12定义定义1 1病因病因2 2发病机制发病机制3 3监护与治疗监护与治疗4 4多器官功能障碍综合征（MODS）：是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（24小时）同时或序贯出现两个或两个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程31973年，Tilney-序贯性系统衰竭（SSF）1975年，Baue-多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念-“70年代综合征”1980年，Fry-多系统器官衰竭（MSOF）的诊断标准1991年，美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）-多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍同时波及两个脏器损伤的多发伤互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮在诊断MODS时，必须除外以下疾病：56MODSMODS脏器衰竭个数与病死率的关系脏器衰竭个数与病死率的关系7 病病 因因感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素脓毒症脓毒症胸、腹腔脓肿胸、腹腔脓肿肺炎肺炎导管相关性感染导管相关性感染尿路感染尿路感染抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎真菌感染真菌感染严重的组织损伤或坏死严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性药物中毒急性药物中毒医源性因素医源性因素 液体失衡液体失衡 高浓度吸氧高浓度吸氧 缩血管药物的不准确使用缩血管药物的不准确使用 机械通气方式的错误选择机械通气方式的错误选择 抗生素使用不当抗生素使用不当 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠 高乳酸血症8 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 凝血功能紊乱凝血功能紊乱炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSp 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。破坏的炎症反应。 p 代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）是指与是指与SIRS同时启动的一系列同时启动的一系列内源性抗炎介质（内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性、可溶性TNF-受体、受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。引起的抗炎反应。 101、细胞因子 肿瘤坏死因子-（TNF-） 白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8） -干扰素（-IFN） 粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF） 血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（NO）6、白细胞-内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽11u炎症反应平衡：内环境动态稳定u炎症反应失衡： 促炎反应占优势SIRS -MODS 抗炎反应占优势CARS -免疫过度抑制代偿性抗炎机制过度免疫抑制（免疫麻痹）-免疫低下、易感性增加12促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)13促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征14促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征15严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 161T 3838 或 3636 2R 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3HR 9090次次/ /分分 4WBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 17肠道是肠道是 MODSMODS的的 启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损4.4.肠道菌群失调肠道菌群失调5.5.免疫功能受损免疫功能受损打击打击一一 、原发病的临床表现、原发病的临床表现二二 、SIRSSIRS的临床表现的临床表现三三 、MODSMODS的临床表现的临床表现20MODSMODS早期主要是以严重创伤、大面早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。表现。数天后常常很快发生数天后常常很快发生SIRSSIRS，进一步，进一步发展为发展为MODSMODS21 过度的炎症反应 全身持续高代谢 高动力循环状态22持续性高代谢：持续性高代谢：表现为基础代谢率表现为基础代谢率增高增高-高耗氧量、通气量增加；高耗氧量、通气量增加；耗能途径异常：耗能途径异常：糖利用受限、脂代糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速谢紊乱、蛋白分解加速-肌肉肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖；械通气依赖；对外源性营养供给的反应性差：对外源性营养供给的反应性差：自自身消耗持续身消耗持续-“-“自噬代谢自噬代谢”23特点：特点：高心输出量高心输出量低外周血管阻力低外周血管阻力为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。-高排低阻高排低阻2425多器官功能障碍主要临床表现多器官功能障碍主要临床表现 嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现评分方法评分方法MarshallMarshall的的MODSMODS评分标准评分标准庐山会议分级评分标准庐山会议分级评分标准SOFASOFA（Sequential organ failure Sequential organ failure assessmentassessment）评分标准）评分标准2627MODSMODS诊断及严重程度评分诊断及严重程度评分(Marshall,1995)(Marshall,1995)(Marshall,1995)(Marshall,1995)器官系统器官系统分分 值值01234呼吸系统（PaO2/FiO2）肾脏（血肌酐）肝脏（血清胆红素）心血管系统（PARH）血液系统（血小板计数）神经系统（Glasgow 评分）300100 20 10.0120 152263001012002160 10.115.08112013141512252013506112015.120.0518010127615035150012124020.130.021507975 500 240 30.0 20 6 PARH(压力调整后心率) 心率（右心房压或CVP）/MAP Marshall等以MODS评分中每一器官系统变量的得分3作为该器官系统衰竭的标准28GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分 检查项目 临床表现 评分 A.睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 刺激无反应 1 B.肢体运动 能按指令运动 6 对刺痛有反应 5 对刺痛能躲避 4 对刺痛有屈曲反应 3 对刺痛有过伸反应 2 对刺痛无反应 1 C.意识状态 正常 5 混乱 4 躁动 3 嗜睡 2 昏迷 1 l19951995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODSMODS病病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与MsrshallMsrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1,1分代表器官功能受分代表器官功能受损，损，2 2分代表衰竭早期，分代表衰竭早期，3 3分表衰竭晚期。分表衰竭晚期。l分分3 3级：级：（1 1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1 1分；分；（2 2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2 2分；分；（3 3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评分都是3 3分。分。29评分意义评分意义l对病情严重程度及预后的预测，分值越高，对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。代表病情越重。l对器官系统功能损害发生、发展过程的评对器官系统功能损害发生、发展过程的评价，动态分值可以反映病情演变和治疗效价，动态分值可以反映病情演变和治疗效果。果。l了解受损器官的项目和受损的程度。了解受损器官的项目和受损的程度。l与其他评分系统（如急性生理和慢性健康与其他评分系统（如急性生理和慢性健康评分系统评分系统，APACHE-)APACHE-)联合应用，可补联合应用，可补其不足。其不足。 机体状态、心脏、循环、血液、呼吸、肾脏、肝脏、胃及肠道、神经系统、微生物学、代谢监护点监护点监护内容监护内容治疗对策治疗对策一般状态一般状态意识状态、肢体温度、色意识状态、肢体温度、色泽、血压、心率、呼吸频泽、血压、心率、呼吸频率、出入量等率、出入量等调控炎性介质调控炎性介质应用乌司他丁、血必静注射液应用乌司他丁、血必静注射液 ( (抗炎、抗炎、抗毒、抗菌抗毒、抗菌) )、糖皮质激素、血液净化、糖皮质激素、血液净化（CRRTCRRT）等）等初步初步诊断诊断临床表现临床表现功能障碍的表功能障碍的表现现监护点监护点监护内容监护内容监护点的异监护点的异常情况常情况治疗对策治疗对策急性急性心力心力衰竭衰竭心动过速，心动过速，心律失常心律失常 EFEF下降或毛细下降或毛细血管渗漏血管渗漏/ /对对正性肌力药无正性肌力药无反应反应心彩、心心彩、心电图、心电图、心肌损伤标肌损伤标志物、心志物、心肌酶、心肌酶、心率率/ /脉搏脉搏心律失常、心律失常、ST-TST-T异常异常心电图失常，循环衰竭，是晚期表现对症支持治疗初初步步诊诊断断临床表现临床表现诊断标准诊断标准监护点监护点监护监护内容内容监护点监护点的异常的异常情况情况治疗对策治疗对策治疗目标治疗目标休休克克无血容量无血容量不足的情不足的情况下血压况下血压降低，肢降低，肢端发凉，端发凉，尿少尿少 收缩压低收缩压低于于90mmHg90mmHg，并持续，并持续1h1h以上，以上，或需要药或需要药物支持才物支持才能使循环能使循环稳定稳定血压，血压，肢端温肢端温度度无创无创/ /有有创创（桡（桡A/A/股股A A插插管）管）平均动平均动脉压降脉压降低，微低，微循环失循环失常常维持有效的循维持有效的循环血容量，维环血容量，维持理想血压，持理想血压，维持心脏有效维持心脏有效泵功能泵功能, ,给予给予血管活性药及血管活性药及正性肌力药正性肌力药CVPCVP大于等于大于等于8-8-12cmH12cmH2 2O O，MAPMAP大于大于等于等于65mmHg65mmHg，尿量，尿量0.5ml/kg*h0.5ml/kg*h，SvO2SvO2大于等于大于等于70%70%初初步步诊诊断断临床临床表现表现诊断标诊断标准准功能功能障碍障碍的表的表现现监护点监护点监护内容监护内容监护点的异监护点的异常情况常情况治疗对策治疗对策DIDIC C进展进展时有时有皮下皮下出血出血瘀斑、瘀斑、呕血、呕血、咯血咯血等等 血小板血小板50*1010PEEP10cmHcmH2 2O O，且且FiOFiO2大于等大于等于于0.5/O0.5/O2CO2CO2呼吸有无呼吸有无异常（呼异常（呼吸频率、吸频率、氧代谢、氧代谢、呼吸机模呼吸机模式及参数、式及参数、SaO2SaO2、）、）呼吸急促、呼吸呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、困难、端坐呼吸、哮鸣、紫绀、经哮鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监皮血氧饱和度监测测血气血气分析分析有血有血氧降氧降低等，低等，监测监测呼吸呼吸功能功能失常失常 纠正低氧血症，纠正低氧血症，改善组织缺氧改善组织缺氧 吸氧（鼻导管、吸氧（鼻导管、面罩）及机械面罩）及机械通气（无创、通气（无创、有创）有创） 阻断炎症反应阻断炎症反应 糖皮质激素及糖皮质激素及乌司他丁减轻乌司他丁减轻肺水肿肺水肿 控制补液量，控制补液量，保持液体负平保持液体负平衡衡 利尿剂、白蛋利尿剂、白蛋白白 （低蛋白血（低蛋白血症）、症）、CRRTCRRT肺功能肺功能潮气量、分钟通潮气量、分钟通气量、气道压、气量、气道压、气道阻力、气道阻力、 顺顺应性、应性、PEEPPEEP等等胸片胸片X X线线/CT/CT胸片胸片/1-2/1-2天，必天，必要时胸部要时胸部CTCT，准，准确率更高确率更高动、静脉动、静脉血气血气及时评估缺氧、及时评估缺氧、CO2CO2潴留、酸碱潴留、酸碱失衡、失衡、PHPH、PO2PO2、PCO2PCO2、LacLac、BEBE等等初步初步诊断诊断临床临床表现表现诊断标诊断标准准功功能能障障碍碍的的表表现现监护监护点点监护内容监护内容监护点监护点的异常的异常情况情况治疗对策治疗对策ARF ARF 无血无血容量容量不足不足的情的情况下况下尿少尿少 血肌酐血肌酐177umo177umol/L(2mgl/L(2mg/dl)/dl)，并伴有并伴有少尿或少尿或多尿，多尿，或需血或需血液净化液净化治疗治疗少少尿尿或或肌肌酐酐2-2-3mg3mg/dL/dL/ /需需透透析析治治疗疗/ /恶恶化化尿量、尿量、尿常尿常规规尿量尿量/h/h、尿量、尿量/24h/24h、尿常规、尿常规（糖、蛋白、（糖、蛋白、比重）、尿比重）、尿PHPH尿比重尿比重持续在持续在l.010,l.010,尿钠、尿钠、血血 血肌酐血肌酐增多增多防治肾缺血防治肾缺血- -纠正低血容量、纠正低血容量、 增加心排量、增加心排量、 防治肾中毒防治肾中毒- -及时清除坏死及时清除坏死组织（挤压伤综合征）、避组织（挤压伤综合征）、避免应用肾毒性药物，免应用肾毒性药物， 应用利尿剂应用利尿剂( (呋塞米、托拉呋塞米、托拉塞米塞米) ) 血液净化治疗（血液净化治疗（HD CRRTHD CRRT）肾功肾功血肌酐及尿素血肌酐及尿素氮，必要时测氮，必要时测肌酐清除率，肌酐清除率，留留3h3h尿，测血尿，测血及尿肌酐浓度，及尿肌酐浓度，计算清除率计算清除率初初步步诊诊断断临床表临床表现现诊断标诊断标准准功能障功能障碍的表碍的表现现功能衰功能衰竭的表竭的表现现监护监护点点监护内容监护内容监护点的监护点的异常情况异常情况治疗对策治疗对策急急性性肝肝衰衰竭竭进展时进展时呈黄疸，呈黄疸，神志失神志失常常/ /表表现为肝现为肝功能改功能改变、黄变、黄疸、肝疸、肝昏迷、昏迷、肝性肝性脑脑病病血胆红血胆红素素34umol34umol/L,/L,并伴并伴有转氨有转氨酶升高，酶升高，大于正大于正常值常值2 2倍倍以上，以上，或出现或出现肝昏迷肝昏迷胆红素胆红素大于等大于等于于2-2-3mg/dL3mg/dL和肝功和肝功大于等大于等于于2 2倍倍正常值正常值胆红素胆红素大于等大于等于于8-8-10mg/d10mg/dL L，临，临床上常床上常见黄疸见黄疸/ /衰竭衰竭肝功肝功总胆红素、总胆红素、直直/ /间接间接胆红素、胆红素、转氨酶、转氨酶、乳酸脱乳酸脱 氢酶等及氢酶等及是否低蛋是否低蛋白白化验肝功能失常，血胆红素增多肝细胞损伤时给肝细胞损伤时给予保肝药物予保肝药物肝损伤导致凝血肝损伤导致凝血障碍时给予维生障碍时给予维生素素K K、新鲜血浆、新鲜血浆 血胆红素明显升血胆红素明显升高（黄疸）时给高（黄疸）时给予思美泰予思美泰体外生物人工肝体外生物人工肝支持系统支持系统禁用损害肝脏药禁用损害肝脏药物物初初步步诊诊断断临床表临床表现现诊断标诊断标准准功能功能障碍障碍的表的表现现功能功能衰竭衰竭的表的表现现监护点监护点监护内容监护内容监护点监护点的异常的异常情况情况治疗对策治疗对策应应激激性性溃溃疡疡/ /肠肠麻麻痹痹进展时进展时呕血、呕血、便血便血/ /腹腹胀，肠胀，肠音弱，音弱，表现为表现为肠麻痹，肠麻痹，细菌移细菌移位和内位和内毒素血毒素血症，应症，应激性溃激性溃疡疡上消化上消化道出血，道出血，24h24h出出血量超血量超过过400ml400ml，肠鸣，肠鸣（- -）或胃肠或胃肠蠕动消蠕动消化不能化不能耐受食耐受食物，或物，或出现消出现消化道化道（肠）（肠）坏死或坏死或穿孔穿孔不耐不耐受肠受肠道营道营养至养至少少5 5天天应激应激性溃性溃疡需疡需要输要输血严血严重的重的肠麻肠麻痹痹/ /功能功能紊乱紊乱腹部查腹部查体、肠体、肠鸣音、鸣音、便潜血、便潜血、胃液胃液PHPH、胃粘、胃粘膜膜PHPH、消化道消化道是否出是否出血血腹胀情况、腹胀情况、肠鸣音、肠鸣音、腹部移动腹部移动性浊音、性浊音、大便隐血，大便隐血，缺血、缺缺血、缺氧时应用氧时应用PPIPPI类药物类药物的剂量调的剂量调整和疗程整和疗程胃镜检查见病变治疗原发病清除应激治疗原发病清除应激源（缺血、缺氧）源（缺血、缺氧）尽早肠内营养支持尽早肠内营养支持 增强胃肠粘膜屏障功增强胃肠粘膜屏障功能、减少应激性溃疡能、减少应激性溃疡的发生，的发生， 防止细菌和内毒素移防止细菌和内毒素移位位防治应激性溃疡防治应激性溃疡 质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、H2H2受受体阻滞剂、胃粘膜保体阻滞剂、胃粘膜保护剂（硫糖铝）护剂（硫糖铝）谷氨酰胺谷氨酰胺- - 保护小肠粘膜的屏障保护小肠粘膜的屏障功能功能初步初步诊断诊断临床临床表现表现诊断标准诊断标准功能功能障碍障碍的表的表现现功能功能衰竭衰竭的表的表现现监护点监护点监护内容监护内容治疗对策治疗对策急性急性中枢中枢神经神经功能功能衰竭衰竭 意识意识障碍，障碍，对语对语言、言、疼痛疼痛刺激刺激等反等反应减应减退退格拉斯哥格拉斯哥昏迷评分昏迷评分77分分（GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分GCS7GCS7分）分）神经神经错乱，错乱，轻度轻度定向定向力障力障碍碍昏迷昏迷进行进行性加性加深深/ /深深昏迷昏迷意识、意识、瞳孔、瞳孔、对光反对光反射、四射、四肢肌力肢肌力及肌张及肌张力、生力、生理及病理及病理反射、理反射、脑电图、脑电图、颅内压、颅内压、镇静药镇静药及催醒及催醒药的使药的使用用意识、瞳孔、意识、瞳孔、四肢肌力及四肢肌力及肌张力、生肌张力、生理及病理反理及病理反射、脑电图射、脑电图监测、颅内监测、颅内压监测以及压监测以及催醒药、镇催醒药、镇静药的使用静药的使用和停药时机和停药时机及剂量及入及剂量及入科前是否处科前是否处于麻醉未清于麻醉未清醒状态醒状态纠正脑功能障碍原纠正脑功能障碍原因（缺血、缺氧、因（缺血、缺氧、内环境紊乱）内环境紊乱） 纠正脑水肿（甘露纠正脑水肿（甘露醇、甘油果糖、呋醇、甘油果糖、呋塞米）塞米） 促进苏醒促进苏醒（纳洛酮、纳美芬）（纳洛酮、纳美芬） 促进神经细胞功能促进神经细胞功能恢复（恢复（ATPATP、辅酶、辅酶A A） 亚低温（亚低温（32323636）治疗）治疗监护点监护点监护内容监护内容治疗对策治疗对策 痰、尿、血、导管及痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反复培养腹腔引流物反复培养+ +药敏药敏 痰、尿、血、导管及穿刺痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物部位分泌物、胸腹腔引流物反复检验与培养，并依据药反复检验与培养，并依据药敏结果的抗生素使用敏结果的抗生素使用针对病原菌抗感染治针对病原菌抗感染治疗疗- -优化抗感染治疗、优化抗感染治疗、降阶梯治疗策略、经降阶梯治疗策略、经验性治疗原则验性治疗原则诊断标准诊断标准MOFMOF表表现现监护点监护点治疗对策治疗对策营养和代谢支持营养和代谢支持不能为机体不能为机体提供所需的提供所需的能量，糖耐能量，糖耐量降低，需量降低，需要用胰岛素；要用胰岛素；或出现骨骼或出现骨骼肌萎缩、无肌萎缩、无力等力等肌萎缩肌萎缩酸中毒酸中毒血糖、血气血糖、血气 对于危重患者即使无糖对于危重患者即使无糖尿病病史，当出现血糖水尿病病史，当出现血糖水平持续升高时，强化胰岛平持续升高时，强化胰岛素治疗可改善危重病患者素治疗可改善危重病患者的病情，降低病死率。的病情，降低病死率。 具体实施方法：生理盐具体实施方法：生理盐水水50ml50ml加加50u50u胰岛素，用胰岛素，用输液泵静脉输入，根据血输液泵静脉输入，根据血糖水平调整速度，使血糖糖水平调整速度，使血糖水平维持在水平维持在6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L，每，每1 14h4h查血查血糖一次。糖一次。提供组织代谢所需的营提供组织代谢所需的营养底物改善重症患者的养底物改善重症患者的免疫力，减少感染发生免疫力，减少感染发生促进创口愈合加强胃肠促进创口愈合加强胃肠道的屏障功能为机械通道的屏障功能为机械通气患者撤机创造条件气患者撤机创造条件43