心房颤动指南解读-抗凝治疗主要内容前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结 前 言普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁) )男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：0.5%0.5% 8080岁：7.5%7.5%致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症- -脑卒中2012年房颤分4类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。2014年房颤分5类持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型不考虑节律控制策略的类型房颤持续时间大于房颤持续时间大于1212月月指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者置换或瓣膜休班手术后的房颤患者阵发性阵发性AF长程长程持续性持续性AF非瓣膜疾病相关的房颤非瓣膜疾病相关的房颤房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中： 非瓣膜病房颤卒中非瓣膜病房颤卒中是是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中瓣膜病房颤卒中是是 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房），但房颤可使冠心病患者缺血加重颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性何为心动过速性心肌病？由持续或频繁发作的心动过速导致心肌重构、心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心功能和心肌结构可得到不同程度的逆转。临床上诊断该病主要根据发生心动过速和心力衰竭的时间顺序，以及有效治疗心动过速后心功能恢复情况来判定。对于本病治疗心动过速是关键，因此对于本病的诊断治疗都要遵循越早越好的原则。房颤的治疗积极治疗原发病、去除诱因。急性房颤治疗：1.减慢心室率：静注洋地黄、受体阻断剂、钙通道阻断剂（地尔硫卓、维拉帕米），可联合应用。安静时60-80次/分，轻微运动不超过100次/分。心衰与低血压者忌用受体阻断剂、钙通道阻断剂。合并预激综合征禁用洋地黄及钙通道阻断剂。经上述处理多在24-48小时内转复，2.转复窦性心律：药物包括IA类奎尼丁（可诱发致命性心律失常已少用）、普鲁卡因胺，IC类普罗帕酮（易导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用），III类胺碘酮（安全广谱有效，应用广泛）。电复律：药物无效或已出现急性心力衰竭、血压下降等表现时应予以同步电复律。新近房颤患者转复流程阵发性房颤常能自行终止，急性发作时处理同急性房颤。持续性房颤：复律成功与否与其持续时间、左房大小、年龄有关，上述复律药物均可选用，复发机率较高，应给与上述药物预防复发（胺碘酮200mgQD）。电复律前几天应予以抗心律失常药物以防复律后复发。预防栓塞并发症慢性房颤患者栓塞发生率较高，存在栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病的任何一项，均应接受长期抗凝治疗。新指南：口服华法林从1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐渐加量至达标。（连续服用4-5天达最大疗效，停药5-7天抗凝作用完全消失。）使INR维持在2.0-3.0（中等强度）之间，老年患者可控制在1.8-2.5之间，并注意定期监测出凝血时间。INR在1.5-2.0卒中风险增加2倍。不宜口服华法林者可予以阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mgQD口服，或阿司匹林75-325mgQD（效果更差），但效果不佳，仅为华法林作用的30-40%，发生严重出血及颅内出血的风险与华法林相似，故仅用于不能应用华法林者。房颤不超过48小时复律前无需抗凝治疗。房颤超过48小时复律前应接受3周华法林治疗，心律转服后继续治疗3-4周。紧急复律可选用静注肝素治疗。口服华法林的禁忌症：1.围手术期（含眼科、口腔科）或外伤。2.明显肝肾功能损害。3.中重度高血压（160/100mmHg）。4.凝血功能障碍伴有出血倾向。5.活动性消化道溃疡。6.妊娠。7.其他出血性疾病。新型口服抗凝剂 达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班需要强调，禁忌使用维生素K拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（，B）。主要建议阿司匹林预防卒中作用较弱，同时存在潜在有害性，阿司匹林的主要出血风险与OAC(口服抗凝治疗）无显著差异，尤其是在老年患者；禁忌OAC治疗的房颤者，应行抗血小板治疗预防卒中；HAS-BLED评分3分者，建议谨慎和正规随访，并努力纠正出血潜在的可逆危险因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治疗者；新型口服抗凝药物（NOAC）较维生素K拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。因此，对于大多数房颤者来说，建议OAC治疗时,应考虑其中一种NOAC（直接凝血酶抑制剂或口服Xa因子抑制剂）替代维生素K拮抗剂。房颤缺血性卒中风险评估CHA2DS2-VascCHA2DS2-Vasc低危无危险因素中危（满足1条）心衰/LVEF40%、高血压、糖尿病、血管疾病、女性年龄为65-74岁高危既往卒中（2分）、TIA（2分）或栓塞事件（2分）；或年龄75岁（2分）；或以下2个危险因素：心衰/LVEF40%高血压、糖尿病、血管疾病、女性年龄为65-74岁分值对应卒中比例9分：15.2%7分：9.6%5分：6.7%3分：3.2%1分：1.7%血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林达比加群、利伐沙班、阿哌沙班抗凝药的选择（非瓣膜病）pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：不接受抗栓治疗不接受抗栓治疗pCHADS2CHADS2评分评分2 2分分: :华法林或直接凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度中度或重度CKDCKD，减少直接凝血酶抑制剂或，减少直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂；抑制剂； 血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，天后达到，停药停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，初始值持续稳定，初始1 1周一次，每周一次，每4 4周监测周监测1 1次次无法维持治疗无法维持治疗INRINR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂( (评估肾功能，以后一年一次评估肾功能，以后一年一次) )华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素食物影响药效的因素 富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维生素k k的含量为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜3.2mg3.2mg、菜花3.0mg3.0mg、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝0.8mg0.8mg、蛋0.8mg0.8mg。（苹果） 研究中的新型抗凝剂TFPI (TFPI (tifacogintifacogin) )IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK42TAK42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/TF/VIIaVIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII(thrombin)II(thrombin)FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC(APC(drotrecogindrotrecogin alfaalfa) )sTMsTM(ART-123)(ART-123)AdaptedfromAdaptedfromWeitzWeitzJI.JI. ThrombThromb HaemostHaemost 2007;52007;5SupplSuppl1:65-7.1:65-7.TTP889TTP889APC APC 活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白 C CAT AT 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTMsTM 可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TF TF 组织因子组织因子组织因子组织因子TFPI TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K K拮抗剂：华法林X X因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班）特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：若非急诊手术，术前5 5天左右停用华法林，使INR 1.5INR 1.5；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素K1K1，使INRINR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分特殊人群的抗凝治疗3稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗4急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗5急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。 此后单独应用华法林长期治疗。 特殊人群的抗凝治疗6 急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术 急性STST段抬高心肌梗死： 需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗7急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗8心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。特殊人群的抗凝治疗9-1房颤复律血栓栓塞预防房颤或房扑4848小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3 3周，复律后继续抗凝4 4周I BI B房颤或房扑4848小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4 4周 I CI C对于房颤或房扑4848小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或XaXa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗I CI C房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝I I C C特殊人群的抗凝治疗9-2房颤或房扑4848小时或持续时间不明确或复律前3 3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEETEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEETEE前开始，并且至少持续至复律后4 4周IIa BIIa B房颤或房扑4848小时或持续时间不明确，复律前3 3周和复律后4 4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIa CIIa C对于房颤或房扑4848小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗 IIbIIb C C左心耳封堵术指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbIIb B B）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIb CIIb C）。 总结：1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。2.心房纤颤治疗倾于全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代新指南更多关注和筛出低卒中风险者（65岁以下孤立性房颤）这些患者不需抗凝治疗。进一步强调采用CHA2DS2-Vasc方法进行细致的卒中危险分层，凡评分1的患者必须进行抗凝治疗，如维生素K拮抗剂华法林（INR2-3）、抗血小板阿司匹林。新型口服抗凝剂（NOAC）包括2大类，直接IIa因子抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。其疗效均不亚于或优于华法林，而严重出血并发症明显低于华法林，新指南推荐位I类药物。房颤患者血栓形成的主要部位是左心耳，外科切除或介入封堵左心耳可减少卒中发生，但目前尚无大型对照试验提供肯定证据，尚无法替代抗凝治疗。因未证实ARB类在房颤长期用药上游治疗中的作用，故无或轻微心脏基础疾病的患者无需使用此类药物。但复律后为维持心律，抗心律失常药物、ARB/ACEI联用仍是合理的。（因长期口服AAD增加不良事件和死亡率）长期口服抗心律失常药物的原则：1.只用于房颤反复发作的严重患者；2.药物选择，安全性是第一优先考虑。依据合并基础心脏病选择AAD1.轻度或无器质性心脏病：决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮。2.严重器质性心脏病：基础疾病治疗+预防重构药物（ACEI/ARB、他汀类）。a.若为高血压性心脏病，无左心室肥厚者治疗同1；若高心病存在左心室肥厚则予以决奈达隆胺碘酮。b.患有冠心病者同高心病左室肥厚者治疗。C.心力衰竭患者应给与胺碘酮治疗。3.决奈达隆减少死亡率，无胺碘酮致肺纤维化及影响甲状腺功能的作用。除非适宜的心率控制药物无效，否则抗心律失常药物不用于永久性房颤的心率控制；决奈达隆维持阵发性或持续性房颤者的窦律是合适的；决奈达隆不适用于中重度心衰者，且若轻度心衰者有其他适宜选择，则避免应用决奈达隆。导管消融治疗什么是房颤的导管消融术？至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入，少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm（与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入到左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能量，沿着肺静脉开口消融一周，射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40），形成环形的疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤，消融手术会更加复杂，但均局限在心房内。房颤射频消融术为介入性手术，手术创伤很小，仅在左右股静脉（大腿根部）有两处穿刺点。手术为局部麻醉，患者全程处于清醒状态，多数患者术中消融时可有轻微烧灼感，但多可耐受，手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时，即可下床活动，观察1天，无复发、无并发症的患者即可出院。导管消融治疗导管消融治疗在维持窦性心律、改善生活质量、房颤复发率、复发时症状方面明显优于长期口服AAD。IA类适应征。哪些患者适合做导管消融术（1）比较适合射频消融的房颤为：无基础心脏病的房颤，即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者；控制良好的高血压患者合并的房颤；甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者（控制6个月以后比较好）。上述这部分患者基础心脏病比较轻，相对而言房颤可能带来较大的危害，实施射频消融风险低、收益高，建议这几类患者首选射频消融术。（2）可以实施射频消融术的适应症：合并冠心病的房颤，经充分抗心肌缺血治疗后；合并肥厚型心肌病的房颤患者；风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤；心力衰竭合并房颤的患者；这几类患者合并有较严重的心脏病，手术风险大，但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大，考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处，因此在经验丰富的房颤中心，也作为射频消融的适应症。房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素 阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约70%，持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%，第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利，与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率，如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。术者的经验与成功率亦有一定关系。房颤的导管消融术的后续治疗 房颤射频消融术后前3个月，因心房肌顿抑的存在，心房机械收缩功能不能立刻完全恢复，通常术后3个月需服用华法林抗凝，预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发，可停用华法林。服用华法林需定期复查INR，调整药物剂量。此外，患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌的症状，随时做心电图。如果没有症状，需每个月复查心电图和24小时动态心电图，确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮，需两个月复查一次甲状腺功能和肝肾功能。