鞍鞍结节脑膜瘤膜瘤病例报告疾病概述护理鞍结节脑膜瘤护理教学查房鞍结节脑膜瘤护理教学查房Case ReportCase Report 病例报告病例报告一般一般资料料姜松太，男，52岁，汉族，山东省人，于2011年02月17日入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。主诉：阵发性抽搐8月余。现病史病史Present Health History于8月前开始无明显诱因突然出现四肢抽搐，口吐白沫，持续约10分钟，1月前又发作1次无头痛、头晕、恶心、呕吐、行走不稳、肢体无力、肢体麻木、意识不清、癫痫、听力下降、视力下降、视物模糊、视物双影，现病史病史Present Health History患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好。体重无明显变化，大小便正常。现病史病史Present Health History至莱州市人民医院行MRI提示：鞍区及鞍上池占位性病变，右侧额叶及侧脑室前角受侵。今为行手术治疗来我院，门诊以右侧前颅底-鞍结节占位病变收入院。既往史既往史 Past Health History否认肝炎、结核、疟疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史否认手术、外伤、输血史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。预防接种史不详。个人史个人史Personal History生于山东省，久居本地，无疫区、疫情、生于山东省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，已婚。烟、饮酒史，已婚。家族史家族史 Family History父亲健在，母亲病逝，兄弟姐妹健在父亲健在，母亲病逝，兄弟姐妹健在否认家族性遗传病史。否认家族性遗传病史。入院查体入院查体 physical examination体温：36.9，脉搏：108次/分，呼吸：18次/分，血压：145/99mmHg，身高：177cm，体重：90kg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，意识清楚，查体合作。神经系统检查神经系统检查 一般情况：意识清楚，定向力正常、理一般情况：意识清楚，定向力正常、理解力正常、判断力正常、计算力正常、解力正常、判断力正常、计算力正常、近期记忆力正常、远期记忆力正常。近期记忆力正常、远期记忆力正常。颅神经：嗅觉正常，视力粗测正常，视颅神经：嗅觉正常，视力粗测正常，视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约约2.5mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。诊断诊断 右侧前颅底-鞍结节占位病变 治疗经过治疗经过Treatment process术前准备：1、常规术前检查。2、反复向患者家属交代病情、手术风险及可能出现的各种并发症并签字。3、备皮、灌肠、配血、抗生素准备、手术器械准备。4、麻醉科会诊。于2011年02月21日在全麻下行右额下入路鞍区占位切除术。术后予脱水、抗感染、止血、神经营养等治疗。密切注意病情变化，及时对症处理。讨论讨论 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤临床上较少见，虽然有着脑膜瘤的良性特征，但由于其位置深，肿瘤生长部位周围空间范围小，且与周围许多重要结构如视神经、颈内动脉、垂体等毗邻，使得其在治疗上存在着一定的难度。鞍结节脑膜瘤更准确地讲归于鞍上脑膜瘤。鞍上脑膜瘤包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。因上述解剖结构范围不超过3 cm，临床对上述区域脑膜瘤习惯统称为鞍结节脑膜瘤。讨论讨论 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤主要起源于鞍结节、鞍隔、鞍背、前床突等处的蛛网膜颗粒，占全部脑膜瘤的4%10%。鞍结节脑膜瘤的主要症状均为不对称的视力下降及视野缺损。视力障碍为首发症状的约为80%。讨论讨论 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤手术切除的困难主要在于肿瘤周围的解剖结构重要而复杂，此区域颅内血管和神经较集中，手术空间狭小, 手术暴露困难。术前充分了解肿瘤的大小、生长方向以及与周围重要结构的关系，对于选择手术入路，估计术中可能出现的情况有非常重要的意义。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 解剖解剖鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 解剖解剖以鞍结节为中心两侧是颈内动脉、后交通动脉以及颈动脉池的蛛网膜；向前是视神经及其蛛网膜囊；后面是垂体柄、下丘脑、脚间窝及Liliequist膜; 上方是视交叉及其外部的蛛网膜、终板、大脑前动脉A1 段和前交通动脉。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 解剖解剖鞍结节脑膜瘤的生长方式受以上解剖结构的影响，在肿瘤前方存在解剖薄弱处，因此，肿瘤膨胀性生长的方向自视交叉前间隙向前到达蝶骨平台上面、视神经上方，跨过视交叉到达大脑前动脉复合体周围；其次肿瘤向外生长可包绕颈内动脉、后交通动脉、动眼神经；向后涉及鞍隔，甚至延伸至鞍背后方进入脚间池，使垂体柄移位，但肿瘤并不与上斜坡硬膜或鞍背硬膜粘连。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 解剖解剖鞍结节脑膜瘤由颈内外动脉双重供血，尤以眼动脉的分支筛后动脉自瘤蒂供血为主，供血极为丰富。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 血供血供切除肿瘤前，先电凝切断肿瘤基底部，使血供减少。肿瘤较小时，可完整或整块切除；肿瘤较大时，可分块切除，使包膜充分塌陷变薄后再将变薄的肿瘤包膜向瘤腔方向牵拉；一般瘤周重要结构表面覆盖有一层蛛网膜，分离应在界面内进行。由于蛛网膜下有许多正常的细小穿支血管，这些穿支血管有些是垂体、视神经、视交叉等的供血血管，损伤会引起以上结构的功能障碍，应注意保护。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 血供血供鞍结节脑膜瘤多以视力障碍为主要症状，术后视力改善是手术成功的一个重要标志。双侧视神经与视交叉接受23支从颈内动脉内侧发出的穿支血管供血，在切除肿瘤时应注意保护，这是术后改善视力的关键。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 血供血供依其发展可分为4期：初期和症状前期，由于瘤体小，无症状表现。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 临床表现临床表现当肿瘤组织增大压迫视神经和视交叉时可有视力减退、视野缺损等。由于肿瘤偏侧生长，视觉症状常不像垂体瘤的双颞侧偏盲那样典型。由于视觉通路先受压，故垂体功能不足症状较视觉症状出现晚。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 临床表现临床表现肿瘤继续增大压迫其他结构时，可出现尿崩、嗜睡（下视丘）眼肌麻痹（海绵窦或眶上裂）沟回发作（颞叶前内部）不全偏瘫（颞叶深部的内囊或大脑脚）脑积水和颅内压增高（第三脑室受压）等鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 临床表现临床表现最后视觉通路受压严重，视力完全丧失，颅内压增高明显，甚至引起脑干症状。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 临床表现临床表现手术治疗：脑膜瘤大多为良性，除少数深部者与重要血管和神经粘连难以完全切除外，一般均争取全切术。栓塞疗法及颈动脉结扎术：由于脑膜瘤血运丰富，术前可采用栓塞疗法及颈动脉结扎术，以减少术中出血。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 治疗原则治疗原则手术入路的选择关系到整个手术的成败。手术入路应根据肿瘤的大小和生长方式的不同进行选择。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 手术入路的选择手术入路的选择肿瘤位于鞍上未向一侧生长，可采用单侧额下或双额纵裂入路。肿瘤直径小于3cm 者采用单侧额下入路；大于3cm 的大型肿瘤，特别是向纵裂内生长的肿瘤，采用双额纵裂入路。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 手术入路的选择手术入路的选择肿瘤偏向一侧生长或向鞍后生长者，采用翼点入路；如果肿瘤巨大，可采用额下-翼点联合入路。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 手术入路的选择手术入路的选择颅内出血、瘤床出血：颅内出血是术后最严重的并发症。脑水肿：由于肿瘤长期压迫脑组织，在切除肿瘤后，脑组织灌注压增加，术后反应性水肿较其他颅内肿瘤重。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 术后并发症术后并发症视力障碍：鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 术后并发症术后并发症癫痫：癫痫发作多发生于脑水肿高潮期，术后2-4 天，由于脑组织缺氧，大脑皮质运动区手术刺激所致，应做好癫痫发作的护理准备。颅内感染：高热可使脑脊液的分泌量增加，分泌速度加快，从而使颅内压升高，促进脑疝形成。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 术后并发症术后并发症电解质紊乱：由于患者长期不能正常进食和长时间使用脱水剂, 故患者术后常出现酸碱平衡失调和水电解质紊乱。鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤 术后并发症术后并发症心理社会评估心理社会评估 Psychosocial Assessment患者入院前有脑神经受累表现，严重影响了饮食及睡眠等日常生活, 面对病情的不断加重，患者有明显的不确定感，并导致恐惧和焦虑。护理理诊断断焦虑/恐惧与对疾病缺乏了解和感知疾病威胁有关。护理目理目标患者情绪稳定，积极配合治疗，对疾病和预后的焦虑与恐惧感减轻。护理措施理措施心理护理：在护理中，及时掌握焦虑情绪的识别方法和对焦虑的干预技巧加强沟通，解释肿瘤属于良性，减轻或消除患者的恐惧及疑虑心理调动积极情绪，产生心理能量，提高配合手术的信心和能力。护理理诊断断有受伤的危险：与癫痫发作有关护理目理目标病人癫痫发作时不受伤。 护理措施理措施给予安静舒适的休养环境，避免强烈刺激。嘱病人按时服用抗癫痫药，不可骤停、骤减、骤换药物。嘱病人卧床休息，减少体力消耗，保证睡眠。护理措施理措施发作时的护理：平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时放置牙垫或毛巾，防止舌咬伤。癫痫发作时给予氧气吸入，记录发作的时间、性质、持续时间，以协助治疗。同时要防止患者烫伤、摔伤等意外发生, 保证患者安全。护理措施理措施癫痫发作停止，病人意识未完全恢复时不可喂水，以免呛咳。癫痫发作和癫痫持续状态应专人守护。安排病人床位尽量在护士站近的房间，有利于抢救。嘱病人不要外出，若必须离开房间时应有专人陪伴。护理措施理措施术后1 周内是脑水肿高峰期，神经、血管条件尚不稳定，术后早期癫痫在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，使病情恶化, 增加死亡风险。对术前有癫痫发作的病人，术后麻醉清醒后及时遵医嘱给予鲁米那肌肉注射，直至能口服药为止，因术后出现癫痫发作，会增加血肿机会和脑水肿的程度。护理理诊断断活动无耐力：与体质虚弱、卧床时间长、电解质紊乱、伤口疼痛剧烈有关。护理目理目标病人能满足基本活动需要，活动后病人心率、呼吸在正常范围内。护理措施理措施注意病人活动反应，严密监测电解质变化。鼓励病人保持充足的睡眠和卧床休息时间。耐心讲解术后乏力的原因，安慰病人不要着急。提供病人活动时所需的辅助工具。护理措施理措施指导病人应逐渐增加活动量，先练习在床上坐着，然后再下地活动，范围由小到大。鼓励病人多进食高蛋白、高维生素的食物。劝解病人不要因为害怕伤口疼痛而放弃活动。向病人讲解增加活动的重要性。护理理诊断断潜在并发症：颅内感染护理目理目标通过护士密切观察病情，患者住院期间体温不高，查脑脊液无感染征象。发现异常及时协助医生处理。护理措施理措施主动有效地控制中枢性高热发生手术成功和脑复苏的关键。加强抗炎治疗。加强基础护理，给予物理降温，必要时加用人工冬眠并辅以冰帽降温。妥善固定引流管，注意引流管是否通畅，严密观察引流量、引流物的颜色，性质。发现过多的血性引流物应及时报告医生。护理措施理措施患者术后3-5 天出现体温上升，持续时间较长并高达40 ，出现角弓反张、颈项强直，应及时报告医生，做腰穿、血常规、脑脊液等检查以确诊为颅内感染。护理理诊断断潜在并发症：脑水肿护理目理目标通过护士密切观察病情，患者住院期间得到及时脱水治疗，意识好转。护理措施理措施可取头部抬高15-30度，以利脑部静脉回流，减轻脑水肿。按时足量快速使用脱水剂，用药后准确记录尿量。不能因补充血容量而延误脱水治疗，使脑水肿加剧而发生脑病。严格记录出入量，控制液体入量及输液速度，应严格控制晶体液的速度避免加重脑水肿。护理理诊断断潜在并发症：电解质紊乱肿瘤或手术累及下视丘、抗利尿激素释放暂时受到压抑。护理目理目标护士密切观察病人的出入量及电解质情况，出现异常及时通知医生处理。护理措施理措施密切观察病人意识状态。准确记录每小时尿量及尿的颜色。及时记录24h出入量。遵医嘱按时送检血生化，尿常规，得到回报及时通知医生。遵医嘱按时补充电解质及液体。观察病人用药后的反应。护理理诊断断潜在并发症：深静脉血栓形成护理目理目标通过护士密切观察病情，患者住院期间体温不高，皮温正常，无血栓形成。危危险因素因素不同程度的偏瘫，肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅，容易引起DVT。留置深静脉导管，容易造成静脉内膜机械损伤，加上高浓度、高渗液体的刺激，随着置管时间延长，纤维蛋白逐渐在导管内、外表面沉积形成一层纤维膜导致深静脉或导管堵塞，容易引起下肢DVT。护理措施理措施密切观察病情变化：密切监测患者的生命体征、血氧饱和度的变化，若出现突然胸闷、胸痛、憋喘、呼吸急促、血氧饱和度下降等肺栓塞的表现，及时吸氧，通知医生抢救。密切观察偏瘫肢体、留置股深静脉导管的肢体的皮肤颜色、皮肤温度、肿胀程度、疼痛情况、与健侧相比腓肠肌的压痛及柔软度, 并注意腿径的变化。护理措施理措施体位指导：术后取正确的体位，有效抬高患肢，既是一种护理措施，也是一种治疗方法。禁用患肢输液，因患肢血液循环缓慢，输液可增加循环压力，易使液体外渗，诱发和加重患肢肿胀。用软枕垫高偏瘫下肢20 30度，促进血液回流,，减轻水肿。抬高制动抬高制动护理措施理措施加强药物应用后的观察并发下肢DVT后，禁止按摩、热敷等，行全身药物溶栓治疗或介入治疗等。使用尿激酶等进行溶栓治疗时注意观察异常出血情况，如血尿、黑便、牙龈出血等，一旦发现及时向医生报告。对使用甘露醇脱水的患者加强皮肤黏膜的观察，对脱水过度的患者，适当以低分子右旋糖酐扩容，减轻血液黏度，改善血液循环，减少血栓形成。护理措施理措施合理选择深静脉置管血管有报道认为股深静脉置管较锁骨下静脉置管患者的下肢DVT发生率明显升高。因此，建议尽量选择锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管，并尽量缩短置管的时间。护理理诊断断潜在并发症：肺部感染护理目理目标通过护士密切观察病情，患者住院期间体温不高，无肺部感染形成。危危险因素因素意识障碍脱水治疗吞咽咳嗽反射减弱术后机体抵抗力低下尤其是建立人工气道后, 呼吸道防御功能降低, 细菌易到达下呼吸道生存繁殖而引起肺部并发症护理措施理措施护理人员应教会患者有效的咳嗽，嘱其先缓慢呼吸，在吸气末屏气片刻（2-3s），然后爆发性咳嗽。避免餐后2 h 进行，以免引起呕吐。监测血氧饱和度的变化。护理措施理措施协助患者定时翻身叩背，使痰液松动，易于咳出，遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。严密观察体温和血象的变化。加强病房的消毒，经常开窗通风，降低感染的发生。护理理诊断断潜在并发症：消化道出血。肿瘤、丘脑下部受伤累及下视丘损害，术后应激性溃疡。护理目理目标通过护士严密观察病情，及时发行异常情况，积极配合医生抢救。护理措施理措施严密观察生命体征的改变，尤其是血压的变化。监测血红蛋白的形态改变。监测潜血试验。注意观察病人的分泌物、排泄物的颜色，发现异常及时留取标本。护理措施理措施保持静脉输液通畅，必要时开放两条静脉通路。床旁备好急救物品，如吸引器等。遵医嘱给予预防消化道出血的药物，如奥美垃唑等。术后病人开始进食时，应先进食适量的米汤，使其在胃内形成保护膜。出院指导出院前应向患者及家属详细介绍出院后有关事项, 将有关资料交给患者或家属, 并告知复诊时间及日常生活、锻炼中的注意事项。术后患者恢复好, 无头痛头晕, 手术切口皮肤愈合情况好, 但不能忽视癫痫并发症发作的可能。出院指导鼓励患者摄取充足的营养物质, 提高自身抵抗力, 保持心情舒畅,充足的睡眠, 每晚持续睡眠应达到68h。坚持按医嘱服药,特别是抗癫痫的药物, 需长期服用, 按医嘱减量和停药。出院后半个月应常规来我院专科门诊复查。