输血相关性急性肺损伤transfusion-related acute lung injury，TRALI1（特为ICU出科考制作的。但是ICU留给我的确是不美好的回忆。）定义TRALI presents as acute lung injury (ALI) (characterized by dyspnea and hypoxemia, with bilateral pulmonary infiltrates) within 6 hours after transfusion of one or more blood productsTransfusion Reactions: Newer Concepts on the Pathophysiology, Incidence, Treatment and Prevention of Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)2病例特点2A09床某某男性，27岁主诉：腹部及腿部刀刺伤1h余查体：T37，P102bpm，R24bpm，BP100/60mmHg。脐部长约4cm刀口，部分小肠及肠系膜外露伴充血水肿，上腹3cm刀口，穿透腹壁，移浊（+），左下肢长约6cm刀口。辅检：胸部CT未见异常诊疗：2.28剖腹探查术，部分小肠切除术，肠穿孔修补术，胃修补术，髂腰肌缝合，肠系膜损伤止血。术中出血1400ml，输少浆血4u。入量5270ml，出量1200ml。3病例特点3.1 T 39.1，晨气促，胸闷，烦躁，血压下降，Hb 36.1g/L,Hct 0.11,PT 29s,APTT 76.1s,TT 19.5s,Fig 1.15g/L,进行性血容量下降。急予血球6u，血浆6u（9am）。行DSA栓塞肾动脉后，予少浆血20u，血浆18u，冷沉淀14u（10pm）。入量10650ml，出量4000ml。3.2 晨腹膨，双肺呼吸音粗，RR15bpm，血气分析可,Hb 61.6g/L,PLT 41*109/L,PT 21.8s,APTT 53.9s,TT 22.9s,Fig 1.96g/L,予少浆血2u，血浆2u，冷沉淀2u，血小板2u（10pm），白蛋白20g。入量2570ml，出量4700ml。3.3RR21bpm，少浆血，血浆各4u（8pm），白蛋白20g。入量2573ml，出量4300ml4病例特点3.4 RR 25bpm，B超双侧胸腔积液，予白蛋白。入量2138ml，出量3350ml。3.5T 38.2，RR20bpm，PH7.45,PO2 61mmHg，PCO2 34.6mmHg，SPO2 92%，胸腔积液引流，予白蛋白。入量4300ml，出量5900ml（胸腔900ml），水样便6次。3.6 RR 20bpm，CT 双侧胸腔积液，邻近双肺下叶部分肺不张。予白蛋白。入量2400ml，出量3200ml（0ml），水样便8次。5共输少浆血30u，血浆24u，冷沉淀16u，白蛋白几十g入量-出量=3250ml分析6TRALI？胸腔积液，肺水肿？排除心源性大量输血输液大量失血发病机理-双重打击第二次打击输血（什么成份诱发了TRALI）激活中性粒细胞释放氧自由基和蛋白酶，引起血管内皮细胞受损，毛细血管渗漏和中性粒细胞外渗第一次打击创伤、手术、感染内皮细胞激活, 释放细胞因子和粘连素, 细胞因子吸引中性粒细胞粘附于内皮组织7Altar Gauhar HajiShekhar Sharma，DK Vijaykumar，et a1Transfusion related acute lung injury presenting with acute dyspnoea：a case reportJJournal of Medical Case Reports，2008，2：336发病机制抗原抗体学说-供者的血液中存在抗受体细胞的抗体，或在受体的血液中存在抗供体细胞的抗体，输血后由于发生了抗原-抗体反应激活白细胞生物活性脂质学说-脂质随血液储存时间的延长而增多,其沉积在血细胞上,输血后可以激活中性粒细胞产生瀑布效应细胞因子学说-肿瘤因子（TNF）、白介素-8、5-羟色胺酸、血栓素和白三烯等使活化的白细胞产生黏附分子(CD11/CD18)并黏附于肺血管内皮细胞,导致间质炎性渗出8危险因素9大量输血每单位血制品发病率为0.02%-0.05%每个受血者发病率为0.08%-0.16%血制品本身抗HLA ，抗HNA慎用经产妇，曾受血，移植患者的血制品个人因素高IL-8，休克，肝手术，慢性酒精依赖，液体正平衡，吸烟，机械通气者气道压峰值30cmH2O诊断10迟发性TRALI普通普通TRALI迟发性性TRALI起病时间输血时或输血后6h输血后6-72h发展速度快可超过几小时伴随的危险因素无败血症，创伤，烧伤等环境ICU外ICU患者致病因素大多为抗HLA 或抗HLA抗体大多为生物活性介质输血数量通常一单位一个或多个单位发生率相对少见常见1/1300-1/1500单位血制品输注5%-25%的ICU患者，大量输血后40-57%的患者发热常见不常见病程通常在48-96h内恢复恢复慢，一周以上预后好可进展为纤维增生性ARDS病死率5%-10%35%-45%11鉴别诊断输血相关性循环超负荷过敏反应溶血反应细菌污染反应TRALI12治疗-维持血流动力学及呼吸支持立即停止输血呼吸支持：鼻导管；机械通气：小潮气量，低平台压液体管理：补液扩容，不应使用利尿药糖皮质激素：可能与免疫激活有关，尚未证实可改善预后体外膜氧合技术：疗效尚待证实血管活性药：液体复苏，少量升压药（血管紧张素）13预防14严格掌握输血适应症积极处理原发病减少富含血浆的血制品应用加强血制品管理15