我国年轻乳腺癌的发病特点及治疗策略徐兵河徐兵河中国医学科学院肿瘤医院内科中国医学科学院肿瘤医院内科何为年轻乳腺癌？何为年轻乳腺癌？年龄年龄 30岁岁 35岁岁 40岁岁50岁岁各年龄组乳腺癌发病率及死亡率各年龄组乳腺癌发病率及死亡率Ries LAG, Melbert D, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http:/seer.cancer.gov/csr/1975_2005/, based on November 2007 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2008. 50岁以下乳腺癌发病率岁以下乳腺癌发病率Jeong KK, Beom SK, Jung SL, et al. Do Very Young Korean Breast Cancer Patients Have Worse Outcoms? Annals of Surgical Oncology, 2007.14(12): 338591 中国乳腺癌的发病特点中国乳腺癌的发病特点Higher Percentage of young patients than in Western countries 50% of patients are premenopausalHigher percentage of ER negative patients than in Western countries40%-50% are ER negativeFan L et al., Breast cancer Res Treat. 2009发病机制发病机制性激素水平异常，缺乏运动，高脂饮食，肥胖，性激素水平异常，缺乏运动，高脂饮食，肥胖，酗酒，杀虫剂等化学物及射线的接触，等等酗酒，杀虫剂等化学物及射线的接触，等等基因异常：基因异常：BRCA-1、BRCA-2等基因突变等基因突变多篇文献报导：与老年乳腺癌相比，年轻乳腺多篇文献报导：与老年乳腺癌相比，年轻乳腺癌病人的预后更差，年龄是一个独立的危险因癌病人的预后更差，年龄是一个独立的危险因素素 1,2St. Gallen 会议专家共识认为：年龄小于会议专家共识认为：年龄小于35岁岁是淋巴结阴性乳腺癌病人复发风险的预测指标是淋巴结阴性乳腺癌病人复发风险的预测指标之一。之一。年龄是否是独立的预后因素？年龄是否是独立的预后因素？1.Jeong KK, Beom SK, Jung SL, et al. Do Very Young Korean Breast Cancer Patients Have Worse Outcoms? Annals of Surgical Oncology, 2007.14(12): 338591 2.Han W, Kim SW, Park LA, et al. Young age: an independent risk factor for disease-free survival in women with operable breast cancer. BMC Cancer, 2004, 4:82-89. 年轻乳腺癌患者的临床、病理及生物年轻乳腺癌患者的临床、病理及生物学特点（学特点（1） 1.与年长病人相比，年轻病人分期更晚；即使二与年长病人相比，年轻病人分期更晚；即使二者相同期别，年轻病人的预后更差。这是由于者相同期别，年轻病人的预后更差。这是由于两组病人不同的生物学行为造成的两组病人不同的生物学行为造成的 2.更容易出现骨髓微转移更容易出现骨髓微转移 3.大部分是浸润癌，约大部分是浸润癌，约70%为浸润性导管癌为浸润性导管癌 4.肿瘤细胞恶性程度高且多具有脉管瘤栓、广泛肿瘤细胞恶性程度高且多具有脉管瘤栓、广泛的导管内癌成分的导管内癌成分Nancy Klarber. Tumor biology of breast cancer in young women. Breast Dis.2005 (23):9-15 年轻乳腺癌患者的临床及、病理及生年轻乳腺癌患者的临床及、病理及生物学特点（物学特点（2） 5.过表达过表达CerbB2（阳性率为（阳性率为2644）、）、ER受体阴性（阴性率为受体阴性（阴性率为3980）6.较多较多S期细胞以及异常期细胞以及异常P53和和Ki-67的过度表达的过度表达7.基底样或三阴性乳腺癌更为常见。基底样或三阴性乳腺癌更为常见。30岁以下的岁以下的乳腺癌有乳腺癌有34%为基底样癌，而总体发生率为为基底样癌，而总体发生率为14%-16% Nancy Klarber. Tumor biology of breast cancer in young women. Breast Dis.2005 (23):9-15 能否保留生育能力？能否保留生育能力？ 方案、保护措施方案、保护措施 、卵母细胞体外培养成熟后冷藏、卵母细胞体外培养成熟后冷藏保存、卵泡或卵巢皮层组织条直接冷藏保存保存、卵泡或卵巢皮层组织条直接冷藏保存 治疗是否会导致生育能力下降？治疗是否会导致生育能力下降？ 6周期周期CMF化疗分别导致化疗分别导致80%-90%40岁以上及岁以上及30%-40% 40岁以下的患者停经。岁以下的患者停经。4周期周期AC治疗治疗40以上患者和以上患者和40岁以下患者的停经率分别为岁以下患者的停经率分别为50%-60%和和10%-15%。 年轻乳腺癌治疗策略年轻乳腺癌治疗策略 保留生育问题（保留生育问题（1）能否怀孕和生育？能否怀孕和生育？ 尚无妊娠对复发和总生存影响的前瞻性研尚无妊娠对复发和总生存影响的前瞻性研究究 怀孕的时机怀孕的时机 最佳时机的意见很不统一最佳时机的意见很不统一 年轻乳腺癌治疗策略年轻乳腺癌治疗策略 保留生育问题（保留生育问题（2）手术手术放疗放疗化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗靶向治疗靶向治疗年轻乳腺癌治疗策略年轻乳腺癌治疗策略手术治疗：保乳手术与局部复发手术治疗：保乳手术与局部复发 年轻病人接受保乳手术（年轻病人接受保乳手术（BCT）后局部）后局部 复发复发（LR）率要高于年长病人）率要高于年长病人 ： （1）侵袭性更高：广泛的导管内癌成分，细侵袭性更高：广泛的导管内癌成分，细 胞分级差，伴有脉管瘤栓胞分级差，伴有脉管瘤栓 （2）切缘阳性率高切缘阳性率高 手术治疗：手术切缘与局部复发手术治疗：手术切缘与局部复发局部复发率（局部复发率（LR)切缘阳性切缘阳性 50%切缘不确定切缘不确定 33.3%切缘阴性切缘阴性 20.8%需要更加谨慎地处理年轻病人的切缘状态需要更加谨慎地处理年轻病人的切缘状态 手术治疗：术后放疗和内分泌治疗与手术治疗：术后放疗和内分泌治疗与局部复发局部复发局部复发率（局部复发率（LR)放疗局部加量放疗局部加量 5年年LR率由率由19.5%降低到降低到10.2% 他莫昔芬他莫昔芬 50岁的病人的岁的病人的LR风险只降低风险只降低了了22%。年轻乳腺癌患者的手术治疗年轻乳腺癌患者的手术治疗尚无证据表明接受尚无证据表明接受BCT治疗的年轻病人总生存治疗的年轻病人总生存率会降低率会降低 切缘阴性、放疗中局部加量的应用和辅助性全切缘阴性、放疗中局部加量的应用和辅助性全身治疗均可以减少身治疗均可以减少BCT后年轻病人的后年轻病人的LR风险风险 年轻并不是年轻并不是BCT的禁忌证！的禁忌证！联合化疗降低年复发和死亡危险度的作用亚组复发(%) 死亡 (%)年龄年龄 50, ER阴性阴性(n = 1,398)40 735 9Age 50, ER阳性阳性(n = 1,115)33 820 10Age 50, ER阴性阴性(n= 3,240)30 517 6Age 50, ER阳性阳性(n = 6,793)18 49 5 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998;352:930-942.辅助化疗与辅助化疗与30岁以下岁以下年轻乳腺癌患者生存率年轻乳腺癌患者生存率辅助化疗辅助化疗5年生存率年生存率(%) 10年生存率年生存率(%) P值值 否否44.1 30.9 0.05 是是62.3 41.5 王中华，徐兵河王中华，徐兵河. 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志, 2005, 27(2): 111-113P=0.007辅助化疗与卵巢抑制辅助化疗与卵巢抑制(OvS)疗效的比较疗效的比较无差异无差异无差异无差异ER+患者无差异患者无差异ER+患者无差异患者无差异无差异无差异无差异无差异OvS + TAM的的RFS更好更好无差异无差异无差异无差异CMF vs SurgeryCMF vs XRT CMF vs OvS CMF vs OvSCMF vs OvS CMF vs OvS + TAMCMF vs OvS + TAMFAC vs OvS + TAMFEC vs OvS + TAMScottishScandinavianZEBRAIBCSG VIIITABLEGROCTA 02ABCSG 5FrenchFASG 06研究研究研究研究治疗治疗治疗治疗结果结果结果结果辅助内分泌治疗与辅助内分泌治疗与30岁以下岁以下年轻乳腺癌患者生存率年轻乳腺癌患者生存率辅助他莫昔辅助他莫昔芬治疗芬治疗5年生存率年生存率(%) 10年生存率年生存率(%) P值值 否否58.4 45.0 0.03 是是86.7 63.7 王中华，徐兵河王中华，徐兵河. 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志, 2005, 27(2): 111-113乳腺癌的辅助内分泌治疗乳腺癌的辅助内分泌治疗对对ER+的乳腺癌患者的乳腺癌患者, 他莫昔芬能使他莫昔芬能使15年复发年复发率降低率降低11.8%，生存率提高，生存率提高9.2%他莫昔芬的疗效与患者年龄以及是否接受辅助他莫昔芬的疗效与患者年龄以及是否接受辅助化疗无关化疗无关EBCTCG. Lancet 2005; 365: 1687-1717三阴性乳腺癌的病理特征三阴性乳腺癌的病理特征基底细胞标志（基底细胞标志（CK5/6及及17等）、等）、EGFR 等表达等表达阳性阳性增殖比例高，分化差增殖比例高，分化差与基底样乳腺癌及与基底样乳腺癌及BRCA1相关性乳腺癌有较多相关性乳腺癌有较多相似特征，相似特征， 80% 为基底样乳腺癌且为基底样乳腺癌且BRCA1突变突变年年轻轻TNBC的的临临床病理特征床病理特征1999年年1月至月至2007年年12月年月年轻TNBC患者患者94例，例，占同期收治的占同期收治的786例年轻乳腺癌患者的例年轻乳腺癌患者的12.0% 主要病理类型为浸润性导管癌主要病理类型为浸润性导管癌 (86.2%)。、IV期的患者分别期的患者分别 占占(8.1%、51.1%、29.8%和和1.0%。脉管瘤栓。脉管瘤栓 14.9%张萍，徐兵河. 中华肿瘤杂志，2010 年年轻轻TNBC患者的患者的预预后后1、3、5、7年年DFS分分别是是88.3%、66.9%、59.7%、59.7%，OS分分别是是98.9%、85.6%、72.9%、69.6% 多因素预后分析结果显示，脉管瘤栓是年轻多因素预后分析结果显示，脉管瘤栓是年轻TNBC的独立预后因素的独立预后因素(P0.05) 张萍，徐兵河. 中华肿瘤杂志，2010 年轻三阴性乳腺癌患者的治疗策略年轻三阴性乳腺癌患者的治疗策略哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？以铂类为基础的方案？以铂类为基础的方案？紫杉类药物？紫杉类药物？靶向治疗？靶向治疗？贝伐单抗（贝伐单抗（Avastin ）PARP 抑制剂抑制剂A A组组组组（1265）手术手术手术手术随机分组并分层随机分组并分层随机分组并分层随机分组并分层经中心确认经中心确认经中心确认经中心确认HRHR和和和和HER2HER2状态状态状态状态化疗化疗化疗化疗B B组组组组（1265） 化疗化疗化疗化疗 贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌“ “三阴性三阴性三阴性三阴性” ”和和和和/ /或基底细胞样癌或基底细胞样癌或基底细胞样癌或基底细胞样癌 (n= 2530)雌激素受体雌激素受体(ER) 阴性阴性/孕激素受体孕激素受体(PR) 阴性阴性Her2neu (HER2) 阴性阴性药效与安全性随访药效与安全性随访药效与安全性随访药效与安全性随访 (2-7(2-7年年年年) )试验终点试验终点试验终点试验终点观察随访观察随访观察随访观察随访贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗贝伐单抗( (第第第第1 1年年年年) )临床试验设计妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略 定义：定义：妊娠期或产后妊娠期或产后1年内确诊的乳腺癌年内确诊的乳腺癌 发生率：发生率：占所有乳腺癌的占所有乳腺癌的0.2%3.8% 发生年龄：发生年龄：70%发生在发生在30岁以下岁以下 我院我院129例例30岁以下乳腺癌中，妊娠哺乳期乳腺癌占岁以下乳腺癌中，妊娠哺乳期乳腺癌占24.8% 病理特点：病理特点：最常见的病理类型是浸润性导管癌，大部最常见的病理类型是浸润性导管癌，大部分肿瘤分化差，常伴有脉管瘤栓分肿瘤分化差，常伴有脉管瘤栓 预后：预后：一般认为较差一般认为较差王中华，徐兵河王中华，徐兵河. 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志, 2005, 27(2): 111-113妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略妊娠哺乳期乳腺癌的治疗策略妊娠期乳腺癌化疗妊娠期乳腺癌化疗 （1）避免使用烷化剂（致畸作用、流产率高）避免使用烷化剂（致畸作用、流产率高） （2）可以使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案，它）可以使用蒽环类药物为基础的联合化疗方案，它 对胎儿的危害较小对胎儿的危害较小 对是否需要继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均对是否需要继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均对是否需要继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均对是否需要继续妊娠、是否需要化疗以及何时化疗均需与患者充分沟通、权衡利弊后再做决定需与患者充分沟通、权衡利弊后再做决定需与患者充分沟通、权衡利弊后再做决定需与患者充分沟通、权衡利弊后再做决定 结论结论发病率低，但较西方人群高发病率低，但较西方人群高侵袭性更强，预后更差侵袭性更强，预后更差 接受保乳手术的年轻病人可能具有更高的局部接受保乳手术的年轻病人可能具有更高的局部复发率复发率 长预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰长预期寿命、生育问题和化疗导致的卵巢早衰风险是年轻乳腺癌病人应关注的独特问题风险是年轻乳腺癌病人应关注的独特问题对娠哺乳期乳腺癌制订合理的治疗策略对娠哺乳期乳腺癌制订合理的治疗策略 谢谢 谢谢