗口服单药口服单药治疗治疗口服药间口服药间联合治疗联合治疗胰岛素补胰岛素补充治疗充治疗胰岛素替胰岛素替代治疗代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2 2 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的治治治治疗疗疗疗程程程程序序序序图图图图13（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理149、并发症的筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求15服务对象：服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者16（一）服务对象（一）服务对象1 1、2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病高危人群的管理型糖尿病高危人群的管理2 2、2 2型糖尿病患者的随访型糖尿病患者的随访3 3、2 2型糖尿病患者的年度健康检查型糖尿病患者的年度健康检查17（二）服务内容（二）服务内容18（一）（一） 2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 渠道渠道n机会性筛查机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。 n高危人群筛查高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。：对高危人群进行血糖筛查。n建立健康档案建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。n健康体检健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。糖尿病患者。n主动检测主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。n收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。在社区确诊的糖尿病患者。 （二）服务内容（二）服务内容筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：常用的筛查试验包括：1 1、空腹血糖检查（、空腹血糖检查（FPGFPG）2 2、餐后两小时血糖（、餐后两小时血糖（OGTTOGTT）19（二）服务内容（二）服务内容糖尿病高危人群管理20（二）服务内容（二）服务内容高血压高血压高血脂高血脂n高危人群高危人群高危高危人群人群高危人群管理内容高危人群管理内容 1、健康教育； 2、提供健康的生活方式指导； 3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。21（二）服务内容（二）服务内容22转诊，转诊，转诊，转诊，2 2周内主周内主周内主周内主动随访动随访动随访动随访糖尿病患者的随访糖尿病患者的随访每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访23分类干预分类干预24对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查25健康体检表健康体检表26健康体检表健康体检表流程图流程图27（三）服务流程（四）服务要求（一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。28（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。档案。29（四）服务要求三、考核指标（一）（一）糖尿病患者健康管理率= =年内已管理糖尿病患者人年内已管理糖尿病患者人数数/ /年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。（。（25%25%） 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成成年人糖尿病患病率年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，高血压按照全人按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率群患病率7%7%测算测算) )。（二）（二）糖尿病患者规范健康管理率= =按照要求进行糖尿病患者按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数健康管理的人数/ /年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。（35%35%）（三）（三）管理人群血糖控制率= =最近一次随访空腹血糖达标最近一次随访空腹血糖达标人数人数/ /已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。 （30%30%）30绩绩效效考考核核指指标标1.1. 健康管理档案表单及内容要符合健康管理档案表单及内容要符合国家基本公共卫国家基本公共卫生服务规范（生服务规范（20112011年版）年版）要求。要求。2.2.有完整的有完整的20132013年健康体检记录，必须包括年健康体检记录，必须包括血压血压 空腹血糖空腹血糖 现存主要健康问题现存主要健康问题 健健康评价康评价 危险因素控制危险因素控制 足背动脉搏动足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.20133.2013年记录中，面对面随访次数达到年记录中，面对面随访次数达到4 4次及以上，低次及以上，低于于4 4次为不规范。次为不规范。在对在对2 2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范足背动脉足背动脉位置表浅，位于足背动脉位置表浅，位于足背中部大脚趾和第二脚足背中部大脚趾和第二脚趾之间，在足背可摸到其趾之间，在足背可摸到其搏动。因此正常人的足背搏动。因此正常人的足背动脉搏动是可触及的。当动脉搏动是可触及的。当足动脉搏动减弱甚至消失足动脉搏动减弱甚至消失时，则说明下肢血管已经时，则说明下肢血管已经有病变，如糖尿病、下肢有病变，如糖尿病、下肢动脉硬化等。动脉硬化等。4.20134.2013年最后年最后1 1次面对面随访记录中，以下项目存在次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于填写空项、漏项或错项的次数大于3 3次者（含次者（含3 3次），次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：或空腹血糖值未填视为不规范。项目：随访日期随访日期 症状症状 血压血压 空腹血糖空腹血糖 足背动脉搏动足背动脉搏动 生生活方式指导活方式指导 服药依从性服药依从性 本次随访分类本次随访分类 用药用药情况情况 转诊转诊 随访医生签名。随访医生签名。5.20135.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。的患者按要求建议转诊视为规范。6.20136.2013年最后年最后1 1次随访记录中必须有空腹血糖值。次随访记录中必须有空腹血糖值。2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访日期随访方式随访方式年年月月日日1门诊门诊2家庭家庭3电话电话症症状状1无症状无症状2多饮多饮3多食多食4多尿多尿5视力模糊视力模糊6感染感染7手脚麻木手脚麻木8下肢浮肿下肢浮肿9体重明显下降体重明显下降其他其他编号编号体体征征血压（血压（mmHg）体重（体重（Kg）体质指数体质指数足背动脉搏动足背动脉搏动其其他他1 未触及未触及 2 触及触及生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运动动主食（克主食（克/天）天）心理调整心理调整遵医行为遵医行为0次次/周周0分钟分钟/次次3次次/周周30分钟分钟/次次1良好良好2一般一般3差差1良好良好2一般一般3差差辅辅助助检检查查空腹血糖值空腹血糖值 mmol/Lmmol/L其他检查其他检查*糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 服药依从性服药依从性1 1规律规律 2 2间断间断 3 3不服药不服药 药物不良反应药物不良反应1 1无无 2 2有有 低血糖反应低血糖反应1 1无无 2 2 偶尔偶尔 3 3频繁频繁 此次随访分类此次随访分类1 1控制满意控制满意2 2控制不满意控制不满意3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症 用用药药情情况况药物名称药物名称1用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg药物名称药物名称2用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg药物名称药物名称3用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg胰岛素胰岛素种类：种类：用法和用量：用法和用量：转转诊诊原原 因因血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L机构及科别机构及科别XXXX市市XXXX医院内分泌科医院内分泌科下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名世界糖尿病日11月14日世界糖尿病日世界糖尿病日4142