淋巴瘤的规范治疗淋巴瘤的规范治疗美国美国2004年年NCCN淋巴瘤治疗指南淋巴瘤治疗指南瑞金医院瑞金医院沈志祥沈志祥组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均75%减少 正常或不确定PR 正常 正常 正常 阳性 正常 50%减少 50%减少 不相干 肝脾缩小 50%减少 50%减少 50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加Ann Arbor分期分期（Cotswolds改良法改良法） 分期分期 累及部位累及部位 单一淋巴结组 横隔同侧多个淋巴结组 横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 X 包块10cm E 结外扩展或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗 CLL/SLL典型的免疫表型CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞有白血病细胞负荷流式（包括/）明确肿瘤克隆性Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期低危患者存活基本上同年龄相配对照者中危存活较短目前各种标准治疗是不能治愈CLL/SLL分类（分类（Rai系统）系统）分期分期 特征特征 预后预后 0 淋巴细胞增多，外周血L15000/l 好 RM：L 40% 0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血压积33% 高危 0-期伴血小板60 IPI：低 0-1 LDH1正常值 低中 2 PS 24 中高 3 或 结外累及1个部位 高 4-5 患者患者60 或 年龄调整年龄调整IPI： 低 0 PS 2-4 低中 1 LDH1正常值 高中 2 高 3弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:诱导治疗诱导治疗（考虑肿瘤溶解综合症的预防）考虑肿瘤溶解综合症的预防） 非大包块f CHOP3-4疗程+RT、期期 （10cm） （36-40Gy）（淋巴累及区） 大包块 CHOP68疗程fRT （10cm） （36-40GY）（淋巴累及区） f：若若LDH 2MG 明显胸腔内病变明显胸腔内病变 （甚至（甚至60y）、期期e 美罗华（60y）+ +年龄调整年龄调整IPI IPI 高/中高危 临床试验i （IPI2） 或 CHOP6-8方程 + 美罗华（60y） 美罗华（60y）e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防预防h：目前临床研究目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础最理想，但其他以蒽环类为基础 可接受可接受i：可包括高剂量治疗可包括高剂量治疗弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:诱导治疗诱导治疗 3-4疗程后重复所有阳性研究疗程后重复所有阳性研究 中期分期中期分期 （包括镓（包括镓67和和PET） 随访 CR 继续完成总疗 完成所有治疗 程6-8CHOP 重复所有阳性研究 随访PR 同上或考虑 若有残余病变 其他治疗 再次活检无反应或进展无反应或进展 见复发治疗弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:诱导治疗诱导治疗弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:随访随访CR 每3个月随访2年 每6个月随访3年PR无反应 复发治疗或进展 镓镓67和和PET可判断可判断CT扫描中残余病灶扫描中残余病灶弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:复发治疗复发治疗 是: 新的非交叉 CR 大剂量治疗 是: HDCT+SCT 耐药方案 PR 候选人 大剂量治 （ICE、DHAP 否: 临床试验个疗候选人 MINE） 体化治疗 否: 个体化治疗 无反应 临床试验或支持姑息 临床试验或个体化治疗：临床试验或个体化治疗： 任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处， 除掉那些有较长无病间期者弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤推荐治疗方案细胞淋巴瘤推荐治疗方案一线方案一线方案美罗华+CHOP美罗华+EPOCH二线方案二线方案ICE : Ifos+Carbo+VP-16DHAP: Dex+Cisplatin+Ara-CMINE: Ifos+Mesna+MTN+VP-16miniBEAM: VP-16+Ara-C+马法兰+Carmustine高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（淋巴瘤（WHO分类）分类） 淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 二者均为指数级生长速率，易于播散 骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结 外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于 青年男性，常表现为纵隔。免疫表型：免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母细胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母细胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）细胞遗传学细胞遗传学: Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)，t(2;8)，t(8;14) 淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤 低 正常LDH 危险判断危险判断 完全切除腹部病灶 或单个腹部外病灶 高注意预防肿瘤溶解综合症注意预防肿瘤溶解综合症 诱导治疗诱导治疗c 随访随访 复发复发 临床试验或 CR每2个月1年 临床试验 联合化疗包括 每3个月1年 或支持治疗 强烈烷化因子 每6个月1年低危低危 蒽环类 LP CR 临床试验 （椎管内化疗） 或个体化治疗 HDMTX c：CHOP方案不是适宜方案方案不是适宜方案Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤 临床试验d或 观察：第一年每二个月 联合化疗包括 CR 第二年每三个月高危高危 强烈烷化因子 以后6个月一次f 蒽环类 或 HDMTX 临床试验中 临床试验 椎管内化疗 巩固治疗 支持治疗 CR 临床试验或 个体化治疗d：包括包括SCT(自身或异基因自身或异基因)f：二年后复发少见二年后复发少见Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤Burkitts 淋巴瘤推荐治疗方案淋巴瘤推荐治疗方案低危组低危组CODOX-M: CTX+VCR+阿霉素+HDMTXHyperCVAD: CTX+VCR+阿霉素+Dex+MTX+Ara-C高危组高危组CODOX-M/IVAC: CTX+VCR+阿霉素 HDMTX+Ifos+VP-16+HDAra-CHyperCVAD 美罗华: CTX+VCR+阿霉素 +Dex+MTX+Ara-C 美罗华淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤(预防肿瘤溶解综合症预防肿瘤溶解综合症) 临床试验b 或 观察或 治疗ALL方案 CR 临床试验 复发-* * (加强剂量CTX 和蒽环类药物, PR 临床试验或 VCR，门冬及 支持治疗 CNS预防)* 均被认为是系统性病变均被认为是系统性病变 预后差者：预后差者：SCT淋巴母细胞淋巴瘤推荐方案淋巴母细胞淋巴瘤推荐方案HyperCVAD : CTX+VDR+阿霉素 +Dex+MTX+Ara-C标准VP诱导- 继之强烈化疗 ( Ara-C + HDMTN)