多发性外伤病人的护理查房 ICUICU：胡欢欢：胡欢欢尽力尽智尽力尽智 至善至美至善至美科室科室：ICU 床号床号： 11 住院号住院号： 21342080姓名姓名：齐同文 性别性别： 男 年龄年龄：33岁 民族民族：汉族 婚姻状况婚姻状况：已婚 职业职业：个体户经商 文化程度文化程度：初中 籍贯籍贯：荆州公安 入院日期入院日期：2016-2- 22 入院方式入院方式：平车主管医生主管医生：邹协群 医疗诊断医疗诊断：多发外伤患者基本资料患者基本资料病史介绍病史介绍 外伤致意识障碍14小时 患者约14小时被家属发现仰躺在地伴意识不清（具体受伤经过家属不详），呼之不应，无抽搐，无口吐白沫，家属急送公安县人民医院入院时血压，SP02测不出，CT检查显示：重型颅脑损伤；右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折椎体骨折，给予升压，输血，激素冲击疗法，为进一步治疗于2016年2月22，18时50分，转入我科。否认高血压、心脏病、肺结核、无传染病史及过敏史主诉现病史既往史T37 ，心率121次/分、R22次/分，血压104/67mmHg，SP02 86%神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，查体不合作，全身多处青紫，左颞叶头皮血肿，左上肢肿胀，心律不齐，未闻及瓣膜区杂音，可见反常呼吸，胸部听诊呼吸音粗糙，可闻及捻发音及骨摩擦音，胸廓挤压征阳性，骨盆挤压征阴性，腹澎隆，压痛，反跳痛不合作，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。双下肢不肿，生理反射未引出，病理征未引出。此外腹部、左大腿可见大片烫伤疤痕（为热水袋烫伤所致）病史介绍病史介绍体格检查 诊断诊断多发外伤1、重型颅脑损伤 右侧颞部硬膜下血肿 左侧颞叶脑挫伤 大脑镰旁血肿 蛛网膜下腔出血 左侧颞骨骨折2、右侧气胸、双侧胸壁皮下气肿、多发肋骨骨折3、T3-11椎体骨折，T12、13椎体爆裂性骨折，L1、2左侧横突、L3双侧横突骨折4、泌尿道外伤疾病相关知识疾病相关知识-重型颅脑损伤重型颅脑损伤 重型颅脑损伤：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：指格拉斯哥分级8分，且昏迷6小时的颅脑损伤颅脑损伤的临床分型：（根据Glasgow评分法） 1.轻型： 13-15分 伤后昏迷20分钟以内。 2.中型： 9-12分 伤后昏迷20分钟-6小时 3.重型： 3-8分 伤后昏迷6小时以上 4.特重型：3-5分 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口治疗要点治疗要点肋骨骨折大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣 疾病相关知识疾病相关知识-气胸气胸气体进入胸膜腔造成积气状态-气胸疾病相关知识疾病相关知识-血胸血胸 胸部损失引起胸膜腔积血-血胸少量血胸:1000ml 护理计划护理计划患者于2月23日1:49分 出现反常呼吸，SPO2监测不出，P1：低效型呼吸型态：与肺扩张能力下降、缺氧有关 护理措施：1、患者采取去枕平卧位 2、遵医嘱给予患者进行呼吸机辅助呼吸，注意气管的固定，及时清除患者呼吸道的分泌物，保持气道通畅 3、胸腔闭式引流的护理要点4、观察患者的生命体征、SPO2的变化 局部胸壁，因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出评价：患者呼吸困难得到改善，SPO2得到提高 胸腔闭式引流 护理计划护理计划患者于2月23日4:47分血常规显示：白细胞数14.85*109/L，血红蛋白87.0g/L，血小板65.0*109/L，白蛋白27.6g/L，凝血功能紊乱P2：潜在并发症：失血性休克 护理措施：1.建立静脉通道，快速输液、输血 2.遵医嘱，泵入去甲肾上腺素，密切关注患者的血压波动情况， 3. 遵医嘱，予输注红细胞3U,冰冻血浆600毫升，输血过程中注意观察患者有无发热、皮疹、休克加重等输血反应 4.预防出血、抗感染治疗，破伤风抗毒素1500U im，克林霉素1.2g入5%GS250ml静脉滴注，白眉蛇毒血凝酶2ku im 5.观察患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、 以及潜在的出血情况 6.观察患者全身皮肤有无出现散在的出血点、青紫等情况 7.定期复查患者的血常规评价：患者没有发生休克 护理计划护理计划患者入院时神志模糊，双侧瞳孔OD=4mm，对光反射消失，血压104/67mmHgP3：脑组织灌注异常 与颅脑损伤有关护理措施：1.患者绝对卧床休息、采取去枕平卧位， 2. 遵医嘱于使用20%甘露醇脱水降低颅内压，减轻脑水肿 3.运用甲强龙 冲击疗法，减轻脑水肿 4.注意调正去甲肾上腺素的泵入量，密切关注患者的血压，瞳孔、神志的情况，血压维持在120/70mmHg，于2月24日10:00分停止去甲肾上腺素的泵入 5.及时观察患者的瞳孔、意识、以及生命体征的变化 评价：患者于2月27日，意识清楚，3月2日脑CT显示脑外伤较前好转，停止静脉输入 20%甘露醇 护理计划护理计划P4：疼痛：与外伤有关护理措施：1.遵医嘱予吗啡力月西以2ml/h静脉泵入，舒芬太尼 4ml/h静脉泵入2.绝对卧床休息,注意遵循轴线翻身原则，减少对患者伤口的损伤 3.注意观察患者的生命体征的变化4.观察患者骨折部位的外固定情况、夹板的松紧度是否适宜，固定部位是否有肿胀，末梢循环的情况5.完善相关的辅助检查护理目标：患者疼痛程度有所减轻 于2月28日停舒芬太尼 4ml/h静脉泵入护理计划护理计划P5：营养失调：低于机体的需要量护理措施：1.遵医嘱予患者进行胃肠减压、灌肠等护理措施，观察患者胃内 引流液的量、颜色、性质2.灌肠后患者腹胀是否缓解3.遵医嘱于2月26日开始给患者鼻饲温开水，促进患者胃肠功能的回复4.遵医嘱于2月27日给患者鼻饲能全素以肠内营养支持 2月24日，医生查体患者腹部膨隆，腹胀明显，肠鸣音未闻及评价：患者的能量维持在日常所需护理计划护理计划 P6：有压疮的危险 与患者长期卧床有关护理措施：1.患者入院前评估患者全身皮肤情况，入院时告知患者家属患者皮肤情况，腹部皮肤烫伤处予以敷料覆盖避免再次发生皮肤破损、左大腿可见大片烫伤疤痕2.患者在疾病早期禁止翻身，病情稳定后，定时为病人翻身，遵循轴线翻身原则，及时更换汗湿3.加强饮食护理，改善患者全身的营养状况，逐步改善患者的水肿情况4.落实好基础护理，勤减指甲评价：患者没有发生压疮 护理计划护理计划P7：高热：与肺部感染有关护理计划护理计划护理措施：1.行物理降温，全身大动脉冰敷2.3月6日痰培养后，使用敏感性抗生素（哌拉西林他唑巴坦）治疗3.3月9日患者在局麻下行气管切开术，观察切口处敷料的渗液情况4.继续行抗炎补液治疗评价：3月13日患者体温降至37.5 3月14日后患者体温升至38.5护理难点护理难点-重型颅脑损伤患者重型颅脑损伤患者VAP的护理的护理l 常用的是：常用的是：气管插管气管插管48-72小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎 a.a.感染的预防与控制感染的预防与控制-洗手洗手lb.b.体位的管理体位的管理-床头抬高床头抬高3030- -4545，重型颅脑损伤机械通气患者，重型颅脑损伤机械通气患者长期卧床，鼻饲治疗，尤其当患者持续水平仰卧位时，容易发生误吸长期卧床，鼻饲治疗，尤其当患者持续水平仰卧位时，容易发生误吸lc.c.持续声门下吸引持续声门下吸引-机械通气机械通气4848小时以上的病人以考虑声门下吸引小时以上的病人以考虑声门下吸引ld.d.加强气囊的管理加强气囊的管理-采用气囊压力监测表每采用气囊压力监测表每6-86-8小时测量气囊压力小时测量气囊压力一次，使其维持一次，使其维持25-30 cmH2O25-30 cmH2O之间之间le.e.加强口腔护理加强口腔护理-使用洗必泰做日常口腔护理，每使用洗必泰做日常口腔护理，每6 6小时一次小时一次lf.f.预防消化道溃疡预防消化道溃疡-早期肠内营养早期肠内营养lg.g.预防深静脉血栓预防深静脉血栓-遵医嘱应用气压治疗仪每日遵医嘱应用气压治疗仪每日3 3次对患者双下肢次对患者双下肢及双足行气压治疗，预防深静脉血栓及双足行气压治疗，预防深静脉血栓 陈莲芳陈莲芳, ,史倩史倩, ,段缓段缓. .集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响J.J.中华全科医学中华全科医学.2014,12(30):475-477.2014,12(30):475-477.周玉华周玉华, , 宋义英宋义英 , ,刘奕彬刘奕彬等等. .循证护理在治疗重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎中应用的效果评价循证护理在治疗重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎中应用的效果评价J.J.汕头科技汕头科技.2015,4:51-56.2015,4:51-56.尽力尽智尽力尽智 至善至美至善至美