月 经 后 期病案张某，24岁，女，未婚。主诉：月经稀发3年现病史：患者三年前因经期受寒凉，而致月经错后，一般3至5月来潮一次，行经3-4天，经色淡质稀，经期伴腰腹隐痛，平素疲乏无力，腰酸，舌质淡，脉沉。月经后期目的要求：掌握：月经后期的定义及其各型的辩证论治。熟悉：病因病机，诊断及鉴别诊断。定定 义义 月经周期延后月经周期延后7 7天以上，甚至天以上，甚至3 35 5月月一行者。连续出现两个周期以上。一行者。连续出现两个周期以上。本病首见于本病首见于金匮要略金匮要略 西医学的功能失调性子宫出血出现西医学的功能失调性子宫出血出现月经延后。月经延后。病因病机病因病机（肾虚、血虚、虚寒）（肾虚、血虚、虚寒）精血不足，精血不足， 冲任不充（虚）冲任不充（虚） （血寒、气滞）（血寒、气滞）血行不畅，血行不畅， 冲任受阻（实）冲任受阻（实） 血海不能按时满盈血海不能按时满盈 病因病机肾虚血虚虚寒实寒气滞虚 实冲冲任任不不充充血血行行不不畅畅血寒病因病机病因病机虚证先天肾气不足，先天肾气不足， 损伤肾气，肾虚精亏损伤肾气，肾虚精亏房劳多产房劳多产 血少，冲任不足血少，冲任不足体质素弱，营血不足体质素弱，营血不足 营血营血 不足不足 久病失血，产育过多久病失血，产育过多 冲任不充冲任不充脾气虚弱，化源不足脾气虚弱，化源不足 血海不能血海不能素体阳虚素体阳虚 阳虚内寒，脏腑失于温养，生阳虚内寒，脏腑失于温养，生 按时满盈按时满盈久病伤阳久病伤阳 化失期，气虚血少，冲任不足化失期，气虚血少，冲任不足 病因病机病因病机实证经期产后，外感寒邪经期产后，外感寒邪 血为寒凝血为寒凝 冲任欠通，血海冲任欠通，血海过服寒凉过服寒凉 运行涩滞运行涩滞 不能如期满溢不能如期满溢素多忧郁素多忧郁 血为气滞，运行不畅血为气滞，运行不畅 冲任受阻，血海冲任受阻，血海气机不宣气机不宣 不能如期满盈不能如期满盈病史：病史：禀赋不足，或感寒饮冷、情志不遂史。禀赋不足，或感寒饮冷、情志不遂史。禀赋不足，或感寒饮冷、情志不遂史。禀赋不足，或感寒饮冷、情志不遂史。临床表现临床表现: : “ “定义定义定义定义” ”，连续，连续，连续，连续2 2 2 2个周期以上。个周期以上。个周期以上。个周期以上。检查：检查：妇检妇检: : 无异常或子宫稍小。无异常或子宫稍小。无异常或子宫稍小。无异常或子宫稍小。 辅助检查：辅助检查：BBTBBTBBTBBT、性激素、性激素、性激素、性激素、B B B B超。超。超。超。 诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断1、早孕育龄期妇女，月经过期不来，应首先排除妊娠。早孕者，有早孕反应，妇科检查子宫体增大、变软、宫颈着色；妊娠试验阳性反应，B超盆腔扫描可见子宫腔内有孕囊。月经后期者则无以上表现，且停经前多有月经失调病史。鉴别诊断鉴别诊断2、月经先后无定期两者月经周期都不正常，月经先后无定期者，月经时而提前，时而延后12周。本病的月经周期没有提前，只有推后，甚至延后35个月一行。鉴别诊断鉴别诊断3、妊娠期出血月经后期伴有阴道流血，量、色、质异于平时，或伴小腹疼痛者，应与胎漏、胎动不安、堕胎、异位妊娠相鉴别。可通过妊娠试验及B超等排出妊娠。鉴别诊断鉴别诊断4、虚寒证与实寒证须鉴别血寒型月经后期有虚寒和实寒之分，临床辨证主要从月经的量、色、质以及临床相关症状着手。虚寒证月经量少，色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按；实寒证月经量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减。辨证论治辨证论治辨证要点辨证要点：根据月经的根据月经的量、色、质量、色、质及全身及全身 证候结合舌脉以辨证候结合舌脉以辨虚、实、寒、热虚、实、寒、热。治疗原则：治疗原则：以调整周期为主，以调整周期为主， 虚者虚者补补之，实者之，实者泻泻之。之。 妇科证候：妇科证候：周期延后，量少，色黯淡，周期延后，量少，色黯淡，质清稀，或带下清稀。质清稀，或带下清稀。全身证候：全身证候：肾虚证候。肾虚证候。舌舌 脉：脉：舌淡，苔薄白，脉沉细。舌淡，苔薄白，脉沉细。治治 法：法：补肾养血调经。补肾养血调经。方方 药：药：当归地黄饮（景岳全书）或当归地黄饮（景岳全书）或 大补元煎大补元煎。 熟地熟地熟地熟地 山茱萸山茱萸山茱萸山茱萸 山药山药山药山药 当归当归当归当归 杜仲杜仲杜仲杜仲 怀牛膝怀牛膝怀牛膝怀牛膝 甘草甘草甘草甘草1 1、肾虚、肾虚2 2、血虚、血虚妇科证候：妇科证候：周期延后，量少，色淡，质清周期延后，量少，色淡，质清稀，或小腹绵绵作痛。稀，或小腹绵绵作痛。全身证候；全身证候；血虚证候。血虚证候。舌舌 脉：脉：舌淡，脉细弱。舌淡，脉细弱。治治 法：法：补血益气调经。补血益气调经。方方 药：药：大补元煎大补元煎加川芎或人参养荣汤。加川芎或人参养荣汤。 人参人参 炙甘草炙甘草 当归当归 熟地熟地 杞子杞子 杜仲杜仲 山茱萸山茱萸 山药山药 3 3、血寒、血寒（1 1）虚寒证）虚寒证妇科证候：妇科证候：月经延后，量少，色淡红，质清稀，月经延后，量少，色淡红，质清稀，小腹隐痛，喜暖喜按。小腹隐痛，喜暖喜按。全身证候：全身证候：虚寒证候。虚寒证候。舌舌 脉：脉：舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。舌淡，苔白，脉沉迟或细弱。治治 法：法：扶阳祛寒调经。扶阳祛寒调经。方方 药：药：温经汤温经汤金匮要略金匮要略或或艾附暖宫丸艾附暖宫丸大营煎大营煎 吴茱萸吴茱萸吴茱萸吴茱萸 桂枝桂枝桂枝桂枝 当归当归当归当归 川芎川芎川芎川芎 白芍白芍白芍白芍 阿胶阿胶阿胶阿胶 丹皮丹皮丹皮丹皮 麦冬麦冬麦冬麦冬 法夏法夏法夏法夏 生姜生姜生姜生姜 人参人参人参人参 甘草甘草甘草甘草温经散寒暖宫温经散寒暖宫通利血脉通利血脉养血活血通经养血活血通经祛瘀祛瘀润燥降逆和胃润燥降逆和胃补气和中补气和中全方寒热虚实并用，全方寒热虚实并用，而以温经散寒，养血而以温经散寒，养血祛瘀调经为主祛瘀调经为主调经之祖方调经之祖方（2 2） 实寒证实寒证妇科证候：妇科证候：月经周期延后，量少，色黯月经周期延后，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减。有块，小腹冷痛拒按，得热痛减。全身证候：全身证候：实寒实寒证候。证候。舌舌 脉：脉：舌淡黯，苔薄白，脉沉紧。舌淡黯，苔薄白，脉沉紧。治治 法：法：温经散温经散寒调经。寒调经。方方 药：药：温经汤温经汤（妇人大全良方妇人大全良方）。）。桂心桂心桂心桂心 当归当归当归当归 川芎川芎川芎川芎 人参人参人参人参 莪术莪术莪术莪术 丹皮丹皮丹皮丹皮 牛膝牛膝牛膝牛膝 白芍白芍白芍白芍 甘草甘草甘草甘草温经散寒温经散寒 活血调经活血调经甘温补气，助甘温补气，助肉桂通阳散寒肉桂通阳散寒活血祛瘀活血祛瘀缓急止痛缓急止痛全方共奏温经散寒、活血全方共奏温经散寒、活血祛瘀、益气通阳调经之效祛瘀、益气通阳调经之效两个温经汤的区别两个温经汤的区别 相相相相 同同同同 不不不不 同同同同组组组组 成成成成当归、川芎、当归、川芎、当归、川芎、当归、川芎、芍药、丹皮、芍药、丹皮、芍药、丹皮、芍药、丹皮、人参、甘草人参、甘草人参、甘草人参、甘草金匱要略金匱要略金匱要略金匱要略：桂枝、吴茱萸、生姜、：桂枝、吴茱萸、生姜、：桂枝、吴茱萸、生姜、：桂枝、吴茱萸、生姜、法半夏、麦冬、阿胶、法半夏、麦冬、阿胶、法半夏、麦冬、阿胶、法半夏、麦冬、阿胶、妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方：桂心、莪术、牛：桂心、莪术、牛：桂心、莪术、牛：桂心、莪术、牛膝膝膝膝功功功功 效效效效祛寒调经祛寒调经祛寒调经祛寒调经金匱要略金匱要略金匱要略金匱要略：扶阳：扶阳：扶阳：扶阳妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方：温经：温经：温经：温经主主主主 治治治治血寒证血寒证血寒证血寒证金匱要略金匱要略金匱要略金匱要略：虚寒证：虚寒证：虚寒证：虚寒证妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方妇人大全良方：实寒证：实寒证：实寒证：实寒证 4 4 、气滞、气滞妇科证候：妇科证候：月经周期延后，量月经周期延后，量 少或正少或正 常，色黯红，或有血块，小腹胀痛。常，色黯红，或有血块，小腹胀痛。全身证候：全身证候：肝郁气滞证候。肝郁气滞证候。舌舌 脉：脉：舌正常或红，苔薄白或微黄，舌正常或红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。脉弦或弦数。治治 法：法：理气行滞调经理气行滞调经。方方 药：药：乌药汤或柴胡疏肝散乌药汤或柴胡疏肝散。 乌药乌药乌药乌药 香附香附香附香附 木香木香木香木香 当归当归当归当归 甘草甘草甘草甘草 5 5 、痰湿、痰湿妇科证候：妇科证候：月经周期延后，量月经周期延后，量 少，色少，色淡质粘，形体肥胖，腕闷痰多，头晕心淡质粘，形体肥胖，腕闷痰多，头晕心悸，带下量多，悸，带下量多，全身证候：全身证候：痰湿阻滞证。痰湿阻滞证。舌舌 脉：脉：舌胖，苔白腻，脉滑舌胖，苔白腻，脉滑治治 法：法：燥湿化痰，活血调经燥湿化痰，活血调经方方 药：药：芎归二陈汤芎归二陈汤丹溪心法如川芎、当归、青陈皮、半夏、瓜萎、苍白术、茯苓等。转归预后转归预后结语结语概念概念月经周期延后月经周期延后7 7天以上，天以上，甚至甚至3 35 5月一行者。连续出现两月一行者。连续出现两个周期以上。个周期以上。辨证辨证虚、实。虚、实。治疗治疗调整周期为主。调整周期为主。