百草枯中毒治疗规范百草枯中毒治疗规范 百草枯百草枯百草枯百草枯(paraquat(paraquat，PQ) PQ) 1,1-1,1-二甲基二甲基二甲基二甲基-4,4-4,4-联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物是是目目前前世世界界范范围围内内广广泛泛使使用用的的除除草草剂剂。随随是是目目前前世世界界范范围围内内广广泛泛使使用用的的除除草草剂剂。随随着着其其在在我我国国农农业业上上的的广广泛泛应应用用，着着其其在在我我国国农农业业上上的的广广泛泛应应用用，PQPQ中中毒毒也也日日趋趋中中毒毒也也日日趋趋增增多多，许许多多医医院院已已成成为为继继有有机机磷磷农农药药中中毒毒之之后后增增多多，许许多多医医院院已已成成为为继继有有机机磷磷农农药药中中毒毒之之后后占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。占第二位的常见农药中毒。 前言前言百百草草枯枯又又名名对对草草快快、克克无无踪踪，化化学学名名称称1 ,1 - 二二甲甲基基- 4 ,4联联吡吡啶啶阳阳离离子子，一一般般制制成成二二氯氯化化物物，为为纯纯白白色色结结晶晶，在在酸酸性性及及中中性性溶溶液液稳稳定定，遇遇碱碱水水解解。商商用用多多为为20%溶溶液液，并并加加入入着着色色剂剂、臭臭味味剂剂及及致致吐吐剂剂，呈呈墨墨绿绿色色。在在广广大大农农村村应应用用普普遍遍。中毒多为自服或误服。中毒多为自服或误服。 前言前言百百草草枯枯对对人人毒毒性性极极强强，口口服服致致死死量量为为1g（即即相相当当于于20%原原液液5ml），急急性性百百草草枯枯中中毒毒死死亡亡率率极极高高，可可高高达达6080%，目目前尚无特效解毒药。前尚无特效解毒药。 前言前言中中毒毒机机制制尚尚不不完完全全清清楚楚，通通常常认认为为百百草草枯枯作作为为一一种种电电子子受受体体，作作用用于于细细胞胞内内氧氧化化还还原原反反应应，产产生生大大量量活活性性自自由由基基，造造成成细细胞胞的的氧氧化化性性损损害害，由由于于肺肺泡泡细细胞胞对对百百草草枯枯有有主主动动摄摄取取和和蓄蓄积积作作用用，对对肺肺损损伤伤最最为为突突出出，早早期期出出现现肺肺泡泡出出血血、水水肿肿、ARDS，晚晚期期出出现现不不可可逆逆的的肺肺间间质质纤纤维维化化。 历史资料历史资料百草枯最初合成于十九世纪，当时用作百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂化学指示剂(氧化还原指示剂氧化还原指示剂)1962年用于农业年用于农业 1966年英国医学家年英国医学家Bullivant首先描述了首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件例百草枯意外中毒死亡事件台湾于台湾于1985年首次报道年首次报道20例例 中山医科大学刘金来于中山医科大学刘金来于1991年首次报道年首次报道广州的广州的2例例 诊断诊断根根据据毒毒物物接接触触史史，临临床床表表现现（特特异异的的呼呼吸吸系系统统表表现现及及其其他他系系统统的的非非特特异异表表现现）及及实实验验室室相相关关检检查查，诊诊断断百百草草枯枯中中毒毒一一般并不困难。般并不困难。 如何分级如何分级对对于于中中毒毒，一一般般多多对对病病情情的的严严重重程程度度进进行分级，以指导治疗，判断预后。行分级，以指导治疗，判断预后。百百草草枯枯中中毒毒缺缺乏乏特特效效治治疗疗，至至今今尚尚没没有有成成熟熟的的病病情情分分级级标标准准，在在临临床床中中往往往往对对各各种种程程度度患患者者不不加加以以区区分分地地将将所所有有可可能能有有效效的的方方法法全全部部应应用用，并并用用到到临临床床最最大大量量甚甚至至超超大大量量，极极有有可可能能造造成成过过度度治治疗，加重患者病情及经济负担。疗，加重患者病情及经济负担。 现有分级标准现有分级标准（一）轻型（一）轻型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重（二）中到重型（二）中到重型摄入百草枯的量摄入百草枯的量20毫克毫克/kg体重体重（三）暴发型（三）暴发型摄入百草枯的量摄入百草枯的量40毫克毫克/kg体重体重服毒量的评估服毒量的评估通通常常诉诉一一口口的的量量在在20-30ml，已已达达到到致致死死量量，声声称称虽虽进进口口未未咽咽下下者者需需按按中中毒毒处处理理，并并检检测测血血尿尿含含量量，事事实实是是不不少少此此类类患患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。者血中仍可检测到高浓度的百草枯。一旦明确为百草枯口服中毒一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范即应遵从下列规范 (一一)治疗措施治疗措施1洗胃与导泻洗胃与导泻 口口服服百百草草枯枯中中毒毒不不是是催催吐吐的的禁禁忌忌，不不具具备备洗洗胃胃条条件件时时仍仍不不失失为为排排毒毒措措施施。就就诊诊于于急急诊诊室室或或急急诊诊科科10分分钟钟内内开开始始洗洗胃胃，洗洗胃胃液液可可以以为为清清水水或或2%碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液，洗洗胃胃液液一一般般不不少少于于5L，直直到到无无色色无无味味。上上消消化化道道出出血血不不是是洗洗胃胃禁禁忌忌，可可用用8%mg正正肾肾盐盐水洗胃。水洗胃。 1洗胃与导泻洗胃与导泻洗洗胃胃完完毕毕应应胃胃管管内内注注入入15%漂漂白白土土溶溶液液300-500ml或或活活性性碳碳100g(或或2g/kg)，拔拔胃胃管管后后仍仍然然频频服服漂漂白白土土，以以清清除除口口腔腔食食道道的的毒毒物物，24小小时时漂漂白白土土溶溶液液可可用用1000ml，同同时时在在洗洗胃胃完完毕毕后后给给予予胃胃动动力力药药，如如吗吗丁丁啉啉、莫莫沙沙必必利利等等，其其它它泻泻剂剂如如20%甘甘露露醇醇250ml或或硫硫酸酸镁镁60g同同时时应应用用，以以上上措措施施应应在在半半小小时内完成。时内完成。 1洗胃与导泻洗胃与导泻中中毒毒12小小时时内内排排出出漂漂白白土土为为导导泻泻成成功功，洗洗胃胃后后根根据据肠肠鸣鸣可可采采用用多多种种有有效效导导泻泻措措施施，中中药药大大黄黄20-30g，芒芒硝硝10g，甘甘草草30g同同时时辅辅泻泻，每每日日煎煎服服或或免免煎煎冲冲剂剂服服用用，大大黄黄可可逐逐渐渐加加量量至至50g/日日，芒芒硝硝30g/日日，甘甘草草50g/日日，保保持持每每日日大大便便1-2次次，以以后后仍仍需需每每日日频频服服 漂漂 白白 土土3 - 5天天 ， 每每 日日1 5 %漂漂 白白 土土500ml。 1洗胃与导泻洗胃与导泻中中药药用用法法：免免煎煎冲冲剂剂分分二二次次服服用用/日日，煎煎剂剂先先下下甘甘草草，煮煮沸沸文文火火20分分钟钟，下下大大黄黄粉后粉后5分钟停火，下芒硝，温服。分钟停火，下芒硝，温服。 2血液净化血液净化 活性碳罐灌流活性碳罐灌流2小时小时+透析透析4小时小时 2血液净化血液净化尽尽早早开开始始，应应于于就就诊诊后后不不迟迟2小小时时开开始始，间间断断12小小时时一一次次，连连续续6次次，如如在在恢恢复复期期间间出出现现WBC上上升升16109/L，可可行行透透析析，其其它它认认为为在在净净化化指指征征时时仍仍行行净净化化，目目前前没没有有证证据据证证明明持持续续床床旁旁血血滤滤(CRRT)有更多优势。有更多优势。 3肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 一一旦旦口口服服达达致致死死量量(1g)即即应应开开始始肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的应应用用，甲甲基基强强的的松松龙龙80mg入入壶壶q6h7天天，减减量量80mg入入壶壶q8h7天天，逐逐渐渐减减量量，减减量量应应从从肺肺部部病病变变好好转转后后开开始始。通常疗程不少于通常疗程不少于2周。周。 环环磷磷酰酰胺胺：以以前前0.3ivgtt1/日日7天天，目目前前正正在在探探讨讨阶阶段段,可可以以做做为为选选择择，肺肺部部出出现现局局限限性性病病变变是是应应用用指指征征，而而弥弥漫漫性性病病变变出出现现治治疗疗无无效效，此此法法不是必须，一般总量不超不是必须，一般总量不超4g。 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银银杏杏叶叶提提取取物物，丹丹参参，缓缓慢慢静静点点甘甘露露醇醇、706代代血血浆浆等等均均可可长长期期应应用用，不不少于少于15天。天。 4其它抗氧化剂及抗纤维化药物其它抗氧化剂及抗纤维化药物通常舒血宁通常舒血宁30-50ml/天，天，VitC5-10g/天，天，20%甘甘露醇露醇250ml缓慢静点，缓慢静点，1-2次次/天，以上均为静点。天，以上均为静点。褪黑素口服褪黑素口服6粒粒2/日，中午、晚上服用。日，中午、晚上服用。其它药物也可试用：心得安其它药物也可试用：心得安10mg 3/日，日，VitE 0.1 3/日日防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。巧等。 5抗生素抗生素 由由于于百百草草枯枯的的多多部部位位损损伤伤，可可以以应应用用抗抗生生素素防防治治感感染染，推推荐荐应应用用不不造造成成肾肾毒毒性性抗抗生生素素，大大环环内内酯酯类类如如阿阿奇奇霉霉素素对对防防治治肺肺纤纤维维化化可可能能有有益益处处，可可以以应应用用，通通常常0.5ivgtt1/日日5天天，以以后后可可以以预预防防性性应应用用副副作作用用小小的的抗抗生生素素，如如青青霉霉素素类类。一一旦旦有有感感染染的的确确切切证证据据，即即应应针针对对性性地地应应用用强强力力抗抗生素。生素。 ( (二二) )监测措施监测措施评估病情评估病情判断预后判断预后指导治疗指导治疗 患患者者就就诊诊时时立立即即给给予予抽抽血血送送检检百百草草枯枯浓浓度度，以以后后每每日日测测尿尿百百草草枯枯半半定定量量，晨晨起起尿尿检检，每每日日一一次次，直直到到阴阴性性。同同时时抽抽血血查查血血常常规规，肝肝肾肾功功能能，胸胸片片(或或肺肺CT)，心心肌肌酶酶，尿尿常常规规，胸胸部部X线线应应在在就就诊诊后后12小小时时内内完完成成，不不能能迟迟于于中中毒毒后后24小小时时，以以后后每每三三天天监监测测一一次次，必必要要时时随随时时监监测测，如如吸吸收收好好转转，一一直直康康复复顺顺利利，可可 7天天 复复 查查 一一 次次 。 如如 血血 浓浓 度度3天天 时时 测测定已无百草枯，可停止检测。定已无百草枯，可停止检测。 提示预后不良指标提示预后不良指标空腹服毒空腹服毒服毒量大服毒量大洗胃晚，洗胃晚，6小时小时血中浓度大，血中浓度大，1.8mg%WBC上升早上升早/数值大数值大心肝肾功能损伤出现早心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快肺中病变出现早，发展快(三三)告知义务告知义务1.告告知知家家属属百百草草枯枯的的危危害害及及病病情情进进展展规规律律，目目前前的的治治疗疗现现状状和和不不良良预预后后，在在14天天内内不不出出现现肺肺部部病病变变约约80%存存活活，个个别别患患者者在在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。天内均可出现不可逆的肺纤维化。2.用用药药的的副副反反应应：如如肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，环环磷磷酰酰胺胺的的选选择择必必要要性性及及副副作作用用，并并签签字字。 临床存活病例一临床存活病例一病例摘要病例摘要患者张某，女性，患者张某，女性，22岁岁主因口服百草枯主因口服百草枯40毫升毫升6小时小时毒检：百草枯毒检：百草枯1.95mg%主要症状：咽痛，无胸闷主要症状：咽痛，无胸闷病例摘要病例摘要血常规：血常规：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109生化全项：生化全项：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L服毒后当天肺服毒后当天肺CT未见异常未见异常诊疗经过诊疗经过入院后按规范给予：入院后按规范给予：甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd等等诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第3天天除咽痛外，出现胸闷、气短除咽痛外，出现胸闷、气短血常规：血常规：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109生化全项：生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L服毒后第服毒后第3天肺天肺CT左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液服毒后第服毒后第5天肺天肺CT双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变服毒后第服毒后第8天肺天肺CT双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收服毒后第服毒后第16天肺天肺CT两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液诊疗经过诊疗经过此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复，后逐渐恢复血小板逐渐升至正常血小板逐渐升至正常肾功能一直正常肾功能一直正常共治疗共治疗23天好转出院天好转出院甲强龙总计应用甲强龙总计应用5160mg环磷酰胺总计应用环磷酰胺总计应用4g复查服毒后第复查服毒后第43天天无胸闷气短无胸闷气短血常规：血常规：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109生化全项：生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L复查服毒后第复查服毒后第43天肺天肺CT两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连临床存活病例二临床存活病例二病例摘要病例摘要患者王某，男性，患者王某，男性，17岁岁主因口服百草枯主因口服百草枯40毫升毫升4小时小时毒检：百草枯毒检：百草枯1.64mg%主要症状：咽痛，无胸闷主要症状：咽痛，无胸闷病例摘要病例摘要血常规：血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化全项：生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L服毒后当天肺服毒后当天肺CT未见异常未见异常诊疗经过诊疗经过入院后按规范给予：入院后按规范给予：甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd等等服毒后第服毒后第3天肺天肺CT左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影服毒后第服毒后第6天肺天肺CT右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大服毒后第服毒后第8天肺天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第11天天除咽痛外，出现胸闷、气短除咽痛外，出现胸闷、气短血常规：血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109生化全项：生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张服毒后第服毒后第11天肺天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转服毒后第服毒后第17天肺天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第23天天无胸闷、气短无胸闷、气短血常规：血常规：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全项：生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L服毒后第服毒后第23天肺天肺CT两肺病变范围较前无明显变化两肺病变范围较前无明显变化服毒后第服毒后第23天肺天肺CT两肺病变范围较前无明显变化两肺病变范围较前无明显变化诊疗经过诊疗经过逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复，后逐渐恢复肾功能一直正常肾功能一直正常共治疗共治疗31天好转出院天好转出院甲强龙总计应用甲强龙总计应用8960mg环磷酰胺总计应用环磷酰胺总计应用5.6g复查服毒后第复查服毒后第38天天无胸闷气短无胸闷气短血常规：血常规：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109生化全项：生化全项：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L服毒后第服毒后第38天肺天肺CT两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影；两肺外围仍可见条索状、斑片状高密度影；两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚临床存活病例三临床存活病例三病例摘要病例摘要患者李某，女性，患者李某，女性，22岁岁主因口服百草枯主因口服百草枯80毫升毫升1天天毒检：百草枯毒检：百草枯2.23mg%主要症状：咽痛，胸闷主要症状：咽痛，胸闷病例摘要病例摘要血常规：血常规：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109生化全项：生化全项：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L服毒后当天服毒后当天诊疗经过诊疗经过入院后按规范给予：入院后按规范给予：甲强龙甲强龙80mg入壶入壶q6h环磷酰胺环磷酰胺0.6静点静点qd等等诊疗经过服毒后第诊疗经过服毒后第9天天胸闷、气短加重胸闷、气短加重血常规：血常规：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109生化全项：生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L服毒后第服毒后第9天天诊疗经过诊疗经过此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到曾一度上升到543U/L，后逐渐恢复，后逐渐恢复肾功能一直正常肾功能一直正常共治疗共治疗23天好转出院天好转出院甲强龙总计应用甲强龙总计应用6220mg环磷酰胺总计应用环磷酰胺总计应用6.2g服毒后第服毒后第23天天复查服毒后两个月复查服毒后两个月无胸闷气短无胸闷气短血常规：血常规：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109生化全项：生化全项：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L复查服毒后两个月复查服毒后两个月服毒后两个月服毒后两个月百草枯存活体会百草枯存活体会o病例四：主因口服百草枯病例四：主因口服百草枯200ml 左右来诊左右来诊百草枯存活体会百草枯存活体会患者患者4，女，女，20岁，口服百草枯岁，口服百草枯2d患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-16d-1患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯6d-26d-2患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-112d-1患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯12d-212d-2患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-140d-1患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-240d-2患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯40d-340d-3患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-1-1患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-2-2患者患者4 4，女，女，2020岁，口服百草枯岁，口服百草枯2 2月月-3-3谢谢！谢谢！2009.6