结结 核核 病病 TuberculosisTuberculosis传染病定义传染病定义n 传染病是由病原微生物侵入人体所引起的具有传染性的一类疾病，能在人群中引起局部或广泛的流行。传染病流行的基本环节传染病流行的基本环节n传染源n传播途径n易感人群病原微生物的损伤宿主细胞的机制病原微生物的损伤宿主细胞的机制n直接引起细胞死亡n释放内外毒素或酶n引起机体的免疫反应及诱发超敏反应n结核病总论 概概 述述n n现有结核病患者500万（世界第二，印度）n n其中200万有传染性n n80%分布于农村和老少边穷地区 n n年龄15-54岁,青年人头号杀手n n死亡人数每年15万,耐药率达46%n n预计未来十年发病人数约3000万n nWHO: “特别引起警示的国家和地区” 概概 述述n n结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。它的特点是结核性肉芽肿的形成。n n一种经呼吸道传播为主的传染病。全身各个器官均可发生，肺结核最常见。n n典型病理变化是结核结节(结核肉芽肿）的形成。n n临床上表现为：低热、盗汗、食欲不振和疲乏等结核中毒症状和咳嗽、咳痰等呼吸道症状。结核病是传染病结核病是传染病n传染源-主要是肺结核患者（空洞型肺结核）n传播途径-呼吸道为主n易感人群-对结核杆菌无特异性免疫力或虽有特异性免疫力但机体抵抗力低下的人。病因和传播途径 n n 病因 : 结核分枝杆菌(人型、牛型、鸟型)传染途径：n n呼吸道传染（最常见和最重要的途径）n n少数经消化道n n极少数经皮肤伤口传染 病因及发病机理病因及发病机理 病因及发病机理病因及发病机理n n致病物质 n n 脂质：保护菌体不被巨噬细胞消化 索状因子：与毒力有关 蜡质D： 加强抗原性剧烈变态反应n n 磷脂： 使巨噬细胞转变为类上皮细胞n n 从而形成结核结节n n 蛋白：变态反应组织坏死(与蜡质D结合)n n 免疫反应 (与核糖核酸结合)n n 多糖类： 引起中性粒细胞浸润n n 半抗原发发 病病 机机 制制n初次感染结核杆菌的免疫反应n再次感染结核杆菌的免疫反应和超敏反应 TuberculosisTuberculosis结核杆菌引起的细胞免疫和超敏结核杆菌引起的细胞免疫和超敏反应既是导致组织破坏也是机体反应既是导致组织破坏也是机体抵抗细菌并进行修复的基础。抵抗细菌并进行修复的基础。对于每个机体中是以免疫反应还对于每个机体中是以免疫反应还是超敏反应为主，要由机体的抵是超敏反应为主，要由机体的抵抗力和感染的菌量的多少的毒力抗力和感染的菌量的多少的毒力的强弱来决定的强弱来决定 基基 本本 病病 理理 变变 化化n基本病变特点-变质、渗出和增生。n根据患者的免疫力和变态反应的强弱和感染的结核菌数量和毒力不同，出现三种不同的病变类型。渗渗 出出 性性 病病 变变n n出现在炎症的早期，炎症无特异性。n n发生条件：当机体抵抗力低下或菌量多，毒力强或变态反应强时。n n病理变化：浆液性或浆液纤维素性炎。n n常见部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜。n n渗出性病变不稳定:完全吸收或转变为增生；恶化-干酪样坏死。增生性病变增生性病变n n特征性病理变化n n发生条件：发生在菌量少并且毒力较低或机体免疫反应较强时。n n光镜：结核性肉芽肿 类上皮细胞类上皮细胞( (上皮样细胞）上皮样细胞） LanghansLanghans巨细胞巨细胞 淋巴细胞淋巴细胞 成纤维细胞成纤维细胞 干酪样坏死干酪样坏死 干酪样坏死结结核核结结节节淋巴细胞Langhans巨细胞类上皮细胞结核性肉芽肿：大量类上皮细胞结核性肉芽肿：大量类上皮细胞结核性肉芽肿：大量类上皮细胞结核性肉芽肿：大量类上皮细胞结核肉芽肿融合结核肉芽肿融合肉肉 眼眼n n 单个结核结节小，多个结节融合后才能看见。结节境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明状，中央有干酪样坏死时呈灰黄色，微隆起于器官表面变质性病变变质性病变n发生条件：在感染的菌量多，毒力强，机体抵抗力低或超敏反应强时。n光镜：干酪样坏死，红染无结构的颗粒状物，含有一定量的结核杆菌。n肉眼：淡黄色，均匀细腻，似奶酪样故称为干酪样坏死。结核性肉芽肿，中央可见大片干酪样坏死灶结核性肉芽肿，中央可见大片干酪样坏死灶结核性肉芽肿，中央可见大片干酪样坏死灶结核性肉芽肿，中央可见大片干酪样坏死灶干酪样坏死 机体机体机体机体 变态变态变态变态 菌量菌量菌量菌量 毒力毒力毒力毒力 抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力 反应反应反应反应变质为主变质为主 干酪样坏死干酪样坏死 低低 强强 多多 强强渗出为主渗出为主 浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 低低 较强较强 多多 强强 增生为主增生为主 结核性肉芽肿结核性肉芽肿 较强较强 少少 低低 结核病结核病 三三. .基基 本本 病病 变变结核病结核病 基本病变相互转化基本病变相互转化增生性病变(结核结节)变质性病变渗出性病变(干酪样坏死)(浆液纤维素渗出)+- 结结 局局 转转 归归n n转向愈合：吸收消散：淋巴道、血道吸收纤维化、纤维包裹及钙化n n转向恶化：浸润进展：渗出、坏死溶解播散：自然管道，如支气管播散空洞形成淋巴道播散血道播散TuberculosisTuberculosis病灶纤维化病灶纤维化肺肺 结结 核核 病病 Tuberculosis of LungTuberculosis of Lungn n原发性肺结核n n继发性肺结核n n血源性播散所致的病变 原原 发发 性性 肺肺 结结 核核 Primary pulmonary tuberculosisn n机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核病。n n特点n n 初次感染结核杆菌n n 多发于儿童，偶见成人n n 症状轻微而短暂n n 极少数可血行播散 病病 变变 特特 点点n原发综合征n n肺原发病灶：n n 上叶下部或下叶上部近胸n n 膜处，右肺多，直径1cm病灶n n 结核性淋巴管炎n n 同侧肺门淋巴结结核原发综合征原发综合征：肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核淋巴管炎淋巴管炎原发病灶原发病灶 Primary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosis原发原发灶灶淋巴结结核淋巴结结核X X线：原发综合征表现为哑铃状阴影线：原发综合征表现为哑铃状阴影 临床病理联系临床病理联系n临床症状和体征不明显n结核菌素实验阳性n少数重者表现为结核中毒症状结结 局局n n自然痊愈（95）:吸收、纤维化和钙化n n进展、播散：支气管播散：肺内（少见）淋巴道播散：气管旁、纵隔及锁骨上下淋巴结核逆流至腹膜后及肠系膜淋巴结血道播散:血源性播散全身粟粒性结核肺内粟粒性结核肺外器官结核肺肺原原发发综综合合症症并并淋淋巴巴道道血血道道播播散散 继继 发发 性性 肺肺 结结 核核 Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosisn机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为继发性肺结核病。n多见于成人。又称为成人型肺结核病。特特 点点n n位于肺尖或锁骨上下区，以右肺多见n n再次感染结核杆菌，多见于成人n n机体已有特异的免疫力和过敏反应。免疫反应使病灶局限并防止其沿血道和淋巴道播散。n n病变性质：以增生性病变为主，形成结核结节n n播散途径：主要通过支气管至上而下的播散n n病程较长，病变复杂，新旧病变交杂存在n n临床经过时好时坏，波浪起伏。需治疗才能痊愈 继继 发发 性性 肺肺 结结 核核n分型 局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis 局局 灶灶 性性 肺肺 结结 核核n n临 床: 常无自觉症状，属相对静止性病变n n肉 眼: 多位于右肺尖下24厘米, 单发,0.5-1cm,界清 n n镜 下:干酪性增殖性病变 中央: 干酪样坏死 周围：结核性肉芽肿，纤维组织包裹。n n 预后： 纤维化，钙化 浸润型肺结核secondary pulmonary tuberculosissecondary pulmonary tuberculosis 浸浸 润润 型型 肺肺 结结 核核n n多由局灶型恶化而来，属活动性肺结核，结核病的最常见类型n n病理：渗出为主(浆液,纤维素,巨噬)可有干酪性坏死n n临床：低热,盗汗,乏力,咳嗽,咳痰,痰中带菌n nX 线：肺尖或锁骨下区边缘模糊云絮状影,2-3Cmn n转化：好转（完全吸收,纤维化,钙化） 进展 空洞型肺结核（急性、慢性） 干酪性肺炎 结核性脓气胸Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核特点：开放性肺结核，重要的传染源病变特点： 厚壁空洞形成 支气管播散病灶 明显的纤维组织增生病理变化病理变化n n肉眼：单个或多个不规则厚壁空洞，洞内血管机化，悬跨于空洞中n n 光镜：洞壁由内向外可分三层内层：干酪样坏死物，并含有大量结核杆菌中层：结核性肉芽组织外层：纤维结缔组织。支气管播散新旧大小形状不等病灶广泛纤维化硬化型肺结核 临床病理联系临床病理联系n持续多年,反复发作n结核中毒症状,咯血,肺功能损伤n 好转n 较小的空洞经治疗后可机化，瘢痕愈合。n 较大的空洞，开放性愈合(open-healing )。转转 化化进进 展展n n通过支气管播散，干酪性肺炎n n硬化型肺结核：肺组织被严重破坏后修复，广泛纤维化，缩小、变形、变硬。形成硬化型肺结核。发展为肺源性心脏病n n空洞内血管壁遭侵蚀后，血管破裂导致大咯血或窒息而死。n n 化脓性细菌感染后导致肺脓肿。n n空洞穿破胸膜，气胸或脓气胸硬化型肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎n条件：免疫力低而超敏反应强烈时n来源：浸润型肺结核恶化进展或急、慢性空洞型肺结核通过支气管播散,病变开始是渗出性病变，随后迅速发生干酪样坏死。 干酪性肺炎干酪性肺炎n n 肉 眼： 肺实变，大叶或小叶性分布 多个边缘参差不齐、无壁或厚薄壁空洞n n 组织学： 广泛干酪样坏死，多数小的急性空洞形成 广泛渗出：肺泡内浆液纤维素性渗出物、巨噬细胞等Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis小小叶叶分分布布大大叶叶分分布布n临床：起病急，发展快，中毒症状明显，病情危重n线：肺大叶或散在致密阴影，其间见蜂窝状透明区n结局：预后很差，死亡率高 结结 核核 球球Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosisn来源：浸润型肺结核愈合；干酪样坏死阻塞引流的支气管；多个结核病灶融合n临床：多无症状，病情相对静止n线：肺内孤立球形致密阴影n病理：多单发，25cm，境界清楚 多位于肺上叶近胸膜处， 中心干酪样坏死，周围纤维包裹n nn结局：好转：机化、钙化转愈 进展：坏死扩大、播散 n治疗：抗结核药治疗无效，手术切除结结核核球球结结 核核 球球Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis结结核核球球结结 核核 性性 胸胸 膜膜 炎炎n n见于原发性和继发性肺结核，亦可直接感染见于原发性和继发性肺结核，亦可直接感染n n临床:多见于成人和年长儿童,胸疼，呼吸困难n n病理：浆液性纤维素性炎 渗出性：淡黄或血性胸水，可见结核结节 增殖性：局限性胸膜增厚，粘连Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis结核性胸膜炎Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis血源播散性结核病血源播散性结核病n结核杆菌或带有结核杆菌的干酪样坏死物侵入血液或通过胸导管入血，机体免疫力弱时可引起血源性结核病。n为原发性肺结核的播散方式急性全身性粟粒性结核病急性全身性粟粒性结核病(acute systemic miliary tuberculosis )n n一次大量细菌入血而导致。n n播散途径：肺内原发灶干酪样坏死肺静脉左心全身粟粒性结核病n n病理变化：n n肉眼：器官密布大小一致、分布均匀，境界清楚，灰黄色粟粒大小的结核结节。n n光镜：结核肉芽肿n n临床表现：病情凶险，中毒症状。及时治疗预后良好。粟粒性结核粟粒性结核 Primary pulmonary tuberculosisPrimary pulmonary tuberculosis肝肝肾肾脾脾慢性全身性粟粒性结核病慢性全身性粟粒性结核病(chronic systemic miliary tuberculosis)n反复多次少量细菌不规则入血n播散途径：与急性全身性粟粒性结核病相同n病理变化：病变性质和病变大小均不一致：增生、坏死和渗出性病变。急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病(acute pulmonary miliary tuberculosis) n n一次大量细菌入血而导致。n n播散途径无名静脉无名静脉支气管支气管 旁淋巴结干酪样坏死物旁淋巴结干酪样坏死物颈内静脉颈内静脉右心右心肺动脉肺动脉上腔静脉上腔静脉肺门、纵隔淋巴结肺门、纵隔淋巴结静脉角静脉角胸导管胸导管 n n病理变化：双肺充血，分布均匀一致，大小一致的灰白色粟粒大小的结节，微隆起于表面。慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病(chronic pulmonary miliary tuberculosis)n n肺原发综合征已痊愈，肺外结核病灶内结核杆菌长期间歇性入血而致病。多见于成人。n n播散途径：结核杆菌侵入静脉右心n n病理变化：n n肉眼：病变新旧不等，大小不一，小如粟粒，大可达数厘米。n n光镜：以增生性病变为主-形成结核结节肺外器官结核病肺外器官结核病n n感染途径：n n 血道、淋巴道播散n n 局部蔓延n n 消化道n n部位：n n 脑、浆膜、骨关节、脑、浆膜、骨关节、n n 肠道、泌尿生殖系统肠道、泌尿生殖系统n n 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis 肠肠 结结 核核 Tuberculosis of Tuberculosis of intestineintestinen n感染方式：n n原发性：饮用污染牛奶 肠道的“原发综合症” 肠壁原发性结核性溃疡 结核性肠系膜淋巴管炎 结核性肠系膜淋巴结炎n n继发性：痰液（多见）n n年龄：2040岁n n部位：回盲部 肠肠 结结 核核n n病理类型n n溃疡型肠结核（多见）n n病变：椭圆形溃疡，其长轴与肠管的长轴垂直，边缘参差不齐，呈鼠咬状。溃疡底为结核性肉芽组织，表面附有干酪样坏死物。n n结局：溃疡愈合，肠腔狭窄，肠梗阻。n n增殖型肠结核（少见）n n病变：大量结核性肉芽组织及纤维组织增生，使肠壁高度肥厚、变硬、肠腔狭窄，粘摸不平，表浅溃疡或息肉。光镜为结核结节 肠肠 结结 核核n n临床：腹痛、腹泻结核中毒症状肠梗阻症状右下腹肿块，易误诊为肠癌 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病肾盂肾盂 对侧肾对侧肾 输尿管输尿管 逆行逆行 n n感染方式：血源性，管道播散n n肾结核：n n 发病发病: :青壮年青壮年, ,男男 女女, ,多单侧多单侧n n 病变病变: :皮髓交界处或乳头体皮髓交界处或乳头体 膀胱膀胱 肾结核临床表现肾结核临床表现n血尿：肾实质破坏n脓尿：液化的干酪样坏死物排出形成n尿中可检出结核菌n尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病n n男性生殖系统结核 女性生殖系统结核n n蔓延: 膀胱n n n n n n 后果:月经不调,不孕不育前列腺前列腺精囊精囊附睾附睾睾丸睾丸输精管输精管 腹腔腹腔卵巢卵巢子宫内膜子宫内膜输卵管输卵管 骨与关节结核病骨与关节结核病感染方式：血源性骨结核：n n发病: 多见于青少年n n部位：长骨干骺端、指骨和脊椎骨n n病理变化:干酪样坏死型:明显的干酪样坏死和死骨形成，常累及周围软组织。坏死物液化后在骨旁形成“冷脓肿”(无红、热、痛)。增生型:形成结核性肉芽组织，无明显的干酪样坏死和死骨形成。 后后 果果n坏死物溃入周围软组织，形成“冷脓肿”(局部无红、热、疼) n形成窦道n病理性骨折n n 脊柱结核脊柱结核(tuberculosis of the spine)n n常见部位：胸椎10到腰椎2。n n病理变化：病变开始于椎体，常发生干酪样坏死。病变进展可破坏椎间盘和邻近椎体。n n后果：脊柱后凸畸形（驼背），压迫脊髓引起截瘫n n脊柱两侧形成“冷脓肿”n n腹股沟、腰大肌鞘膜下形成“冷脓肿”。冷冷脓脓肿肿 骨与关节结核病骨与关节结核病n n 关节结核：n n发病:多继发于骨结核,始于骨骺及干骺端n n 部位:髋,踝,肘等关节,关节滑膜和软骨n n 病变:干酪样坏死n n 浆液纤维素渗出n n后果:关节肿胀,局部窦道,重者关节强直n n Secondary pulmonary tuberculosisSecondary pulmonary tuberculosis19931993年年WHOWHO宣布：宣布：全球结核病紧急状态！全球结核病紧急状态！19981998年年WHOWHO再次呼吁：再次呼吁： 遏制结核病刻不容缓！遏制结核病刻不容缓！