BPPVBPPV疾病查房疾病查房查房目标n了解BPPV的概念，发病机制及临床特点n了解周围性眩晕与中枢性眩晕的区别n熟悉诊断BPPV的检查方法n熟悉BPPV治疗的方法n掌握凯时、黛力新的用药护理n掌握复位前后的护理重点分析内容nBPPV治疗的方法n凯时及黛力新的用药护理n复位前后的护理4眩晕（Vertigo）机体或周围环境空间运动的错幻觉n旋转 摇晃 漂移 沉降等n眼震n身体不稳,矫正过度摔倒n恶心 呕吐 主要病因是前庭系统功能障碍 中枢性眩晕n桥脑小脑角眩晕n脑干性眩晕n大脑性眩晕n小脑性眩晕 眩晕是后循环缺血的常见症状 但眩晕的常见病因并不是后循环缺血5周围性眩晕n良性发作性位置性眩晕(BPPV) n前庭神经元炎 nMeniere病 n突发性耳聋n迷路炎 中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕中枢性眩晕周围性眩晕周围性眩晕眩晕多持续性 轻多发作性 严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 眼震旋转 垂直 水平水平 +旋转 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 习服无是 重复恒定可变概念n良性阵法性位置性眩晕（BPPV）是一种阵法性由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病n特点：复发性眩晕 持续时间一般小于1分偶见超过1分 躺下或平卧转身；仰头、起床时和低头 以上体位改变时出现眩晕良性阵发性位置性(BPPV)可能机制n耳石脱落碎片漂浮在（后）半规管内淋巴中n头位变动时，活塞样撞拉壶腹嵴BPPV的诊断nDix-Hallpike试验诱发眩晕伴有旋转和水平眼震，方向可改变n有一个潜伏期（一般是1-5秒）n发作性，10-20秒n眩晕的疲劳性和习服性n无听力障碍n可有轻微前庭功能减退诊断的BPPV变位检查nDix-Hallpike检查：也称为Barany检查或NylenBarany检查，是确定后或上半规管BPPV常用的检查n滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查治疗n体位治疗 （首选）：通过头位运动，将半规管和蜡顶之颗粒逐出半规管进人椭圆囊，约80%的患者在第一次复位后眩晕和眼震完全消失n前庭习服治疗:目的是提高眩晕的耐受力，有多种锻炼方法。如Cawthome前庭体操疗法，可教患者在家自行锻炼n药物治疗：血管扩张剂、改善内耳微循环n手术治疗：内耳病变听力已丧失而久治不愈者，可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。耳石复位法nSemont法（R）nEpley法（L）Epley法 患者坐于诊疗床上，背对医生头转向患45躺下呈仰卧位，肩平床头，头下挂床边与床面呈15，观察眼震；将患者头转90(向健耳侧) ； 将患者侧身，保持头位不变，此时患者面朝地面；嘱患者坐起并低头30，每一个体位均保持3060 s。 Cawthorne-Cooksey 练习n1.在床上或坐位n眼动,先慢后快n 先上, 后下n 左,右运动n 注视1ft3ft远的手指n 头动,先慢后快, 然后闭眼n 前屈, 后伸n 左右转头n2.坐位n眼动与头动n 耸肩与转肩n 前屈拾物n3.站立n眼动, 头动, 肩部运动同前n 开眼与闭眼,从坐位到站位n 手间传球(在眼水平以上)n 膝以下手间传球n 从坐位到站位, 同时转身n4.活动(室内)n绕一人进行投接球练习n 走过房间, 开眼与闭眼n 上下坡, 开眼与闭眼n 上下台阶, 开眼与闭眼n 进行下蹲和牵张练病例n患者，女，79岁，因“视物旋转1天”收入院。n查体:T36.4 P69次/分 HR69次/分 R17次/分 BP147/79mmhg ，神志清，精神可，口齿清，眼球无震颤，双瞳孔等大，直径约3mm，对光反应灵，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈软，无抵抗，心浊音界无扩大，律齐，无杂音，腹软，四肢肌力v级，两下肢无浮肿，两巴氏征（-），指鼻试验（-），Dix-hallpike试验及平卧侧头试验左侧阳性。患者头晕时伴有恶心呕吐，以改变体位时为主，持续时间短暂（数十秒），卧床休息能好转，无耳鸣、听力下降，无视物双影、无四肢活动障碍。n患者4月前有类似发作史，左侧输卵管结石术后10余年，有“高血压病”1-2年，规律服药，“糖尿病”2-3年，具体不详，血糖血压未监测。n入院诊断：良性发作性位置性眩晕；高血压病；2型糖尿病。 n医嘱：二级护理，糖尿病饮食，测血压 Bid泮托拉唑针抑酸护胃，天麻针抗眩晕，前列地尔针改善内耳循环等治疗。 n ADL:45分n跌倒危险因子评估：5分nBraden Scale:4+4+3+3+3+3=20分n文盲，农民，经济条件可，家属关心n辅助检查：头颅CT检查未见明显异常n09.11 生化全项：甘油三酯 2.71 mmol/L，低密度脂蛋白4.08mmol/L，尿酸475Umol/L，血糖 7.06 mmol/L，血糖 （餐后2小时）8.76 mmol/L ，肺部肿瘤标志：角细胞蛋白片段19-3.62ug/L。 n头颅MRI示两侧额颞叶皮层下腔隙灶考虑，垂体窝T2高信号，囊性信号考虑，请随访。左侧大脑后动脉起源颈内动脉。脑血管MRA未见明显异常。 n09.17 复查生化全项：甘油三酯 2.50 mmol/L，尿酸503Umol/L，血糖 6.94 mmol/L，肺部肿瘤标志：角细胞蛋白片段19-2.84ug/L。 病史演变n09.10因“视物旋转1天”入住本科n09.11 Dix-hallpike试验向左侧阳性予手法复位一次，更换体位时有头胀感，无视物旋转，胃纳睡眠欠佳，精神软n09.14患者思虑多，予黛力新片1片早中口服n09.15血糖控制可，停测血糖 ，阿卡波糖1片Tid n09.16 已4天未解大便， 拒绝灌肠 ，予饮食宣教，教会腹部按摩方法 n09.17解大便 一次，无明显头晕不适，明予以出院 该病人住院期间存在哪些护理问题？护理诊断n舒适的改变 n焦虑n有跌倒坠床的危险n知识缺乏n排便异常-便秘护理措施n一般护理n 发作期卧床休息避免头部的剧烈转动，自选舒适的体位卧床休息，减少搬动，协助一切生活护理n创造一个安静、舒适的诊疗环境，并保持整齐、清洁，光线柔和尽量暗些，定时通风饮食护理n指导病人适当控制水和盐的摄入，以减少内耳迷路和前庭核的水肿。糖尿病低嘌呤饮物（面类制品、奶类、蛋类以及猪血、蔬菜、水果、饮料) 勿食豆类、紫菜、香菇、动物内脏、海鱼、贝壳类、虾类、海参、酵母粉、各种酒类，尤其是啤酒等高嘌呤食物症状护理n在BPPV 发作期，予绝对卧床休息，置床栏保证病人安全，尽量少移动病人，避免采取诱发眩晕的体位，密切观察病情及病人的主观反应，如恶心、呕吐等，必要时按医嘱予镇静剂，酌情使用抗眩晕的药物，以降低前庭神经的兴奋性，达到尽快减轻眩晕、恶心的目的，常用药物有敏使朗，n在BPPV间歇期鼓励床上活动或床边活动并有人陪同注意安全，不宜单独外出防止突然发作出现事故n呕吐时及时清除呕吐物，保持口腔清洁舒适安全护理n发作期，予绝对卧床休息，置床栏，协助生活护理n间歇期外出检查或下床活动要有人陪同注意安全n手法复位时有人协助操作者加强安全管理便秘的护理n每日饮水量2000ml。晨起床空腹、上午十点、下午四点、睡前n排便时间及姿势的选择（早餐后半小时为肠蠕动最快时宜排便）n食物种类及量的选择n活动n腹部按摩n用药 果导 n灌肠 开塞露复位的护理禁忌：严重颈动脉狭窄 颈椎病或关节不稳 颈部严重疾病 不稳定心脏病n复位前n病人入院后即向病人讲解BPPV 相关疾病知识，治疗方案、医生技术，手法复位治疗的安全性及有效性，相关检查的目的和方法，复位后可能出现的不适等。评估病人的一般情况、对疾病的认知及家属的支持系统。n训练床上卧位大小便,保证充足的睡眠。详细讲解复位治疗相关注意事项，如颈部放松、体位维持时间，改变头位的速度及角度等，并由责任护士示范23 次，帮助病人掌握动作要领。n复位中n在复位过程中，护士可在旁握住患者的手，予以适时的指导、协助与鼓励；nEpley 手法复位可诱发眩晕、恶心和呕吐，治疗中一定要耐心解释安慰，消除患者的紧张情绪，减轻心理负担；指导患者积极配合头位的改变，以达到稳、准、巧，取得良好默契的医患配合。n复位后n Epley 手法复位后需采取健侧45半卧位休息,48 h 内避免患侧卧位及诱发眩晕的体位,保持头立位,因眩晕病人常有全身肌肉紧张,全身或局部疼痛等躯体症状,可在病人的背部、颈部、膝部垫以小软枕,增加舒适感。用药护理凯时（前列地尔注射液）：扩张血管、抑制血小板凝集的作用n用法：成人qd，2 ml(含10g PGE1)+10ml生理盐水(或5%的葡萄糖)ivn不良反应：偶见注射部位血管痛、发红、瘙痒感。n禁忌：严重心衰患者、妊娠或可能妊娠的妇女、既往对本制剂成份有过敏史的患者禁用注意事项： 心衰患者、青光眼或眼压亢进患者、消化道溃疡患者和间质性肺炎患者慎用。出现副作用时，可降低给药速度或停药。本制剂与输液混合后在2 h內使用，残液不能再使用。保存 ：05保存，避光，避免冻结。用药护理n黛力新：用于轻、中度抑郁和焦虑。n用法：成人通常2片/日，早晨及中午各1片，严重者早晨可加至2片，每天最大用量为4片。n不良反应：不良反应极少为一过性不安和失眠。n禁忌症：循环衰竭，任何原因引起中枢神经系统抑制、昏迷状态、血液恶质等。心理护理n患者因眩晕恐惧、焦虑，应予心理治疗n确诊为BPPV者首先应解释病情，使其认识此病为自限性疾病，自愈率很高，无严重后果，消除恐惧心理后病情自然缓解n调节情绪，保持良好的心态n做好复位治疗的宣教，越早复位治疗越快减轻疾病带来的痛苦与恐惧n在复位前做好充分的解释n在复位时要不断的鼓励出院宣教n嘱患者一周内尽量避免颈部剧烈转动，避免采取易诱发眩晕的体位n耳石的产生与粥样硬化斑块形成有关，故清淡饮食，戒烟戒酒，保证充足的休息，养成良好的生活习惯，避免过度紧张的脑力与体力劳动防止复发n若发生眩晕，不可自行手法复位，应及时就诊。n调节情绪，保持良好的心态n加强锻炼，增加体质n不做剧烈头颈旋转及弯腰动作n注意安全n注意药物的作用及副作用提问n痛风病人如何进行饮食宣教?(杨昌修）n复位后的护理？（蒋赛赛）n跌倒/坠床如何进行动态评估及评估频次？（周贝贝）n如何向病人及家属进行防跌倒/坠床宣教？（吴爱芬）讨论讨论n对该类患者我们如何做好健康教育及心理护理？总结本次查房通过1例BPPV，熟悉BPPV的检查方法及治疗方法，尤其是高年资护士，掌握Semont法及Epley法。针对如何使病人配合复位已提高成功率及减轻心理负担，展开了讨论，查房效果基本达到，但查房者准备欠充分，希下次更好。