常见各系统急症急危重症护理学急危重症护理学一、呼吸困难一、呼吸困难一、呼吸困难 呼吸系统急症呼吸系统急症【定义定义】一、呼吸困难一、呼吸困难1 1、肺源性、肺源性1 1）上呼吸道疾病）上呼吸道疾病2 2）支气管疾病）支气管疾病3 3）胸廓与胸膜疾病）胸廓与胸膜疾病4 4）纵膈疾病）纵膈疾病2 2、心源性、心源性3 3、中毒、中毒4 4、血源性、血源性5 5、神经、精神因素、神经、精神因素( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制 1、病史与诱因、病史与诱因病史：病史：v循环系统病史 心源性呼吸困难v呼吸系统病史 肺源性呼吸困难诱因：诱因： 过敏原接触、用力屏气、毒物接触史、深静脉血栓的高危因素(二)病情评估 2、临床表现、临床表现v端坐呼吸v有时表现为夜间阵发性呼吸困难v伴随症状：1 1）呼吸困难伴发热）呼吸困难伴发热 2 2）呼吸困难伴一侧胸痛）呼吸困难伴一侧胸痛 3 3）呼吸困难伴咳痰咯血）呼吸困难伴咳痰咯血 通过血氧饱和度、血压、心率、有无异常呼吸音、体位、皮肤颜色判断呼吸困难的严重程度。(三)病情判断 1、救治原则：、救治原则： 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留 给氧，保证重要脏器的供氧 纠正酸碱失调(四)救治与护理 2、护理措施：（1）即刻护理 保持呼吸道通畅，给予氧导管或面罩给氧 随时做好建立人工气道的准备（2）体位 坐位或半坐位 减少疲劳（3）病情观察 血压、心率、血流动力学 血氧饱和度、缺氧程度（4）用药护理 伴呼吸道感染：广谱抗生素 静脉给药 伴呼吸道痉挛：解痉药物、平喘 雾化吸入（5）心理护理 二、窒息 指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态。竭状态。一旦发生窒息，呼吸暂停一旦发生窒息，呼吸暂停1 1分钟后，心跳就会停止，危分钟后，心跳就会停止，危及生命，需立即采取相应措施，积极抢救及生命，需立即采取相应措施，积极抢救。第一节第一节 呼吸系统急症呼吸系统急症(一)病因和发病机制 1. 1. 机械性窒息机械性窒息 因机械作用引起呼吸障碍，如自缢、异物堵塞呼吸道、急性喉头水肿等造成的窒息。 2. 2. 中毒性窒息中毒性窒息 如一氧化碳中毒等。 3. 3. 病理性窒息病理性窒息 如脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；新生儿缺氧窒息；溺水和肺炎引起的窒息等。1.1.气道阻塞的判断气道阻塞的判断 患者可通过病史、胸部平片或者纤 维支气管镜判定引起窒息的不同原因。2.2.临床表现：临床表现：“四凹症”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间窝及剑突下软组织）、呼吸音减弱或消失严重时可失去知觉。 (二) 病情评估与判断 2. 2. 临床表现临床表现 根据气道是否完全阻塞分为:（1 1）气道不完全阻塞：）气道不完全阻塞：患者可有咳嗽或者喘息无力，呼 吸困难，面色、口唇发绀。（2 2）气道完全阻塞：）气道完全阻塞：患者面色可呈青紫或者暗灰色，不 能说话及呼吸，很快呼吸停止，失去知觉。如不快速 解除窒息，将很快导致脑死亡。 (二) 病情评估与判断 1. 1.救治原则救治原则 保持呼吸道通畅是关键。 气道不完全阻塞患者，应积极对症治疗，尽早解除呼吸道阻塞。 气道完全阻塞的患者，要立即解除窒息，做好紧急情况下环甲膜穿刺或气管切开的准备。(三) 救治与护理 2.2.护理措施护理措施（1）即刻护理：迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅。给氧，必要时立即建立人工气道，给予人工呼吸或者机械通气。备好急救物品：吸引器、喉镜、呼吸机、气管切开等。（2）颈部受扼的救护：应立即松解或剪开颈部的扼制物或绳索。呼吸停止立即进行人工呼吸，如患者有微弱呼吸可给予高浓度吸氧。(三) 救治与护理 （3）气管异物的处理：对于呼吸道异物引起窒息患者可采取heimlich手法或者经内镜（纤维支气管镜、支气管镜、喉镜）取出异物。 （4）严密观察病情变化：随时注意患者咳嗽、呼吸等全身情况的改变。给与心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护，遵医嘱采取动脉血做血气分析。 （5）心理护理：安慰患者，避免紧张情绪的刺激。嘱患者安静休息，避免剧烈活动。(三) 救治与护理 三、重症哮喘 由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性病变，气道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和道反应性增高，从而导致反复发作的喘息、气促，胸闷和( (或或) )咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生咳嗽等症状，多伴有广泛而多变的气流阻塞，常发生在夜间和在夜间和( (或或) )凌晨。凌晨。第一节第一节 呼吸系统急症呼吸系统急症(一)病因和诱因 哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。1 1遗传因素（过敏体质）遗传因素（过敏体质） 哮喘多在遗传基础上受体内外某些因素激发。 2 2环境因素（激发因素）环境因素（激发因素） （1）吸入：吸入过敏原（2）感染因素（3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。（4）气候：气温、湿度、气压等改变。（5）药物：如镇静消炎药、普萘洛尔等。（6）精神、心理因素1. 临床表现 重度哮喘：重度哮喘：休息状态下也存在呼吸困难，端坐呼吸；说话受限，只能说字，不能成句。常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓。 危重度哮喘：危重度哮喘：除上述重度哮喘的表现外，患者常不能讲话，呼吸音减弱或消失，严重低氧血症和呼吸性酸中毒。(二) 病情评估心动过速或过缓心动过速或过缓120100-120100脉搏脉搏/分分减弱、乃至无减弱、乃至无响亮，弥漫响亮，弥漫响亮，弥漫响亮，弥漫散在，呼散在，呼吸末期吸末期哮鸣音哮鸣音胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸常有常有可有可有多无多无辅助呼吸肌和三凹症辅助呼吸肌和三凹症常常30/分分增快增快轻度增快轻度增快呼吸频率呼吸频率嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊经常出现烦躁经常出现烦躁时有烦躁时有烦躁可有烦躁可有烦躁精神状态精神状态单字单字成短语成短语能成句能成句讲话方式讲话方式休息时休息时稍事活动稍事活动步行或上楼呼吸急促呼吸急促危重危重 重度重度中度中度 轻度轻度临床特点临床特点可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸2.2.病情判断病情判断 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级体位体位不能讲话不能讲话 1. 1.救治原则救治原则 尽快纠正低氧血症，改善组织供氧；解除支气管痉挛；控制呼吸道感染；重症哮喘患者对上述治疗无效者，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。(三) 救治与护理 2.2.护理措施护理措施 （1）即刻护理 脱离过敏源，解除呼吸道痉挛，保持呼吸道通畅。 给氧，改善低氧血症。 迅速建立静脉通道，遵医嘱用药。 （2）病情观察 观察生命体征、临床表现、呼吸困难程度、以及血气分析的结果，同时观察呼吸音的改变，有无哮鸣音不明显甚至消失。（3）用药护理：抗胆碱药、茶碱类等解痉药物和糖皮质激素。痰液粘稠者，可选用溴己新、-糜蛋白酶沐舒坦（氨溴索）等药物祛痰。(4)心理护理：关心和体贴患者及其家属，消除恐惧感，稳定情绪。 （5）饮食护理：给予易消化、富有营养的高热量、高蛋白、高维生素饮食，特别强调新鲜水果、蔬菜的摄入。 （6） 做好夜间哮喘发作的抢救准备。第二节第二节 循环系统急症循环系统急症一、急性胸痛 某种疾病引起的突发性胸部疼痛，严重的突发性胸痛某种疾病引起的突发性胸部疼痛，严重的突发性胸痛会威胁到患者生命安全。其中，急性非创伤性胸痛和急性会威胁到患者生命安全。其中，急性非创伤性胸痛和急性冠状动脉综合征（冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACS）的发）的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈现年轻化趋势。病率和死亡率在我国逐年增加，且呈现年轻化趋势。 (一) 病因与发病机制病因与发病机制 1.1.胸腔内组织病变胸腔内组织病变（1 1）心源性）心源性 心脏器质性病变引起心脏器质性病变引起（2 2）非心脏原因引起的）非心脏原因引起的 包括肺脏、气管、大血管、食管等包括肺脏、气管、大血管、食管等2.2.胸壁组织病变胸壁组织病变3.3.膈下脏器病变膈下脏器病变4.4.功能性胸痛功能性胸痛(二) 病情评估 1.1.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。2.2.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。3.3.病情判断病情判断 心肌缺血心肌缺血无心肌缺血无心肌缺血性质性质缩窄性、压榨性、烧缩窄性、压榨性、烧灼性灼性隐痛性，刀割样、锐痛、隐痛性，刀割样、锐痛、刺痛刺痛部位部位胸骨后、胸部正中双胸骨后、胸部正中双肩、双臂、前臂肩胛肩、双臂、前臂肩胛区间区间左乳房下区心尖部左半胸左乳房下区心尖部左半胸诱因诱因运动、情绪激动、寒运动、情绪激动、寒冷冷运动后疼痛、特殊的身体运动后疼痛、特殊的身体动作后诱发动作后诱发辅助检查辅助检查4.4.辅助检查辅助检查vX X线胸片线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、 心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。v心电图心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及 心肌梗死有及时准确的诊断作用。v实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查v超声检查超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉 夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI 检查。v其他其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食 管胃疾病的诊断。(三) 救治与护理 1.1.救治原则救治原则 对于ACS的患者，减少急性心肌梗死后心肌的坏死程度和范围，防止左心衰竭的发生，并积极配合溶栓治疗。对主动脉夹层的患者，应采取镇静和镇痛治疗，控制血压，给与负性心肌收缩力的药物，必要时外科手术治疗。对急性肺栓塞的患者，在循环支持基础上，以抗凝治疗为主，若为大面积肺栓塞患者，溶栓或行外科手术取栓治疗。2.2.护理措施护理措施 （1）即刻护理 卧床休息，减少活动。若为心源性胸痛，应绝对卧 床休息。 建立静脉通道，保持给药途径通畅。 密切监测心电、血压、呼吸和血氧饱和度（2）减轻疼痛 可根据医嘱给予镇痛药物。 （3）饮食护理 宜食清淡、易消化饮食，少食多餐，减少盐分的摄入。禁烟酒。 （4）密切观察病情 加强对生命体征、胸痛变化的观察，一旦脉搏、呼吸、血压发生变化，出现呼吸困难、循环衰竭症状，要立即采取抢救措施，以挽救患者生命。二、急性心衰二、急性心衰 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。和急性瘀血的综合征。 第二节第二节 循环系统急症循环系统急症思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病因病因（1）原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌疾病等（2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重（3）诱因：呼吸道感染；心律失常；身心过劳；循环血量锐 减；治疗不当 2.2.发病机制发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿( (二二) ) 病情判断病情判断1. .临床表现临床表现（1）急性肺水肿 严重呼吸困难，端坐呼吸，大汗，频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰；表情恐惧、濒死感。（2）心排血量降低 血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。2.2.辅助检查辅助检查 （1）影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 （2）血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高 （3）动脉血气分析 动脉血氧分压(PaO2)降低 3.3.血流动力学监测血流动力学监测4.4.超声心动图超声心动图 ( (三三) ) 救治与护理救治与护理 1. 1.救治原则救治原则 迅速改善组织供氧，减轻心脏负担，增加心排血量，尽快改善不稳定的血流动力学状态，同时避免或减少心肌的损害。2.2.护理措施护理措施（1）即刻护理：端坐位，双腿下垂。轮流结扎四肢；68L/min吸氧，2030%酒精湿化液湿化。（2）镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能障碍者禁用）（3）用药：利尿、扩血管、强心、平喘、激素（4）观察：生命体征、神志、尿量、痰色。第二节第二节 循环系统急症循环系统急症三、严重心律失常三、严重心律失常 心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，称心律失常。可导致严重血流动力学障碍、短暂等异常，称心律失常。可导致严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危机状态的心律失常。意识丧失或猝死等危机状态的心律失常。( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病因病因 （1）病理性因素：各种器质性心脏病 （2）药物中毒 如洋地黄中毒 （3）电解质与酸碱紊乱、感染，高热等。2.2.发病机制发病机制 （1）冲动起源异常 窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处自主神经系统兴奋性改变或内在病变（2）冲动传导异常( (二二) )病情评估与判断病情评估与判断 1 1. .病史病史 （1）询问患者的既往史和现病史，有无诱发因素，如烟、酒、咖啡、情绪刺激及运动等。（2）了解心律失常的类型、发作频率、持续时间、以及对患者日常生活的影响。严重房室传导阻滞患者生活自理的程度。 2 2. .临床表现临床表现 若心律失常引起胸闷、心悸、乏力、头晕、晕厥等症状，一般患者不会立即有生命危险。如果出现意识状态及循环变化，如昏厥、低血压、或者休克征象，则为不稳定的血流动力学状态，则容易出现重要器官受损或心脏骤停的危险。 3.3.辅助检查辅助检查 听诊：心音有杂音、心率减慢或者加快、心律不齐等。 心电图检查异常：十二导联心电图各波的型态、节律、频 率与P-R间期等的改变。 血压的改变：快速心律失常可引起血压的下降。 ( (三三) ) 救治与护理救治与护理 1. 1.救治原则救治原则 尽快终止心律失常，改善血流动力状态；准备好抢救药物和设备，床边备抢救车、抗心律失常药、除颤器、临时起搏器等。 2. 2.护理措施护理措施 （1）即刻护理： 立即舒适卧位、安静卧床休息。 保持呼道通畅，给氧。 心电监护 除颤器处于备用状态。（2）严密观察病情变化： 严密观察患者生命体征及意识情况，如有意识丧失、心跳、 呼吸停止，应立即进行心肺复苏。 （3）遵医嘱给予抗心律失常药物：给药时注意剂量准确，严密监测疗效以及药物不良反应。（4）饮食护理：避免饱食、饮浓茶、咖啡等刺激性饮料；禁止吸烟、酗酒；指导病人选择清淡、易消化、低脂和富含营养的饮食。第二节第二节 循环系统急症循环系统急症 四、高血压急症四、高血压急症 指高血压患者的血压在短时间（数小时或数天）内显指高血压患者的血压在短时间（数小时或数天）内显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。 可见于高血压病和某些继发性高血压，其发生率占高血压患者5%左右。( (一一) )病因与分类病因与分类 1 1. .病因病因 引起高血压急症的常见病因有原发性高血压和继发性高血压两种，后者包括多种肾性高血压、内分泌性高血压、妊娠性高血压综合征，其他如脑出血，头颅外伤等。2 2. .分类分类（1）恶性高血压：血压显著升高，出现严重的视网膜病变和肾功能障碍。（2）高血压脑病：中枢神经系统功能障碍为主要表现。（3）高血压危象：全身小动脉一时性强烈收缩，血压急剧升高出现急骤的恶性现象。(二)病情评估 1 1病史病史 高血压患者在任何因素影响下，血压急剧升高，并出现急性靶器官损害。2. 2. 临床表现临床表现 （1）神经系统症状：出现头痛、头晕、手足震颤等。（2）循环系统症状：胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等。（3）消化系统症状：恶心、呕吐、有时腹痛等。（4）泌尿系统症状：尿频、尿少、无尿、排尿困难等。3. 3. 辅助检查辅助检查 （1）患者突发性急剧升高，收缩压大于200mmHg以上，舒张压 可达l20mmHg以上，以收缩压升高为主。 （2）心率可达100次/分以上。 （3）眼底视网膜渗出、出血或者视乳头水肿。 (三)病情判断 1.高血压：血压140/90mmHg。至少测量血压2次，若2次相差超过5mmHg时，再加测1次，取2次读数相近的高值之平均值。若双上肢收缩血压差超过20mmHg，应测四肢血压，注意有否主动脉炎症、缩窄或夹层动脉瘤。2.无绝对的血压升高界值之规定，凡血压相对性升高时，重要靶器官进展性损伤，有临床症状需要急诊处理者，均可诊为高血压急症。 (四) 救治与护理 1. 1.救治原则救治原则 严密监测血压；静脉给予短效降压药，快速、准确控制血压。同时观察患者是否有血容量不足，避免出现局部或全身灌注不足(尤其是肾、脑或冠状动脉缺血)。如果有s上述症状则应补液与静脉降压同时进行，以保证重要脏器的血液供应。 2. 2.护理措施护理措施（1）即刻护理： 快速、安全、有效的使用降压药物。 高血压伴急性左心衰竭，双腿下垂，立即吸入30%乙醇 湿化的氧气。 维持呼吸道通畅，给氧。（2）严密观察病情： 密切监测生命体征、心电图和神志变化。（3）休息：去除诱因，绝对卧床休息，保持安静，避免刺激 和不必要的活动。 （4）做好心理护理和生活护理。第三节第三节 消化系统急症消化系统急症一、急性腹痛一、急性腹痛v患者最常见的主诉v医师最头痛的症状学v处理不当最易产生纠纷v起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。v尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。 （一）病因与发病机制（一）病因与发病机制 2 2、腹外邻近器官的病变、腹外邻近器官的病变1 1、腹部病变、腹部病变（1 1）炎症病变）炎症病变（2 2）空腔脏器梗阻）空腔脏器梗阻( (3 3）脏器供血障碍）脏器供血障碍( (4 4）空腔脏器破裂）空腔脏器破裂(5(5）腹腔脏器紧张与牵拉）腹腔脏器紧张与牵拉（二）病情评估（二）病情评估 1 1. .一般情况一般情况v有无先驱症状有无先驱症状v内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛v外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热2.腹痛病史腹痛病史v腹痛诱因腹痛诱因v腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无有无转移痛转移痛, ,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射v腹痛性质腹痛性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位3.3.消化道症状消化道症状v恶心、呕吐恶心、呕吐 v排便改变排便改变 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性、结肠炎 、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)（三）病情判断（三）病情判断 1.1.全身情况全身情况v 体位 v 心率 v 皮肤颜色v 体温 2.2.腹部检查腹部检查v 视诊视诊 全腹部，包括腹股沟和会阴部 v 触诊触诊 屈膝仰卧位v 叩诊叩诊 诊断腹部肿块或脏器性质v 听诊听诊 肠鸣音的改变 3. .辅助检查辅助检查v 实验室检查 血生化、白细胞计数、尿胆红素 v X线检查 v B超、CT检查 诊断腹部肿块或脏器性质v 诊断性穿刺（四）救治与护理（四）救治与护理 1.救治原则救治原则（1）非手术治疗 v病因不重，全身情况较好v急腹症早期，临床症状有好转者v年老体弱、不能耐受手术（2）手术治疗 v腹腔内病变严重者v有内出血征象，补液后不见好转v腹腔脏器穿孔v肠梗阻疑有血供障碍v突发剧烈腹痛，并伴有明显腹膜刺激征2.2.护理措施护理措施（1）即刻护理 首先处理威胁生命的紧急问题。如腹痛伴有休克，应及时补液纠正休克。如伴有呕吐，应头偏向一侧，避免呕吐物的误吸。对于病因明确的剧痛，可给予镇痛护理。（2）控制饮食与胃肠减压：腹胀明显者放置胃肠减压。（3）纠正水、电解质紊乱和酸碱失：（4）合理应用抗生素（5）密切观察病情：观察生命体征、神态、脱水程度、有无反应迟钝、烦躁不安等休克前兆症状；有无出凝血时间延长，有无血压下降、出血、少尿、呼吸困难、发绀等。（6）心理护理：稳定患者情绪，解除疼痛带来的恐惧、焦 虑。（7）休息：患者应卧床休息，无休克的急腹症患者可选择 半坐卧位。（8）做好术前准备：根据病情完成各种标本的送检（9）未确诊的急腹症患者遵循“五禁四抗”原则：“五禁”即禁食、水，禁用止痛剂，禁用热敷，禁灌肠及使用泻剂，禁止活动；“四抗”即抗休克，抗感染，抗水、电解质和酸碱失衡，抗腹胀。在急腹症未明确诊断前，尤其应遵循以上原则。第三节 消化系统急症 二、急性消化道出血二、急性消化道出血 是指屈氏(Treitz )韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位和下消化道的急性出血。上消化道出血下消化道出血（一）病因和诱因（一）病因和诱因 （1）上消化道疾病。 （2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉 高压性胃病。（3）上消化道邻近器官或组织的疾病。 （4）下消化道出血。 （5）全身性疾病。 1.病因 （二）病情评估（二）病情评估 1.1.临床表现临床表现（1）呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。（2）失血性周围循环衰竭。（3）发热：多数病人在24小时内出现低热。 （4）氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。 （5）贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。2.2.病情判断病情判断（1）出血诊断的确立v血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降v粪便隐血试验强阳性 v全身症状表现 （2）胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法。出血后2448h内 进行紧急内镜检查。（3）X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。（4）B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。（三）救治与护理（三）救治与护理v明确出血原因，控制出血v建立静脉通道，积极补充血容量v禁食1.1.救治原则救治原则2.2.护理措施护理措施（1）即刻护理卧位休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅给予吸氧快速建立静脉通道（2）积极补充血容量：出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量,是最重要的抢救措施。（3）配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、凝血酶、去甲肾上腺素等。（4）病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。如何观察活动性出血或再出血 活动性出血或再出血证据：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。（5）饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食12天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。 （6）心理护理：病人情绪稳定有助于止血。（7）做好抢救和手术准备（8）健康教育请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。