PICC的日常维护、常见问题及处理主要内容PICC的定义、发展史1PICC的优越性、适应症及禁忌症2PICC的日常维护3PICC常见问题及处理4一、PICC简介什么是PICC？ 即Peripherally Inserted Central Catheter经外周 静脉置入中心静脉导管，导管尖端达上腔静脉的中下1/3处通过外周静脉穿刺，置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管，到达心脏附近的大血管;为患者提供中长期的静脉输液治疗（7天至1年）PICC简介PICC导管的特点 硅胶材料，柔软，弹性好导管上有以厘米做的刻度标记是一条放射显影的导管，使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端位置。PICC的发展史 据记载，美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿瘤患者；20 世纪80 年代后期，PICC 在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗。我国自20 世纪90 年代从美国引进 PICC 技术，它在疾病治疗中的应用日益广泛, 且有相对固定的人员进行PICC 置管，输液小组初具雏形。目前全国各地三级医院也陆续成立了PICC专科护士培训基地1。头颈部静脉头颈部静脉 颅内、头面、颈深层静脉颅内、头面、颈深层静脉 颈内静脉颈内静脉颞枕部、颈浅层静脉颞枕部、颈浅层静脉 颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 头臂静脉头臂静脉上肢的静脉上肢的静脉 手深层静脉手深层静脉 尺静脉尺静脉桡静脉桡静脉腋静脉腋静脉 手浅层静脉手浅层静脉 贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉胸部的静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉胸前壁（上腹部）的静脉 浅层静脉浅层静脉 深层静脉深层静脉胸腹壁静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉胸廓内静脉 胸后壁、食管、支气管静脉胸后壁、食管、支气管静脉 半奇静脉、副半奇静脉半奇静脉、副半奇静脉奇静脉奇静脉上上腔腔静静脉脉肱静脉肱静脉PICC静脉选择肘部静脉贵要静脉肘正中头静脉肱静脉下肢静脉股静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC的特点1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉2.成功率高，并发症少，相对CVC感染率较低3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响4.化疗病人避免了化疗药物的外渗5.保留时间长,导管最长可留置1年6.可由护士在病人床旁插管，二、PICC的适应症 1. 外周静脉条件差，缺乏血管通道的倾向2. 需输注刺激性药物，如化疗药3. 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN4. 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5. 需反复输血或血制品，或反复采血6. 输液泵或压力输液7. 同样适用儿童禁忌症1.乳癌术后患侧手臂的血管，肺癌上腔静脉压迫综合症2.无法合作的患者3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史4.有严重的出血性疾病5.确诊患者或疑似对器材的材质过敏6.穿刺部位有感染或损伤，不能固定7.确诊或疑似相关感染，菌血症、败血症PICC的日常维护3.更换敷贴更换敷贴1.更换肝素帽更换肝素帽2.冲冲管管封封管管日常维护日常维护PICC的日常维护：更换肝素帽目的：目的：把由于过渡使用肝素帽把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到而引发的潜在感染的危险降到最低。最低。更换频率：更换频率：1.间歇期每间歇期每7天更换一次。天更换一次。2.治疗期每周治疗期每周2次。次。3.不管什么原因取下。不管什么原因取下。4.肝素帽损坏时。肝素帽损坏时。PICC的日常维护：更换肝素帽更换方法：更换方法：1.预充预充10ml生理盐水备用；生理盐水备用；2.使用无菌技术打开无针密闭使用无菌技术打开无针密闭输液接头的包装，用生理盐水输液接头的包装，用生理盐水预充一下无针密闭输液接头；预充一下无针密闭输液接头；3.把原来的无针密闭输液接头把原来的无针密闭输液接头去掉；去掉；4.连接新的无针密闭输液接头；连接新的无针密闭输液接头；5.牢固固定无针密闭输液接头牢固固定无针密闭输液接头和连接处。和连接处。PICC的日常维护：冲洗导管目的：目的：保持导管通畅。保持导管通畅。标准维护方式：标准维护方式：1.治疗间歇期每治疗间歇期每7天一次天一次 。 2.在每次静脉输液、给药。在每次静脉输液、给药。3.或输注血液或血制品以或输注血液或血制品以及输注及输注TPN后。后。10ml及以下及以下注射器注射器PICC能承受的压力能承受的压力冲管时的压力应低于冲管时的压力应低于95125psi注射器注射器压力（压力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60 压力单位：磅压力单位：磅/平方英寸（平方英寸（Psi)PICC的日常维护：冲洗导管操作步骤：操作步骤：1.消毒无针密闭输液接头；消毒无针密闭输液接头；2.注射器抽好生理盐水；注射器抽好生理盐水；3.把注射器的乳头插入无把注射器的乳头插入无针密闭输液接针密闭输液接 头，用头，用脉冲脉冲方式冲入方式冲入生理盐水。生理盐水。脉冲冲管 脉冲脉冲 直冲直冲 三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管PICC的日常维护：冲洗导管生理盐水用量生理盐水用量:治疗间歇期时：治疗间歇期时：20ml常规输液或给药后：常规输液或给药后：20ml输注输注TPN、脂肪乳后：、脂肪乳后：20ml输血或其他血制品后：输血或其他血制品后：20ml取血后：取血后：20ml儿童病人常规维护：儿童病人常规维护：6ml儿童病人输血或取血后：儿童病人输血或取血后：6mlPICC的日常维护：冲洗导管注意事项：注意事项：1.如果在输液前或中间有抽如果在输液前或中间有抽血、输血或其它粘滞性药物，血、输血或其它粘滞性药物，应先用应先用20ml生理盐水，使生理盐水，使用脉冲方式冲管后再给药用脉冲方式冲管后再给药。2.取血后如果不能将无针密取血后如果不能将无针密闭输液接头里的残存血液全闭输液接头里的残存血液全部清除，应该更换无针密闭部清除，应该更换无针密闭输液接头输液接头PICC的日常维护：封管封管液的选择封管液的选择6：1.生理盐水（生理盐水（三向瓣膜式）三向瓣膜式）2.肝素稀释液液肝素稀释液液7-9 （尖端开口尖端开口式）式）3.尿激酶溶液尿激酶溶液4.使用使用SASH方式：避免药物配伍禁方式：避免药物配伍禁忌问题忌问题封管频率：封管频率：1.间歇期每周间歇期每周1次。次。2.输液、给药、输血液制品后，输液、给药、输血液制品后，每每8-24h一次。一次。PICC的日常维护：封管封管方法：封管方法：推注封管液至推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头时边推边断离接头（撤离注射器时注射器的乳（撤离注射器时注射器的乳头是出水状态）头是出水状态） PICC的日常维护：更换敷贴目的：目的：预防感染。预防感染。频率：频率：1.7天更换一次。天更换一次。2.敷料松动或潮湿时随时更敷料松动或潮湿时随时更换。换。敷贴选择：敷贴选择：水胶体敷贴、水胶体敷贴、IV3000敷贴、敷贴、3M敷贴等，敷贴等，前二者优于第三种前二者优于第三种5 PICC的日常维护：更换敷贴更换方法：更换方法：1.导管反方向导管反方向拆除原有敷料；拆除原有敷料；2.检查穿刺点有无红肿、渗出；检查穿刺点有无红肿、渗出；3.再次洗手，戴好无菌手套；再次洗手，戴好无菌手套；4.用酒精消毒皮肤三次，直径用酒精消毒皮肤三次，直径达达20cm（超出敷贴面积）；（超出敷贴面积）；5.碘伏（洗必泰）清洁三次；碘伏（洗必泰）清洁三次；6.贴好新的贴膜。贴好新的贴膜。PICC的日常维护：更换敷贴有用的技巧：有用的技巧：1.导管露出体外部分导管露出体外部分U(S)形固定可有效防止导管形固定可有效防止导管移动。移动。2.贴膜粘贴连接器的翼形贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半。部分的一半。3.连接器和无针密闭输液连接器和无针密闭输液接头处用蝶形交叉的方接头处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固式，以脱敏胶布妥善固定。定。PICC的日常维护：更换敷贴注意事项：注意事项：1.消毒过程要严格无菌操作。消毒过程要严格无菌操作。2.不要将胶布直接贴到导管体不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼。上，必要时可以使用固定翼。3.根据需要可以在穿刺点处或根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。接头下方垫一小块纱布。4.如果必要可以在穿刺点处涂如果必要可以在穿刺点处涂少量的软膏，如少量的软膏，如喜辽妥、金霉素。喜辽妥、金霉素。5.定期测量导管留在体外的长定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差度，如果与初始记录长度相差2厘米厘米以上，应立即通知医生以上，应立即通知医生并进行并进行X线检查，以确认导管线检查，以确认导管尖端的位置。尖端的位置。PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：1.保持良好的沟通，减低紧保持良好的沟通，减低紧张及应激反应的强度，热张及应激反应的强度，热敷或按摩，防止血管痉挛。敷或按摩，防止血管痉挛。2.确保穿刺鞘在血管内，即确保穿刺鞘在血管内，即送鞘顺利、回血好。送鞘顺利、回血好。尽量选择粗直及静脉瓣少尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，送管速度不的静脉穿刺，送管速度不要过快。要过快。对于静脉瓣多的血管可一对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。边推生理盐水一边送管。问题一：送管困难问题一：送管困难10原因：原因：1.静脉痉挛静脉痉挛2.静脉瓣及分静脉瓣及分叉多，静脉叉多，静脉有瘢痕、硬有瘢痕、硬化。化。3.置管者经验置管者经验不足不足PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：1.同一上肢再次穿刺时正确同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。压迫上次穿刺点。2.24h内冷敷，内冷敷， 24h后热敷。后热敷。3.涂抹静脉炎膏：喜疗妥。涂抹静脉炎膏：喜疗妥。4.理疗促进血肿吸收。理疗促进血肿吸收。问题二：局部出问题二：局部出血或血肿血或血肿原因：原因：1.凝血机制异凝血机制异常；常；2.同一血管多同一血管多次穿刺；次穿刺；3.同侧上肢多同侧上肢多次穿刺次穿刺PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：1.摆好体位：上臂与躯体呈摆好体位：上臂与躯体呈90。2.送管到颈部时，嘱患者将头转送管到颈部时，嘱患者将头转向术侧，下巴抵住肩膀，必要向术侧，下巴抵住肩膀，必要时助手协助。时助手协助。3.送管动作轻柔、匀速，防止粗送管动作轻柔、匀速，防止粗暴。暴。4.若撤导丝困难时可将导管拔至若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管。处重新送管。5.置管后立即拍片确定导管头端置管后立即拍片确定导管头端位置：上腔静脉下位置：上腔静脉下1/3处。第三处。第三前肋间隙，第前肋间隙，第6、7胸椎，心包胸椎，心包影膨出处。影膨出处。问题三：导管异位问题三：导管异位原因：原因：1.体位体位2.动脉畸形动脉畸形3.动作粗暴动作粗暴4.肺部病变肺部病变PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：1.避免穿刺过深。避免穿刺过深。2.穿到动脉时及时松止血带，穿到动脉时及时松止血带，立即拔针，加压包扎止血。立即拔针，加压包扎止血。避免在有静脉瓣处进针，避免在有静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，进针防止刺激瓣膜神经，进针部位不要过高，若损伤神部位不要过高，若损伤神经可做理疗。经可做理疗。问题四问题四：误伤动脉、神经误伤动脉、神经原因：对超声原因：对超声下动静脉特下动静脉特点不明显的点不明显的血管评估不血管评估不足，动静脉足，动静脉紧密相连或紧密相连或上下层叠上下层叠PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：准确测量长度，准确测量长度，避免导管过长若出现心律避免导管过长若出现心律失常回撤导管并经失常回撤导管并经X光定光定位。位。问题五问题五：心律失常心律失常原因：原因：导管插入过长导管插入过长PICC的常见问题及处理（穿刺时）预防及处理：预防及处理：1.正确选择血管。正确选择血管。2.提高穿刺技术。提高穿刺技术。3.宣教时向患者及家属讲明宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。置管失败的概率。问题六：穿刺失败问题六：穿刺失败原因：原因：1.血管条件差血管条件差2.技术不过关技术不过关PICC的常见问题及处理（置管后）问题一：机械性静脉炎问题一：机械性静脉炎10 （最常见）（最常见）预防及处理：预防及处理：1.正确选择血管正确选择血管2.提高穿刺技术提高穿刺技术3.处理：热敷；处理：热敷；抬高肢体；药抬高肢体；药物外涂；理疗物外涂；理疗等等原因：原因：1.反复穿刺反复穿刺2.滑石粉刺激滑石粉刺激3.静脉选择静脉选择 不当不当4.导管型号不符导管型号不符5.暴力送管暴力送管临床表现：临床表现：1.多发生在置管后多发生在置管后2-3天好发于穿刺天好发于穿刺点上方点上方5-10cm处处2.沿静脉走行发红、沿静脉走行发红、肿痛，有肿痛，有“红线红线”样改变，触之样改变，触之有条索状改变。有条索状改变。有时表现成局限有时表现成局限症状：局部的硬症状：局部的硬结。结。PICC的常见问题及处理（置管后）问题二：导管堵塞问题二：导管堵塞非凝血性的非凝血性的凝血性的凝血性的非凝血性导管堵塞原因原因：维护不维护不当：脂类堵塞、当：脂类堵塞、药物沉淀、配药物沉淀、配伍禁忌伍禁忌表现表现：输液速输液速度受限或完全度受限或完全不能回抽和输不能回抽和输液，可逐渐或液，可逐渐或突然堵塞。突然堵塞。预防及处理预防及处理：严禁严禁连续输入有配伍禁连续输入有配伍禁忌的药物；输注血忌的药物；输注血制品或粘稠药物后制品或粘稠药物后必须马上冲管；给必须马上冲管；给予充分、正确的冲予充分、正确的冲管。管。凝血性导管堵塞原因原因：导管末导管末端位置不对或端位置不对或发生易位发生易位胸腔压力增加胸腔压力增加导管维护不当导管维护不当表现：表现：部分或全部分或全部的回抽或注入部的回抽或注入困难可以突然发困难可以突然发生也可逐渐加重生也可逐渐加重预防预防：导管末端位导管末端位置正确脉冲式正压置正确脉冲式正压封管严格遵守正确封管严格遵守正确的冲管液浓度、量的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。和冲管频率的规定。尽量减少可能导致尽量减少可能导致胸腔压力增高的活胸腔压力增高的活动。动。处理处理：尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：10万单位的尿激酶万单位的尿激酶加加20mL生理盐水，生理盐水， 相当于相当于5000u/ml脲脲激酶激酶。负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通尿激酶尿激酶30ml空注射器空注射器PICC的常见问题及处理（置管后）问题三：导管脱出移位问题三：导管脱出移位预防处理：预防处理：1.良好地固定导管良好地固定导管2.穿刺时避开肘窝穿刺时避开肘窝部位部位3.更换敷料时切忌更换敷料时切忌将导管带出体外将导管带出体外4.体外导管完全覆体外导管完全覆盖在透明贴膜下盖在透明贴膜下原因：原因：1.固定不当固定不当2.活动过大活动过大3.胸腔压力改变胸腔压力改变PICC的常见问题及处理（置管后）问题四：导管内回血问题四：导管内回血处理处理：1.及时冲、封管及时冲、封管2.重拍片确定导重拍片确定导管位置管位置。原因：原因：1.导管受损导管受损/瓣膜瓣膜受损受损2.导管易位导管易位3.突然的胸腔压力突然的胸腔压力增加：例如咳嗽增加：例如咳嗽PICC的常见问题及处理（置管后）问题五：静脉血栓问题五：静脉血栓处理：处理：1.溶栓溶栓2.抗凝治疗抗凝治疗3.拔管拔管原因：原因：1.导管固定不良，导管固定不良，末端位置不理末端位置不理想，血管壁受想，血管壁受损或炎症损或炎症2.年龄大，血流速年龄大，血流速度缓慢度缓慢3.血液高凝状态血液高凝状态预防：预防：1.选择合适导管选择合适导管2.穿刺中尽量减少损伤穿刺中尽量减少损伤3.保持导管末端在适当保持导管末端在适当位置，固定好导管位置，固定好导管4.嘱患者多活动插管侧嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕上肢手指手腕5.对易发者可预防性应对易发者可预防性应用抗凝剂：低分子肝用抗凝剂：低分子肝素钙素钙PICC的常见问题及处理（置管后）问题六：细菌性静脉炎问题六：细菌性静脉炎及导管感染及导管感染处理：处理：1.做血培养选用做血培养选用敏感抗生素敏感抗生素2.必要时拔管并必要时拔管并做管道的细菌做管道的细菌培养：头段和培养：头段和皮肤段，无菌皮肤段，无菌裁管，对侧抽裁管，对侧抽血培养对照血培养对照原因：原因：1.透明贴膜区域透明贴膜区域及导管被污染及导管被污染2.导管自由出入导管自由出入体内体内3.维护时无菌观维护时无菌观念不严，未按念不严，未按要求要求预防：预防：1.严格无菌操作严格无菌操作2.按时更换贴膜按时更换贴膜3.固定好导管固定好导管4.体外导管需全部盖体外导管需全部盖于无菌敷贴下于无菌敷贴下5.做好护理宣教做好护理宣教6.患者体温高于正常患者体温高于正常时不予置管时不予置管PICC的常见问题及处理（置管后）问题七：化学性静脉炎问题七：化学性静脉炎处理：处理：涂抹静脉涂抹静脉炎膏炎膏3-4次次/日日原因：原因：酒精进入导酒精进入导管隧道刺激管隧道刺激预防：预防：使用酒精使用酒精消毒时避开穿消毒时避开穿刺点刺点1cmPICC的常见问题及处理（置管后）问题八：单纯的穿刺侧问题八：单纯的穿刺侧 上肢肿胀上肢肿胀处理：处理：抬高患肢、抬高患肢、热敷、活动手热敷、活动手掌掌原因：原因：静脉回流障静脉回流障碍碍PICC的常见问题及处理（置管后）问题九：接触性皮炎问题九：接触性皮炎处理：处理：1.更换透气性强更换透气性强的贴膜或其他的贴膜或其他方法固定方法固定2.外涂药物，如外涂药物，如百多邦等软膏百多邦等软膏原因：原因：过敏体质过敏体质患者用药后增加了患者用药后增加了皮肤敏感性皮肤敏感性预防预防:1.选择贴膜选择贴膜2.在使用贴膜前在使用贴膜前用皮肤保护膜用皮肤保护膜携带携带PICC导管患者出院指导导管患者出院指导日常生活指导（日常生活指导（1）u可以做一些家务。如煮可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等饭、洗碗、扫地等u手臂可以做一般活动。手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度带管的手臂过度用力、提用力、提重物、柱拐重物、柱拐.u注意衣服袖口不宜过紧注意衣服袖口不宜过紧日常生活指导（日常生活指导（2）v睡眠时睡眠时，注意不要压迫穿刺之血管；，注意不要压迫穿刺之血管；v更衣时更衣时，不要将导管钩出或拔出；，不要将导管钩出或拔出；v穿衣时穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；v脱衣时脱衣时，先脱健侧再脱患侧衣袖；，先脱健侧再脱患侧衣袖；v肘部关节避免剧烈运动肘部关节避免剧烈运动日常生活指导（日常生活指导（3）v注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害。衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害。v适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症发生。液循环，预防并发症发生。v避免盆浴浸泡避免盆浴浸泡v淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3周，如有浸周，如有浸水及时更换水及时更换v定期到当地医院进行导管的维护。定期到当地医院进行导管的维护。 正正确确的的护护理理，可可以以使使导导管管保保留留至至治治疗疗所所需需的的时时间间