急性心力衰竭诊断和治疗指南2014年1PPT课件目 录急性心力衰竭的概念急性心力衰竭的流行病学急性心力衰竭的病因与诱因急性心力衰竭的临床表现急性心力衰竭的临床评估及监测6急性左心衰竭严重程度分级7急性心力衰竭的治疗8急性心力衰竭稳定后的后续处理。2PPT课件急性心力衰竭的概念急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。3PPT课件急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素所有其他因素41%急性心力衰竭急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭为急性心力衰竭5PPT课件急性心衰的常见病因 慢性心衰急性加重急性心肌坏死和(或)损伤急性血流动力学障碍6PPT课件急性心衰的常见诱因 可能导致心衰迅速恶化的诱因： 心律失常心律失常 急性冠状动脉综合症及其机械并发症急性冠状动脉综合症及其机械并发症 急性急性肺栓塞肺栓塞 高血压危象高血压危象 心包填塞心包填塞 主动脉夹层主动脉夹层 手术的围术期手术的围术期 感染感染 围产期心肌病围产期心肌病7PPT课件急性心衰的常见诱因可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染感染慢性阻塞性肺病或慢性阻塞性肺病或支气管支气管哮喘急性加重哮喘急性加重贫血贫血肾功能肾功能不全不全药物治疗药物治疗和生活管理和生活管理缺乏依从性缺乏依从性医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等心律失常心律失常未控制的高血压未控制的高血压甲状腺功能异常甲状腺功能异常酒精或药物滥用酒精或药物滥用8PPT课件急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。9PPT课件急性左心衰竭的临床表现n n心源性休克：主要表现为：主要表现为： 持续低血压，收缩压降至持续低血压，收缩压降至90mmHg90mmHg 以下，且持续以下，且持续3030 分钟以上。分钟以上。 血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数（CICI） 2.2L2.2L minmin-1-1 mm-2-2（有循环支持时）（有循环支持时）或或1.8L1.8L minmin-1-1 mm-2-2（无循环支持时）（无循环支持时）。 组织低灌注状态，可有：组织低灌注状态，可有： 皮肤湿冷、苍白和紫绀；皮肤湿冷、苍白和紫绀； 尿量显著减少（尿量显著减少（20ml/h20ml/h），甚至无尿；），甚至无尿； 意识障碍意识障碍 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。10PPT课件急性左心衰竭的临床评估n n评估时应尽快明确：容量状态循环灌注是否不足是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症11PPT课件急性左心衰竭的监测n n无创性监测（类，B级）每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等。12PPT课件急性左心衰竭的监测n n血液动力学监测：适应证：适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患者，的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。如伴肺水肿（或）心原性休克患者。主要方法：主要方法：右心导管：适用于：右心导管：适用于：患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（临床上不能判断心内充盈压力情况（类，类，C C级）。级）。急性心衰患急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（脏移植（a a类，类，C C级）级）外周动脉插管（外周动脉插管（a a 类，类，B B 级）：可持续监测动脉血压，还级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查可抽取动脉血样标本检查。 肺动脉插管（肺动脉插管（a a 类，类，B B 级）：不常规应用。级）：不常规应用。13PPT课件急性左心衰竭的监测生物学标志物检测：B B 型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）：（：（1 1）有助于急性心衰诊断）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（和鉴别诊断（类，类，A A级）级）NT-proBNPNT-proBNP为为其其N N 末端末端B B 型利钠肽原型利钠肽原BNP100ng/LBNP100ng/L 或或NT-proBNP300ng/LNT-proBNP2.2 无肺淤血，无组织灌注不良II级182.2 有肺淤血III级182.2 无肺淤血，有组织灌注不良IV级18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良23PPT课件临床程度临床程度床旁床旁分级分级急性心衰的临床程度床旁分级n n分级皮肤肺部罗音n nI级温暖无n nII级温暖有n nIII级寒冷无/有n nIV级寒冷有24PPT课件急性心衰的治疗急性心衰的治疗临床评估：基础心血管疾病基础心血管疾病急性心衰发作的诱因急性心衰发作的诱因病情严重程度和分级，并估计预后病情严重程度和分级，并估计预后治疗的效果治疗的效果此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。25PPT课件急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标:改善急性心衰症状改善急性心衰症状稳定血液动力学状态稳定血液动力学状态避免急性心衰复发避免急性心衰复发改善远期预后改善远期预后26PPT课件急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭处理流程27PPT课件急性左心衰竭的一般处理体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90%）。28PPT课件急性心衰的一般处理出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在入液体量一般宜在1500ml1500ml以内，不要超过以内，不要超过2000ml2000ml。保持每天出入量负平衡约保持每天出入量负平衡约500ml500ml，严重肺水肿者，严重肺水肿者水负平衡为水负平衡为100010002000ml/d2000ml/d，3 3至至5 5天后过渡到出天后过渡到出入量大体平衡。入量大体平衡。同时限制钠摄入同时限制钠摄入2g/d2g/d。29PPT课件急性心衰的药物治疗基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（ a类，C级） 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。 洋地黄类（ a类，C级）30PPT课件急性心衰的药物治疗利尿剂（类，B级）袢利尿剂：袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。常用常用呋塞米，先静脉注射呋塞米，先静脉注射2040mg2040mg，继以静脉，继以静脉滴注滴注540mg/h540mg/h，其总剂量在起初，其总剂量在起初6h6h 不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h24h 不超过不超过160mg160mg。亦可应用托拉塞米亦可应用托拉塞米1020mg1020mg静脉注射静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。31PPT课件血管加压素受体拮抗剂血管加压素受体拮抗剂-tolvaptann n神经激素拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸神经激素拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素血管加压素V2V2受体，排水不排钠，改善水钠储受体，排水不排钠，改善水钠储留。留。n n使用使用AHFAHF患者有低钠血症，减轻体重、水肿患者有低钠血症，减轻体重、水肿32PPT课件EVEREST研究研究n n入选入选41334133例急性失代偿性心衰，住院例急性失代偿性心衰，住院48h48h内，随机分成内，随机分成tovlvaptantovlvaptan治疗组与安慰剂组治疗组与安慰剂组在心衰标准治疗基础上治疗组加用在心衰标准治疗基础上治疗组加用tovlvaptan30mg/tovlvaptan30mg/日日一级终点：各种原因死亡、心血管死亡或心衰需要再住院一级终点：各种原因死亡、心血管死亡或心衰需要再住院二级终点：气短、体重、水肿的变化二级终点：气短、体重、水肿的变化平均随访平均随访9.99.9月，两组死亡月，两组死亡25.9%vs26.3%(p=0.68)25.9%vs26.3%(p=0.68)心血管死亡、再住院心血管死亡、再住院42.0%vs40.2%(p=0.55)42.0%vs40.2%(p=0.55)但可改善短期气短、水肿，低钠血症者血钠增加但可改善短期气短、水肿，低钠血症者血钠增加33PPT课件急性心衰的药物治疗托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级）。建议起始剂量7.515mg/d。34PPT课件血管扩张剂治疗血管扩张剂治疗AHF的机制的机制血管扩张剂扩张静脉扩张静脉前负荷前负荷扩张动脉扩张动脉后负荷后负荷降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量有利于心脏做功有利于心脏做功PCWP 室壁张力室壁张力心脏射血心脏射血阻力阻力36PPT课件急性心衰的药物治疗药物种类：硝酸酯类（硝酸酯类（a a类，类，B B级）特别适用于急性冠脉级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。综合征伴心衰的患者。硝普钠（硝普钠（b b类，类，B B级）适用于严重心衰、原有后级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。负荷增加以及伴心原性休克患者。萘西立肽（重组人萘西立肽（重组人BNPBNP）（）（a a类，类，B B级）推荐级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭。该药有扩血管、利用于急性失代偿性心力衰竭。该药有扩血管、利钠、利尿、拮抗钠、利尿、拮抗RAASRAAS和交感神经作用，但不改和交感神经作用，但不改善预后。善预后。38PPT课件乌拉地尔改善心功能，减少心肌耗氧量乌拉地尔改善心功能，减少心肌耗氧量40PPT课件 rhBNPrhBNP作用机制和代谢失活作用机制和代谢失活 cGMPrhBNP中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体资料来源：资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37S43.41PPT课件 BNPBNP的药理作用的药理作用的药理作用的药理作用BNP 后负荷后负荷后负荷后负荷 利尿利尿利尿利尿 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠利钠利钠 前负荷前负荷前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难内皮素内皮素42PPT课件急性心衰的药物治疗正在研究的药物：重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿。44PPT课件n nRELAX-AHFRELAX-AHF试验发现重组人松弛素试验发现重组人松弛素-2-2可以缓解急性可以缓解急性左心衰患者的呼吸困难，降低左心衰患者的呼吸困难，降低180180天死亡率天死亡率2 2。2、Teerlink J R , et al.Lancet, 2013, 381(9860): 29-39.45PPT课件急性心衰的药物治疗正性肌力药物：应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。46PPT课件急性心衰的药物治疗药物种类：多巴胺（多巴胺（a a类，类，C C 级）级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（a a类，类，C C 级）级）：短期应用可增加心输出量，：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险。改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险。磷酸二酯酶峰抑制剂磷酸二酯酶峰抑制剂（b b类，类，C C 级）级）：常见不良反应有：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险。低血压和心律失常。有增加死亡率的风险。左西孟旦左西孟旦（a a类，类，B B 级）级）：是一种钙增敏剂。正性肌力：是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于作用独立于 肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNPBNP水平水平 。47PPT课件左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作用增敏作用左西孟旦与左西孟旦与Tnc结合，增加结合，增加Tnc与与Ca2+复合物的构象稳复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。48PPT课件左西孟旦-作用机制European Heart Journal (2006) 27, 19081920双双重重机机制制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状Ca2+浓度依赖性结合浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩增强心肌收缩增强心肌收缩增强心肌收缩激活血管平滑肌的激活血管平滑肌的K+通道，通道，扩张组织血管扩张组织血管扩张组织血管扩张组织血管49PPT课件左西孟旦VS传统正性肌力药物不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧量增加不引起心肌钙超载和耗氧量增加不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能不增加患者远期死亡率不增加患者远期死亡率左西孟旦特点50PPT课件急性心衰的药物治疗血管收缩药物：血管收缩药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。著低血压状态时。抗凝治疗：抗凝治疗：建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者。无抗凝治疗禁忌证者。改善预后的药物：改善预后的药物：HF-REFHF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗。治疗。51PPT课件急性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（IABP）：可可有效改善心肌灌注有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加又降低心肌耗氧量和增加COCO 的的治疗手段治疗手段。IABPIABP 的适应证（的适应证（类、类、B B 级）级）：急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；由药物治疗纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；机械并发症）； 心肌缺血心肌缺血或急性重症心肌炎或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿。伴顽固性肺水肿。作为左心室辅助装置（作为左心室辅助装置（LVADLVAD）或心脏移植前的过渡治）或心脏移植前的过渡治疗。疗。52PPT课件急性心衰的非药物治疗机械通气：机械通气的指征：心跳呼吸骤停而进行心肺复苏机械通气的指征：心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及及合并合并型或型或型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。方式：方式：无创呼吸机辅助通气（无创呼吸机辅助通气（a a类，类，B B级）推荐用于经常规级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率频率2020次次/ /分分, ,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压缩压85mmHg85mmHg的患者。的患者。气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。53PPT课件急性心衰的非药物治疗血液净化治疗：适应证：适应证：（1 1）出现下列情况之一可以考虑采用）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗超滤治疗（a a类，类，B B级）：高容量负荷如肺水肿级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血血症（血钠钠110mmol/L500umol/L500umol/L 或或符合符合急性血液透析指征的其他情急性血液透析指征的其他情况况可行血液透析治疗可行血液透析治疗。与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。54PPT课件急性心衰稳定后的后续处理病情稳定后的监测：入院后至少第一个入院后至少第一个2424小时要连续监测心率、心律血压和小时要连续监测心率、心律血压和SaOSaO2 2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。相关症状。病情稳定后治疗： 无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制。疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制。伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。复和预防。原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。55PPT课件谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！56PPT课件