常见心律失常正常心电图P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。P波方向在、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.120.20秒QRS波群时间：正常成人为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。nQ波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。nS-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。nT波：T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。nQ-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。nU波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.20.3毫伏。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。目的要求n一、了解常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。n二、熟悉心律失常的分类和发病机理。n三、熟悉抗心律失常药物分类。第一节 概述n心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网窦房结:n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。心律失常的分类n一、冲动形成异常(一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动心律失常的分类n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查第二节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、心电图特点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.120.20s；3.P波频率大于100次/分。n二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。窦性心动过缓n一、心电图特点n1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n2.PR间期0.120.20s；n3.P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。窦性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临床意义n治疗参照病态窦房结综合征。窦房传导阻滞n一、心电图特点n一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现与心动过缓相关的脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n三、心电图特点n1.持续而显著的窦性心动过缓；n2.窦性停搏与窦房传导阻滞；n3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；n4.心动过缓心动过速综合症n5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；n6.房室交界区性逸搏心律等。病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1.固有心率n2.窦房结恢复时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。上图房性早搏下图室性早搏第三节 房性心律失常n房性早搏n一、心电图特点n1.提前发生的P波，形态与窦性不同；n2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3.不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。房性心动过速n一、自律性房性心动过速n1.心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。n2.治疗n洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返性房性心动过速较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心房扑动n一、病因阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三、心电图特征n1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3.QRS波群为室上性。心房扑动n四、治疗n1.原发病治疗；2.控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n3.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。n4.电复律或超速起搏。n5.射频消融：适用于顽固性者。心房颤动n一、病因阵发性、持续性、永久性孤立性。n二、临床表现n1.症状与心室率快慢有关；n2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；转为房速/房扑并有固定房室传导比例；发生交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动n三、心电图特点n1.P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2.心室率不规则；n3.QRS形态正常。n四、治疗n1.复律：n患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。n电复律：电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。n2.窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。n3.控制心室率n通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制；n常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；nAFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。n4.预防血栓栓塞n除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。第四节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n2.QRS形态正常。n二、临床意义：多无需治疗。房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电图特点n1.逐渐开始，逐渐中止；n2.心室率70150bpm；n3.QRS波群形态正常。n二、临床意义主要针对病因。阵发性室上性心动过速（AVNRT)n一、病因通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三、心电图特点n1.心率150250bpm；n2.QRS形态正常；n3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4.突发突止。n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。n五、治疗n1.中止发作n迷走神经刺激法；n腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，心律平静推；n其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2.预防复发首选射频消融，可以根治。预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现n三、心电图特点房室旁路典型表现为：n1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3.ST-T继发性改变。n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。n预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。n四、治疗n1.中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n2.射频消融上图房性早搏下图室性早搏室性早搏 R on T现象第五节 室性心律失常n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。n二、临床表现无特异性。n三、心电图特点n1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2.配对间期恒定；n3.代偿间歇完全；n四、治疗n1.无器质性心脏病无需治疗；n2.急性心肌缺血仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；RonT；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3.慢性心脏病变避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。尖端扭转型室性心动过速室性心动过速n一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临床表现:n原发病表现n症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速一般无症状n三、心电图特点1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反；3.心室率100250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。n四、治疗1.中止室速发作如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n2.预防复发目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电复律)n药物治疗第六节 心脏传导阻滞n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、病因n二、临床表现n三、心电图特点n1.一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2.二度房室传导阻滞nI型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。nII型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。n3.三度房室传导阻滞心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。n四、治疗一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞 室内传导阻滞n一、心电图特点n1.右束支阻滞:完全性:QRS时限0.12s,V1V2呈rsR,R波粗顿,V5V6qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12sn2.左束支阻滞完全性:QRS时限0.12s,V5V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q波,V1V2呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反.不完全性:QRS时限0.12sn3.左前分支阻滞n4.左后分支阻滞n二、治疗慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。