病例讨论病例讨论患儿马晟杰，男，3岁，主诉：发现皮肤黄1月，加重伴口唇发白1周。血常规：红细胞2、6*1012/L 血红蛋白50g/L 红细胞压积19、6% 红细胞平均体积74、8fl,平均血红蛋白量19、1pg 血涂片：血清铁蛋白;17、1ng/ml呼吸道病原回报（-）纤支镜：含铁血黄色染色（阳性）概念特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 （ idiopathic pulmonary hemosiderosis， IPH）是一组肺泡毛细血管出血性疾病， 以大量含铁血黄素积累于肺内为特征，多见于儿童（16岁占70%），病因尚未完全明了。在中国儿童特发性弥漫性肺部疾病中，IPH可能是首位病因。该病病死率较高，存活患儿有不同程度肺功能损害， 严重影响儿童健康。IPH的流行病学1、IPH多发生于10岁以下儿童，尤以12岁居多，成人病例较少见，约占20%。文献报道的年发病率为0.24/10万1.23/10万，儿童期男女发病率无明显差异， 成人中男性居多。 2、目前我国尚未有确切的发病率统计。IPH的病因IPH的病因尚未明确。有报道IPH的发病与牛奶过敏、 麦麸过敏、 季节 （春季和冬季） 有关。但缺乏确切依据。迄今已有一些家族性病例的报道 提示该病可能存在遗传背景，但未发现与本病相关的候选致病基因。有学者提出饮用水污染和真菌很可能是婴儿肺出血的致病病因， 而吸烟环境则可能是触发因素。发病机制 目前趋向认为本病可能与免疫功能异常相关,文献报道84例IPH患儿中26例出现T细胞亚群异常，21例免疫球蛋白异常,免疫球蛋白增高占明显优势，其中1例同时患甲状腺功能亢进症，1例提供牛奶过敏病史，部分病例出现Coomb试验阳性，抗核抗体阳性。有学者观察到，临床上约有25生存期超过10年的IPH患者相继发生如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血、 幼年特发性关节炎等自身免疫性疾病。另有IPH患者同时合并麦胶性肠病 (又称乳糜泻) ,血清中麦胶蛋白的IgG、IgA抗体测定滴度增高。Cohen推测，在IPH急性前期由循环免疫复合物激活补体系统，促使中性粒细胞等细胞释放介质破坏肺泡结构，最终引起肺出血并加重肺泡壁的纤维化。多例病理解剖显示，病变周围存在较多的含铁血黄素细胞、淋巴细胞、间质肥大细胞， 肺泡上皮细胞内空泡化,肺泡毛细血管基底膜出现局部增厚和断裂。临床上不少IPH病例经用肾上腺皮质激素和 （或） 免疫抑制剂治疗有效。越来越多的证据表明， 免疫机制参与了IPH的发生发展过程。有学者提出铁代谢障碍学说：当发生弥漫性肺泡出血时，肺泡巨噬细胞短期内聚集了大量的铁，细胞浆的铁蛋白被迅速饱和，没有被铁蛋白结合的铁，就会引起一系列细胞氧化性损害。游离铁沉积在肺泡中，可将氧化物和过氧化物转化为活性高的羟自由基，导致脂质层蛋白和碳水化合物降解， 促使肺纤维化的形成。IPH的诊断（1） 反复咳嗽、气促，伴或不伴咯血； （2） 原因不明的小细胞低色素性贫血； （3） 胸片或CT可见急慢性肺浸润； （4） BALF、痰或胃液检查可见含铁血黄素细胞； （5） 肺组织活检可见含铁血黄素沉积及不同程度的纤维化； （6） 排除其他原因的肺出血。影像分期隐匿型： x线表现双肺纹理增多；磨玻璃片絮型：两肺透光度减低，呈磨玻璃密度改变，双肺弥漫分布片絮状影；细网型： 两肺透光度减低，广泛分布网格影；CT表现两肺分布的细网结状或网状影，其境界清楚，密度较高；网结型：两肺弥漫分布的粟粒状、网结状阴影；复合型： 除以上综合X表现外，并有细砂粒影，条束状乱纹理，小叶间隔增厚等；影像学表现鉴别诊断本病主要是排除性诊断， 故需和可引起弥漫性肺泡出血的其他疾病鉴别。系统性红斑狼疮、Goodpasture 综合征、粟粒性肺结核、韦氏肉芽肿、结节性周围性动脉炎、 支气管扩张等。IPH的治疗肾上腺皮质激素 目前仍是IPH治疗首选药物，但其剂量和疗程， 尤其是疗程仍缺乏循证医学的证据。经验认为在本病急性期采用肾上腺皮质激素治疗可迅速止血，改善症状，减少复发，保护肺功能。其机制可能在于： （1）强大的抗炎作用，能抑制抗原抗体反应， 抑制巨噬细胞进入炎症区域和其吞噬作用； （2）减少毛细血管的渗出； （3）减少肺纤维化。虽然激素可以减少急性期的复发率和病死率， 但其长期疗效仍然有争议，而且全身性不良反应亦显而易见，包括易感染、生长迟缓、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、骨质疏松、高血压、糖尿病、白内障、青光眼、肥胖等。免疫抑制剂 对肾上腺皮质激素效果不佳或激素剂量依赖、肺功能持续下降患者可考虑选用免疫抑制剂治疗。常用药物有硫唑嘌呤、 6-巯嘌呤、 环磷酰胺等。硫唑嘌呤为首选药物，小剂量的硫唑嘌呤联用肾上腺皮质激素可能有较好的效果。免疫抑制剂治疗易发生骨髓抑制及合并感染、 肝肾损害等， 长期应用须密切观察。祛铁药物 有研究认为铁鳌合剂能与铁离子结合成可溶性结合物， 防止过多的铁损伤肺组织，阻止肺纤维化的发展，可予除铁灵30mg/（kg d） 。因IPH患儿血液多呈缺铁状态，且铁鳌合剂有一定毒性作用， 故临床应用仍在观察中。中医中药 除急性发作期外，可试用活血化瘀及提高免疫功能的中药，如丹参、当归等。IPH的预后 Ohga等 1995年报道平均生存时间为3.2年，5年生存率为67.1，患者通常死于急性肺出血和呼吸衰竭。近年报道的生存率多高于此数值，Saeed等报道17例患者中5年生存率为86，Le Clainche等也对15例IPH患者进行了平均17年的追踪观察， 80病例基本能进行正常生活。死亡患儿多有不规则用药史，提示接受长疗程激素和免疫抑制剂治疗的患者预后较好。IPH的减药和停药需慎重，在用药方式转换过程中也应注意，同时应加强对患儿家属的教育工作。影响预后的因素可能包括发病年龄、抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA） 检测阳性等。迄今国外已有数例IPH怀孕妇女经治疗后顺利分娩的报道，由此可见，尽早诊断、合理地运用药物治疗可能有助于改善预后。谢谢大家thankyou