糖尿病肾脏病变及其早期干预 -临床特征：临床特征： 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 持续性蛋白尿持续性蛋白尿 浮肿浮肿 高高 血压血压 进行性肾功能下降进行性肾功能下降糖尿病肾病糖尿病肾病-糖尿病肾病自然病程糖尿病肾病自然病程1型糖尿病型糖尿病2030% 510年年微量白蛋白尿微量白蛋白尿 80% 1015年年明显蛋白尿明显蛋白尿50% 10年年终末期肾病终末期肾病-糖尿病肾病自然病程糖尿病肾病自然病程2型糖尿病型糖尿病2030% ？年？年微量白蛋白尿微量白蛋白尿 2040%明显蛋白尿明显蛋白尿20% 20年年终末期肾病终末期肾病-糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症；尿毒症；2 2型型DMDM 中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次于心脑，严重性仅次于心脑 血管病血管病美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰竭年资料：在终末期肾功能衰竭 (ESRF) (ESRF)患者中患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39% *36.39% * 中国中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%*5%*USRD (美国肾脏数据统计源), 1996* EDTA ( 欧洲肾透析移植学会)-糖尿病肾病的发病机理糖尿病肾病的发病机理分子水平：分子水平：系膜细胞培养：系膜细胞培养： 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 胶原合成胶原合成结论：结论： 高血糖具有毒性作用高血糖具有毒性作用蛋白质的蛋白质的 与糖代谢有关的与糖代谢有关的 非酶糖基化非酶糖基化 通路代谢亢进通路代谢亢进糖基化终末产物糖基化终末产物 蛋白激酶蛋白激酶C活化活化 多种细胞因子产生多种细胞因子产生基因水平：基因水平：ACE基因多态性与基因多态性与DN发生的关系发生的关系-糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制差血糖控制差糖尿病病程长糖尿病病程长高蛋白摄入高蛋白摄入血脂紊乱血脂紊乱高血压及高血压的家族史高血压及高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史吸烟吸烟-血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响-糖尿病肾病的分期和病理糖尿病肾病的分期和病理I I期期： GFR GFR增加增加25-40%25-40%；肾脏体积增加；肾脏体积增加-25%-25%， 无临床症状。无临床症状。 IIII期期：正常白蛋白尿期：正常白蛋白尿期- UAE 30mg/24h- UAE 6.5%, 使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c7.0%，开始使用胰岛素-第第8年生化危险因素年生化危险因素糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (分别为9.0和 7.9%)收缩压收缩压 (分别为146和 131 mm Hg)舒张压舒张压 (分别为78和 73 mm Hg)总胆固醇总胆固醇 (分别为5.6和 4.1 mmol/l)LDL胆固醇胆固醇 (分别为3.3和 2.1 mmol/l)甘油三酯甘油三酯 (分别为3.0和 1.7 mmol/l)尿白蛋白尿白蛋白 (分别为126和 26 mg/24h)-初级心血管终点事件初级心血管终点事件常规治疗组有常规治疗组有35例发生例发生85起心血管事件起心血管事件(44%) ，而强化治疗，而强化治疗组组19例患者发生例患者发生33起心血管事件起心血管事件(24%)12243648607284960随访时间（月）随访时间（月）危险患者例数危险患者例数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组808072787074637159665063446141591319危险比危险比 0.47 (0.24 0.73); p=0.007常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组初级终点事件的概率初级终点事件的概率-总结总结Steno-2 研究研究对对于于有有微微量量白白蛋蛋白白尿尿的的患患者者，经经过过8年年以以多多因因素素达达标标为为靶靶目目标标的的阶阶梯梯强强化化治治疗疗（包包括括生生活活方方式式干干预预和和多多种种药药物治疗）使发生心血管事件的绝对危险性降低了物治疗）使发生心血管事件的绝对危险性降低了50强强化化治治疗疗第第4年年所所观观察察到到的的糖糖尿尿病病肾肾病病、视视网网膜膜病病变变和和自主神经病变危险性降低可维持到第自主神经病变危险性降低可维持到第8年年-重要信息重要信息Steno-2研究方案所采用的强化多因研究方案所采用的强化多因素干预，包括患者教育、鼓励，严格素干预，包括患者教育、鼓励，严格控制目标值和个体化评估患者的危险控制目标值和个体化评估患者的危险因素，应该用于所有有微量白蛋白尿因素，应该用于所有有微量白蛋白尿的的2型糖尿病患者。这些患者是发生大型糖尿病患者。这些患者是发生大血管和微血管并发症的高危人群，约血管和微血管并发症的高危人群，约占所有占所有2型糖尿病患者的型糖尿病患者的13。 -